從中醫(yī)文獻(xiàn)探討心悸的病機(jī)及其方藥運(yùn)用

1、從中醫(yī)文獻(xiàn)探討心悸的病機(jī)及其方藥運(yùn)用陳宏熙、李敏*（香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院） （*香港浸會(huì)大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院教學(xué)部副教授，為本文的通訊作者）【摘要】目的本文透過細(xì)閱內(nèi)經(jīng)至清代的中醫(yī)文獻(xiàn)，研究在整體層次上以心悸（驚悸及怔忡）証候?yàn)橹鞯牟C(jī)及方藥運(yùn)用，藉此將與心悸相關(guān)的學(xué)說加以整理，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。方法：參考內(nèi)經(jīng)至清代的中醫(yī)文獻(xiàn)，聯(lián)繫心悸的相關(guān)內(nèi)容，以內(nèi)經(jīng)及難經(jīng)作為中醫(yī)理論的基礎(chǔ)，結(jié)合近代醫(yī)家對(duì)古代文獻(xiàn)的注解及按語，對(duì)心悸的發(fā)病原因、病機(jī)、治法及方藥進(jìn)行綜合性分析研究，並搜集與心悸內(nèi)容相關(guān)的醫(yī)案作為參考，藉以提高中醫(yī)臨床對(duì)治療心悸一証的認(rèn)識(shí)。結(jié)果一，清楚定義心悸、驚悸及怔忡，避免研究時(shí)引起文字解釋

2、及定義上的混亂。二，將中醫(yī)文獻(xiàn)心悸病証病機(jī)的認(rèn)識(shí)劃分為三個(gè)階段，包括內(nèi)經(jīng)時(shí)期對(duì)心悸癥狀初步的描述，傷寒雜病論對(duì)心悸辨証論治的確立，以及後世對(duì)心悸內(nèi)容的闡述和發(fā)揮。三，從臟腑虛實(shí)及病邪兩大方面，概括與心悸相關(guān)的病機(jī)共十六條，豐富了心悸病機(jī)的內(nèi)容，提高了臨床診治心悸的精確性，並深化了辨証論治的思路。四，綜合歷代文獻(xiàn)論治心悸的內(nèi)容，總結(jié)出六個(gè)治療大法，並分析了常用治療心悸的二十二首方劑。結(jié)論古代文獻(xiàn)蘊(yùn)涵著大量與心悸相關(guān)的內(nèi)容，透過綜合性研究，能夠全面地探討心悸的病機(jī)及方藥運(yùn)用，並總結(jié)出極具臨床參考價(jià)值的學(xué)說?！娟P(guān)鍵詞】心悸、病機(jī)、治法、方藥心悸（包括驚悸及怔忡兩部分）是指病人自覺心動(dòng)數(shù)疾，驚慌不安，

3、甚則不能自主的一種証候。一般多呈陣發(fā)性，每因情志波動(dòng)或勞累而發(fā)作1。本論文的研究目的是透過翻閱這些古代文獻(xiàn)，研究在整體層次上以心悸（驚悸及怔忡）此証候?yàn)橹鞯牟C(jī)及其方藥運(yùn)用，藉以將心悸相關(guān)的學(xué)說整理出來，並進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。1心悸病機(jī)之探討心悸雖以心一臟來命名，但由於中醫(yī)是透過陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、病因病機(jī)等學(xué)說，研究整體層次上病人証候的反映，故其病機(jī)必然不只局限在心，而是與臟腑、經(jīng)絡(luò)、寒熱、陰陽、虛實(shí)等相互結(jié)合而組成的複雜病機(jī)。是次論文希望結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)心悸提出的看法，試從臟腑虛實(shí)（包括心與神明、脾與水濕、肝與氣機(jī)疏通及精血虧虛）及病邪（包括痰飲、火熱、瘀血）二大方面探討，並概括與心悸相關(guān)的一些

