骨髓移植術(shù).總結(jié)

1、造血干細(xì)胞移造血干細(xì)胞移植(HSCT) 是通過大劑量放化療預(yù)處理，清除受者體內(nèi)的腫瘤或異常細(xì)胞，再將自體或異體造血干細(xì)胞移植給受者，使受者重建正常造血及免疫系統(tǒng)。目前廣泛應(yīng)用于惡性血液病、 非惡性難治性血液病、遺傳性疾病和某些實體瘤治療。造血干細(xì)胞移植主要包括骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植、臍血干細(xì)胞移植。由于骨髓為造血器官，早期進(jìn)行的均為骨髓移植。基本信息目錄1 基本介紹2 適應(yīng)癥3 分類介紹4 移植準(zhǔn)備5 骨髓采集6 移植護(hù)理基本介紹造血干細(xì)胞移植(HSCT) 是通過大劑量放化療預(yù)處理，清除受者體內(nèi)的腫瘤或異常細(xì)胞，再將自體或異體造血干細(xì)胞移植給受者， 使受者重建正常造血及免疫系統(tǒng)。 目前廣泛

2、應(yīng)用于惡性血液病、非惡性難治性血液病、遺傳性疾病和某些實體瘤治療，并獲得了較好的療效。2 適應(yīng)癥造血干細(xì)胞移植迄今仍然是一種高風(fēng)險治療方法，目前主要用于惡性血液疾病的治療，也試用于非惡性疾病和非血液系統(tǒng)疾病，如重癥難治自身免疫性疾病和實體瘤等。(1) 血液系統(tǒng)惡性腫瘤： 慢性粒細(xì)胞白血病、 急性髓細(xì)胞白血病、 急性淋巴細(xì)胞白血病 、非霍奇金淋巴瘤 、霍奇金淋巴瘤、 多發(fā)性骨髓瘤 、骨髓增生異常綜合征等。(2) 血液系統(tǒng)非惡性腫瘤： 再生障礙性貧血 、范可尼貧血、 地中海貧血、 鐮狀細(xì)胞貧血、骨髓纖維化、重型陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、無巨核細(xì)胞性血小板減少癥等。(3)其它實體瘤：乳腺癌、卵巢癌、

3、睪丸癌 、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌 等。(4) 免疫系統(tǒng)疾?。褐匕Y聯(lián)合免疫缺陷癥、嚴(yán)重自身免疫性疾病。由于移植存在致命性合并癥， 因而非血液系統(tǒng)疾病的造血干細(xì)胞移植治療還未被廣泛接受。3 分類介紹(1) 按照采集造血干細(xì)胞的來源不同分為：骨髓移植 、臍血移植、外周血造血干細(xì)胞移植等。(2) 按照供體與受體的關(guān)系分為：自體骨髓移植/ 臍血移植 / 外周血造血干細(xì)胞移植、異體骨髓移植 / 臍血移植 / 外周血造血干細(xì)胞移植。異體移植又稱異基因移植，當(dāng)供者是同卵雙生供者時，又稱同基因移植。(3) 根據(jù)供者與受者HLA 配型相合程度，異體骨髓移植/ 臍血移植 / 外周血造血干細(xì)胞移植分為： HLA 全

4、相合移植、不全相合移植、單倍體相合移植。(4) 根據(jù)供者與受者的血緣關(guān)系分為：血緣相關(guān)移植、非血緣移植即骨髓庫來源供者。(5) 根據(jù)移植前的預(yù)處理方案強度可分為：清髓性造血干細(xì)胞移植和非清髓性造血干細(xì)胞移植 (減低預(yù)處理劑量的造血干細(xì)胞移植 ) 。一般根據(jù)患者的疾病種類、疾病狀態(tài)及預(yù)后、HLA 配型結(jié)果及供者年齡等因素綜合考慮來選擇造血干細(xì)胞移植方式。目前異基因造血干細(xì)胞移植絕大多數(shù)為配型相同的同胞間、半相合父母與子女間、不全相合同胞間的移植，而隨著全世界及我國骨髓庫的增加，非血緣供者的異基因造血干細(xì)胞移植數(shù)量也在不斷增加。不同移植類型各自優(yōu)劣不同，自體造血干細(xì)胞移植的優(yōu)點在于不受供者的限制，