4、病機(jī)。1.1從臟腑虛實(shí)的角度探討： 心與神明：心的生理特點(diǎn)對(duì)於心悸的病機(jī)發(fā)展具有相當(dāng)重要的影響。素問靈蘭秘典論和素問六節(jié)藏象論分別提到心者，君主之官，神明出焉及心者，生之本，神之變也，意思是指心在臟腑生理角度而言，具有主宰神明的作用。張景岳將心形容為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應(yīng)萬機(jī)，藏府百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉2。若君主之官失其職能，其主宰神明的作用因而受到影響，驚悸則由此而生。另外，素問經(jīng)脈別論提到驚而奪精，汗出於心及素問舉痛論提及驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣，皆可反映心悸發(fā)病與心神之間的密切關(guān)係。從病機(jī)特點(diǎn)來看，圍繞著心與神明這方面而引發(fā)心悸

5、，其病機(jī)以虛証為主，當(dāng)中包括陰、陽、氣、血等不足，主要分為心血虧虛、心陽虧虛、心陰陽氣血皆虛、心脾兩虛及心虛膽怯五種。 脾與水濕：心悸發(fā)病，脾臟亦佔(zhàn)了一個(gè)非常重要的角色。素問靈蘭秘典論曰：脾胃者，倉稟之官，五味出焉。當(dāng)人進(jìn)食後，胃受盛所進(jìn)的水谷，脾將胃中的水谷精微運(yùn)化全身，灌溉四旁。若脾陽氣不足，運(yùn)化及灌溉的功能失常，脾不能為胃行其津液的話，水濕則因此滯留而引動(dòng)心悸。以脾與水濕為核心的病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，虛是指脾陽虧虛，實(shí)就是指水濕內(nèi)停，虛實(shí)兩者關(guān)係是互為因果的，可因脾陽不足，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，亦可因水濕滯留而令到脾陽受損。其病機(jī)包括脾陽虧虛，水氣內(nèi)犯、脾腎陽虛，水濕內(nèi)停及水飲內(nèi)停，陽氣被遏三方面。

6、 肝與氣機(jī)疏通：根據(jù)素問靈蘭秘典論記述：肝者，將軍之官，謀慮出焉。肝臟如一隊(duì)軍隊(duì)中的將軍，能統(tǒng)領(lǐng)指揮軍隊(duì)，在人體身上，肝就有統(tǒng)率全身氣機(jī)的作用。而且，因肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)，善於把氣疏佈全身，維持人體氣機(jī)升降出入，流行暢通。假若將軍之官受損，肝失條達(dá)，則導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，氣機(jī)不通。在心悸發(fā)病的過程中，肝的功能及氣機(jī)疏通與否尤其關(guān)鍵。早在內(nèi)經(jīng)時(shí)，已經(jīng)有相關(guān)的記載，素問痹論篇曰：肝痹者，夜臥則驚，素問大奇論篇又說肝壅，兩胠滿，臥則驚，不得小便，反映肝臟受病，經(jīng)氣壅滯，痹阻不通，則易生驚駭。另外，素問六節(jié)臟象論云：肝者，罷極之本，魂之居也，而靈樞本神又提到隨神往來者謂之魂，可見神魂兩者之間有著緊密的聯(lián)繫

7、，萬一心主神明或肝藏魂的功能失調(diào)，人的精神情志有所偏差，就容易引致心悸。以肝與氣機(jī)疏通為核心所出現(xiàn)的病機(jī)以實(shí)証為主，由肝氣鬱結(jié)所貫穿，出現(xiàn)化熱、水停、陽郁及痰生四方面的變化。 精血虧虛關(guān)於精的概念，靈樞本神有云：故生之來謂之精，兩精相搏謂之神。景岳又認(rèn)為人之生也，必合陰陽之氣，構(gòu)父母之精，兩精相搏，形神乃成3。因此，精就是與生俱來，在人體中最善最美的精微物質(zhì)（包括精和血），藏於五臟，並主宰人的生長發(fā)育。若五臟之精受損，則如內(nèi)經(jīng)所言，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死矣。以精血虧虛來論治心悸，景岳全書的記述最為全面。景岳認(rèn)為心悸之所生乃是由於勞損而傷及陰精所致，腎中之陰精無以斂陽，導(dǎo)致陰虛於下