5、移植后不發(fā)生移植物抗宿主病，不需要使用免疫抑制劑，嚴(yán)重并發(fā)癥較少，費用較低，缺點是復(fù)發(fā)率高。異基因造血干細(xì)胞移植治療惡性疾病， 植入的供者細(xì)胞有持久的抗腫瘤作用，復(fù)發(fā)率低，但嚴(yán)重并發(fā)癥多，費用相對較高。4 移植準(zhǔn)備移植前患者的準(zhǔn)備患者進(jìn)入移植倉前，要進(jìn)行全面查體，以了解患者疾病緩解狀態(tài)、重要器官功能狀態(tài)、有無潛在感染灶。 患者需要在層流潔凈病房住 1-1.5 月，需準(zhǔn)備在潔凈室內(nèi)所用的生活用品，剃掉頭發(fā)。移植前供者的準(zhǔn)備。供者移植前需做全面查體，以了解重要器官功能有無缺陷、有無感染性疾病。目前多數(shù)供者需要采集骨髓加外周血干細(xì)胞，因此采髓前2 周供者需要自體備血400-800ml 。造血干細(xì)胞移

6、植的預(yù)處理在造血干細(xì)胞移植前，患者須接受一個療程的大劑量化療或聯(lián)合大劑量的放療，這種治療稱為預(yù)處理 (conditioning)，這是造血干細(xì)胞移植的中心環(huán)節(jié)之一。預(yù)處理的主要目的為：(1) 為造血干細(xì)胞的植入騰出必要的空間;(2) 抑制或摧毀體內(nèi)免疫系統(tǒng)，以免移植物被排斥;(3) 盡可能清除基礎(chǔ)疾病，減少復(fù)發(fā)。根據(jù)疾病和所進(jìn)行的造血干細(xì)胞類型不同，所選擇的預(yù)處理方案的側(cè)重點各有不同。惡性血液病目前常用的預(yù)處理方案有：Cy/TBI( 環(huán)磷酰胺+ 全身照射 ); Bu/Cy( 馬利蘭 + 環(huán)磷酰胺 ); Bu/Flu( 馬利蘭 + 氟達(dá)拉賓 )等，尚可在這些基礎(chǔ)方案中增加藥物或調(diào)整用藥劑量。在H

7、LA 半相合或無關(guān)供者造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案中通常加用抗胸腺細(xì)胞球蛋白 或抗淋巴細(xì)胞球蛋白。 再生障礙性貧血進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案多選擇大劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合抗胸腺細(xì)胞球蛋白。白血病自體造血干細(xì)胞移植可選用上述某種預(yù)處理方案，但惡性淋巴瘤自體移植常用的預(yù)處理方案為CBV( 環(huán)磷酰胺+ 卡莫司汀 + 依托泊苷 ) 或 BEAM(卡莫司汀 + 依托泊苷 + 阿糖胞苷 + 美法侖 ) 。多發(fā)性骨髓瘤自體造血干細(xì)胞移植的預(yù)處理方案多選擇大劑量馬法蘭。根據(jù)預(yù)處理強度的不同，可分為清髓性預(yù)處理和減低劑量的預(yù)處理方案。清髓性方案主要通過聯(lián)合應(yīng)用多種 化療藥物 進(jìn)行超大劑量的化療，有時配合以放療

8、來達(dá)到預(yù)處理的目的。這種預(yù)處理方式能夠最大限度的清除體內(nèi)的殘留病灶以減少基礎(chǔ)疾病的復(fù)發(fā)，但由于毒性作用較大而增加移植相關(guān)死亡率。因此對于多數(shù)耐受性較好，特別是年輕的惡性疾病患者主張清髓性預(yù)處理方案進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。經(jīng)過多年的不斷改進(jìn)，目前Cy/TBI 和 Bu/Cy 成為臨床中最為經(jīng)典的清髓性預(yù)處理方案，二者在長期生存率方面沒有明顯的差別，對于急性淋巴細(xì)胞白血病患者推薦含有TBI 的預(yù)處理方案。 減低預(yù)處理劑量的預(yù)處理方案所應(yīng)用的化療和放療劑量都比較小， 其主要目的是抑制受者的免疫反應(yīng)，便于供者的細(xì)胞植入， 以形成供受者嵌合體， 并通過供者淋巴細(xì)胞輸注逐步變?yōu)橥耆逗象w，發(fā)揮移植物抗腫瘤作用

9、。此種預(yù)處理方案的毒性作用較小，受者內(nèi)臟器功能受損較少，主要適用于疾病進(jìn)展緩慢、腫瘤負(fù)荷相對較小、 年齡大或重要臟器功能異常而不適合常規(guī)移植的患者。減低預(yù)處理劑量的預(yù)處理方案中的化療藥物主要是免疫抑制作用較強藥物，如氟達(dá)拉濱及抗胸腺細(xì)胞免疫球蛋白，放療劑量可低至2Gy。由于預(yù)處理后殘存的腫瘤細(xì)胞較多，免疫抑制作用較弱， 可能影響供者干細(xì)胞的植入，同時增加了移植后基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)的機會。此外，移植后供者淋巴細(xì)胞輸注也可能給這類患者帶來更多的移植物抗宿主病等問題，還需要更進(jìn)一步的探索。5 骨髓采集1) 骨髓采集的方法：供者術(shù)前注意休息，保持良好的精神狀況。還應(yīng)加強營養(yǎng)，但不要食油膩食物，以防骨髓血中脂

10、肪過多，造成骨髓血回輸困難。采集骨髓血前一天需住院，住院當(dāng)天晚上進(jìn)半流食，麻醉師 將進(jìn)行相關(guān)檢查，告知麻醉期間的相關(guān)問題及注意事項，供者簽署麻醉 知情同意書 。采集骨髓血前12h 應(yīng)禁食、禁水。供者進(jìn)入手術(shù)室，經(jīng)硬膜外麻醉后采集骨髓血， 整個采集骨髓血的過程約需1-2 小時。采集點一般為兩側(cè)髂后上棘和髂前上棘，采集方法遵循一個部位多方向、多層面的穿刺原則。注射器要預(yù)先加入含肝素的RPMI1640 細(xì)胞培養(yǎng)液，所采集骨髓實際上是血液與骨髓的混合液，又稱為“骨髓血 ”。采集骨髓血后供者回病房應(yīng)去枕平臥休息6 小時，先不要進(jìn)食喝水。4 小時后可喝少量的水。骨髓血采集量以其含的有核細(xì)胞數(shù)和患者的體重決

11、定，單獨異基因骨髓移植所需要的有核細(xì)胞數(shù)最好達(dá)到 3×108/kg 以上，所采骨髓血液的總量約0.5-1 升。由于采集的骨髓里有一些骨髓小顆粒， 需要采取過濾并壓碎措施，以防骨髓血輸注時發(fā)生肺栓塞 。常用的過濾方法包括針頭過濾和不銹鋼網(wǎng)過濾。2) 血型不合骨髓的處理： 供者和受者 ABO 血型主要不合時 (即供者有受者不具備的血型抗原 )，采集的骨髓需應(yīng)用 羥乙基淀粉 等方法進(jìn)行去除紅細(xì)胞的處理，以免出現(xiàn)急性溶血反應(yīng)。處理后所得血漿中富含骨髓細(xì)胞，而紅細(xì)胞輸回供者。供者和患者ABO 血型次要不合時( 即供者具有受者不具備的血型抗體)，當(dāng)供者的血型抗體滴度高于1:256 時，可能導(dǎo)致不