8、，宗氣無根，氣不歸源，病在上則浮撼於胸臆，在下則振動(dòng)於臍旁4。至於在外感溫?zé)岵≈?，同樣有因精血虧損而導(dǎo)致心悸發(fā)病的記載。吳鞠通的溫病條辨下焦篇第14條就提到下焦溫病，熱深厥甚，脈細(xì)促，心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛，三甲復(fù)脈湯主之5。由於溫?zé)嶂吧钕菹陆?，損傷肝腎精血，形成精血虧虛，亡陰失水的現(xiàn)象。在精血虧虛的情況下，心陰、心氣亦因此而告竭，心失所養(yǎng)，則心中憺憺大動(dòng)6。1.2從病邪的角度探討： 痰飲素問經(jīng)脈別論云：飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四佈，五經(jīng)並行，合於四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也。人體的水谷精微主要是透過胃的受納腐熟，脾的升清運(yùn)化，肺的升宣肅降及

9、膀胱的氣化功能而輸佈全身。除此之外，水液的輸佈排洩亦要依賴三焦的作用。素問靈蘭秘典論云：三焦者，決瀆之官，水道出焉。三焦作為身體運(yùn)行水液的通道，能主宰水液的代謝，維持體內(nèi)的水液平衡。若以上的臟腑功能失調(diào)，有用的水谷不得化為精微輸佈全身，多餘的水液又不能排洩出體外的話，水濕停聚，就會(huì)變?yōu)樘碉?。?dāng)痰飲停於心下，則容易引發(fā)心悸。 火熱心悸發(fā)展到了金元時(shí)期，其病機(jī)一度被歸納為與火熱有關(guān)。早於內(nèi)經(jīng)之時(shí)，素問至真要大論中的病機(jī)十九條已提到諸病胕腫，痛酸驚駭，皆屬於火，將驚駭發(fā)病與火聯(lián)繫起來。及後，河間在病機(jī)十九條的基礎(chǔ)上加以闡述，將屬火熱的病機(jī)加以擴(kuò)充，並強(qiáng)調(diào)火熱為病，力倡六氣皆從火化。在其對(duì)內(nèi)經(jīng)病機(jī)十九

10、條所增述的條文中，則提到引發(fā)驚與驚駭?shù)牟C(jī)不離火、熱兩者，如諸病喘嘔吐酸驚惑悲笑譫妄皆屬於熱7及諸熱瞀瘛罵詈驚駭皆屬於火8。而且，他在素問玄機(jī)原病式火類中亦提出由水衰火旺，而猶火之動(dòng)也。故心胸躁動(dòng)，謂之怔忡，俗云心忪，皆為熱也的觀點(diǎn)9，認(rèn)為心悸發(fā)病因火熱之邪擾動(dòng)心神，使心胸悸動(dòng)不安。 瘀血從瘀血這方面來認(rèn)識(shí)心悸，其內(nèi)容最早見於清代的王清任，王氏學(xué)術(shù)思想的核心在於治病之要訣，在明白氣血，因此，在其著作醫(yī)林改錯(cuò)中，對(duì)疾病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，都只是建立在氣血之上。在討論心悸方面，他指出以養(yǎng)心健脾之法來治療心悸未必有效，若病機(jī)以血瘀為主，應(yīng)以活血化瘀之法10?？偨Y(jié)此部分，心悸發(fā)病，其病機(jī)可謂相當(dāng)複雜，除了