12、同程度的溶血。此時最簡便的方法是離心棄去部分血漿。供者和受者ABO 血型雙向不合時，按上述兩種方法處理。3) 骨髓輸注 : 上述骨髓血均有外周靜脈或中心靜脈輸入，所用輸血器中不應(yīng)有過濾網(wǎng)。異基因骨髓應(yīng)盡量在采集后6 小時內(nèi)輸完，凍存的自體骨髓應(yīng)在40水浴快速解凍后盡快輸注。由于骨髓中的脂肪可能引起肺栓塞，所以每袋的最后10ml應(yīng)留在輸液袋內(nèi)棄去。用肝素抗凝的骨髓輸注時要輸以相當(dāng)量的魚精蛋白，每100 單位肝素需1mg魚精蛋白。6 移植護(hù)理入住層流病室前對患者的處理消毒入室物品: 衣被、藥品、食具、便器、書報等均需消毒處理，以防外源性感染。全面檢查 : 特別要注意檢查有無感染灶，發(fā)現(xiàn)感染或者帶菌

13、情況應(yīng)該積極治療，徹底清除慢性和潛在的感染病灶。入室前修剪指(趾 ) 甲、理發(fā) 清潔灌腸 ，沐浴后更換無菌衣褲、鞋、帽，戴無菌口罩，然后進(jìn)入 100 級空氣層流病室，入室后不得擅自走出超凈區(qū)1。靜脈置管 : 移植前 1 d 行鎖骨下靜脈置管術(shù)，備用。骨髓穿刺術(shù)參加人員：手術(shù)室護(hù)士 1-2 名醫(yī)生一名顯微鏡計數(shù)血液科護(hù)士3 名手術(shù)醫(yī)生3 名，血液科用物 :剖腹包洞巾手術(shù)衣器械（血液科帶入）顯微鏡一次性用物：手套若干針4 個2 ml 若干培養(yǎng)液 >28× 5 美敷× 2 個無菌穿刺針× 2 個50 ml 空10 ml 空針 20 個1 ml 空針 10 個無菌輸

14、血器 2 個無菌3 L帶1個血液袋肝素鈉注射液 12500u 2 ml× 2 支麻醉方式：靜吸復(fù)合麻醉體位：俯臥位手術(shù)步驟：1常規(guī)消毒鋪巾2根據(jù)手術(shù)需要給予無菌物品：無菌穿刺針50 ml 空針 2 個10 ml 空針 20 個2 個1 ml 空針10 個輸血器 1 個 12500u 2 ml × 1 支加入 500 血液培養(yǎng)液中通過輸血器注入無菌治療碗中備用3 手術(shù)共需要六人，全為血液科醫(yī)務(wù)工作者，兩位術(shù)者抽取骨髓造血干細(xì)胞，兩位護(hù)士將 10ml 空針中加入 1ml 血液培養(yǎng)液并濕潤整個空針內(nèi)壁， 一位護(hù)士通過 不銹鋼網(wǎng)過濾 血液并和另一位術(shù)者計量，用 50ml 空針計量，

15、每 100ml 用 1ml 空針抽取幾滴交由計數(shù)醫(yī)生通過顯微鏡計數(shù)4 選擇穿刺點髂后上棘 遵循一 個部位多方向、 多層面的穿刺原則 用10ml 空針兩位術(shù)者同時抽取骨髓造血干細(xì)胞， 注意速度盡量減少空針中的泡沫5 骨髓血采集量以其含的有核細(xì)胞數(shù)和患者的體重決定，單獨異基因骨髓移植所需要的有核細(xì)胞數(shù)最好達(dá)到3×108/kg 以上，所采骨髓血液的總量約0.5-1 升。6 按壓穿刺點，敷料包扎7 整理用物手術(shù)結(jié)束注意事項：自體骨髓造血干細(xì)胞采集者術(shù)前需要備血，由層流病房接入手術(shù)室，術(shù)后送回層流病房， 病人穿無菌衣褲進(jìn)出手術(shù)室， 病人清醒后送回病房， 所有物品不入血液科層流病房，去輸血器，病人由護(hù)士攙扶入病房。異體血采集者術(shù)前 2 周供者需要自體備血 400-800ml ，以供術(shù)中使用， 術(shù)后送回普通病房即可。手術(shù)計費：骨髓采集術(shù)200ml 1200 元書是我們時代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧書是人類進(jìn)步的階梯 高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng) 莎