11、涉及心、脾、肝、膽、腎多個(gè)臟腑的生理、病理特點(diǎn)，及精虧、痰飲、火熱、瘀血等多個(gè)病理因素之外，其病機(jī)亦聯(lián)繫到肺、膀胱及三焦的生理功能。由此可見，心悸的病機(jī)與五臟六腑、寒熱虛實(shí)、陰陽表裏等多個(gè)範(fàn)疇的因素有關(guān)。總治法1. 補(bǔ)心安神法2. 溫脾利水法3. 疏肝調(diào)氣法4. 養(yǎng)精育陰法5. 豁痰化飲法6. 活血化瘀法對(duì)應(yīng)病機(jī)治則代表方心血虧虛養(yǎng)血補(bǔ)心安神朱砂安神丸、四物湯心陽虧虛溫補(bǔ)心陽桂枝甘草湯、桂枝加桂湯心陰陽氣血虧虛陰陽氣血並補(bǔ)炙甘草湯、人參養(yǎng)榮湯心脾兩虛甘溫補(bǔ)中小建中湯、歸脾湯心虛膽怯鎮(zhèn)心安神，溫膽定驚溫膽湯脾陽虧虛，水氣內(nèi)犯溫陽健脾，化氣利水苓桂甘棗湯、苓桂朮甘湯脾腎陽虛，水濕內(nèi)停溫脾腎陽以利水

12、真武湯水飲內(nèi)停，陽氣被遏利水散結(jié)，通陽化飲茯苓甘草湯、半夏麻黃丸肝氣郁結(jié)兼夾化熱疏肝理氣、洩熱降衝奔豚湯肝氣郁結(jié)兼夾水停疏肝理氣、利水滲濕小柴胡湯肝氣郁結(jié)兼夾陽郁疏肝理氣、疏達(dá)郁陽四逆散肝氣郁結(jié)兼夾痰生疏肝理氣、化痰燥濕四七湯肝腎精血虧虛養(yǎng)精育陰左歸飲、三甲復(fù)脈湯痰飲豁痰化飲定驚二陳湯、溫膽湯瘀血內(nèi)阻活血化瘀血府逐瘀湯（附表一：心悸六大治法所對(duì)應(yīng)之病機(jī)及其代表方對(duì)照表）2心悸的治法及方藥運(yùn)用歷代關(guān)於心悸治療方法及方藥運(yùn)用的內(nèi)容可謂相當(dāng)豐富，唯獨(dú)欠缺系統(tǒng)而完善的整理。在臨床上，中醫(yī)的理、法、方、藥是一脈相連的，理是指醫(yī)者在四診中獲得証候，透過中醫(yī)的理論，概括出病機(jī)，而法、方和藥就是在理的前提下制

13、定合適的治療方法及使方用藥，因此，這部份所討論的治法方藥，都是對(duì)應(yīng)上一部份所概括出來的病機(jī)而言，當(dāng)中的治療大法包括補(bǔ)心安神法、溫脾利水法、疏肝調(diào)氣法、養(yǎng)精育陰法、豁痰化飲法及活血化瘀法六種（見附表一）。3總結(jié)本論文從臟腑虛實(shí)及病邪兩大方面，概括與心悸相關(guān)的病機(jī)共十六條，豐富了心悸病機(jī)的內(nèi)容，提高臨床診治上的精確性，並深化辨証論治的思路。另外，綜合歷代文獻(xiàn)論治心悸的內(nèi)容，總結(jié)出六個(gè)治療大法，並列舉方劑二十二首，包括湯劑、丸劑和散劑三類。參考文獻(xiàn)1上海中醫(yī)學(xué)院(1964)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義。上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，頁1262中華醫(yī)書集成編委會(huì)；總編，何清湖，周慎，盧光明(1999)中華醫(yī)書集成第一冊(cè)醫(yī)經(jīng)類類經(jīng)。北京：中醫(yī)古籍出版社，頁153中華醫(yī)書集成編委會(huì)；總編，何清湖，周慎，盧光明(1999)中華醫(yī)書集成第一冊(cè)醫(yī)經(jīng)類類經(jīng)。北京：中醫(yī)古籍出版社，頁254張介賓(1991)景岳全書。北京：人民衛(wèi)生出版社，