徐州鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜專題會(huì)整理資料

1、重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)與現(xiàn)實(shí)邱海波AIM of Analgesia and SedationlRelieve painlControl anxiety and agitationlImprove sleeping lControl deliriumlOrgan protective strategies lControl SIRSPain疼痛：與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷。原因： 原發(fā)疾病 侵入性操作 監(jiān)護(hù)和治療：導(dǎo)管，呼吸機(jī)和氣管插管 制動(dòng) 鎮(zhèn)靜：影響感染發(fā)生率 鎮(zhèn)靜：影響醫(yī)療意外的發(fā)生率重癥疾病治療過程：差異化 病因不同 基礎(chǔ)狀態(tài)不同 病程不同 治療措施不同 疾病的

2、病理生理過程應(yīng)激導(dǎo)致的病理生理改變適度應(yīng)激過度應(yīng)激維持血壓和血壓過高重要器官心肌缺血保證機(jī)體代謝心律失常內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定容量過多、心衰、肺功能、胃腸功能紊亂不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)循環(huán)影響不同l 丙泊酚：心血管抑制明顯（外周血管擴(kuò)張、直接抑制心?。〩R 、CO 、BP 、SVR l 咪達(dá)唑侖：心血管抑制較輕（外周血管擴(kuò)張、心血管抑制較輕）HR、CO 、BP 、SVR 下降不明顯l 2受體激動(dòng)劑：心血管抑制不明顯 （有外周血管收縮作用、無心肌抑制） HR 、CO 、 BP 、SVR 升高（血管濃度高時(shí)）鎮(zhèn)靜對(duì)呼吸功能的影響鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)靜充分過度鎮(zhèn)靜呼吸不規(guī)則呼吸規(guī)則呼吸抑制明顯過度通氣呼吸頻率減慢呼吸頻率增快屏氣

3、等潮氣量有所增加潮氣量下降分鐘通氣量下降病理生理改變鎮(zhèn)靜深度增加Take home message 重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜規(guī)范化日益迫切 鎮(zhèn)痛優(yōu)先：提高認(rèn)識(shí)與落實(shí) 鎮(zhèn)靜與控制譫妄：NOT only-comfort,BUT also-improving outcome EGDS是ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的方向 EGDS：關(guān)鍵是目標(biāo)ICU病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境，常見原因包括：1、自身嚴(yán)重疾病的影響。2、環(huán)境因素。3、隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。4、對(duì)未來命運(yùn)的憂慮對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼。疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，疼痛是人體對(duì)組織操作和修復(fù)過程的一種復(fù)雜生理反應(yīng)。疼痛既是一種主觀不適感

4、，又是一種保護(hù)機(jī)制，同時(shí)可向醫(yī)護(hù)人員提供疾病信息。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義1、削除或減輕病人的疼痛及身體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2、幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。3、減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4、降低病人的代謝速率，減少其氧耗需，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。5、保護(hù)和改善器官功能。譫妄評(píng)估及治療譫妄的常規(guī)評(píng)估極其重要。譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療，一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。臨床使用氟哌啶醇通常是間斷肌肉注射，510mg/次。

5、氟哌啶醇半衰期長(zhǎng)，對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量以快速起效。重癥鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分解讀趙宏勝南通大學(xué)附屬醫(yī)院IPAD指南的核心 監(jiān)測(cè)疼痛、鎮(zhèn)靜深度及譫妄，應(yīng)該使用有效和可依賴的監(jiān)測(cè)工具動(dòng)態(tài)評(píng)估。 鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)。 只要是有條件，ICU患者須接受鎮(zhèn)靜治療。 鎮(zhèn)靜劑滴定，使患者保持適度反應(yīng)和意識(shí)。IPAD指南 優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療ICU病人的各種疼痛是造成其焦慮和躁動(dòng)的主要原因，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度鎮(zhèn)靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動(dòng)和譫妄發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少ICU住院天數(shù)及住院期間不良感受；降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率；節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。疼痛評(píng)估 進(jìn)行疼痛的常規(guī)評(píng)估 首選患者的自

6、行描述 如果無法自行描述則考慮行為疼痛評(píng)分或重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具 生命體征僅作為輔助評(píng)價(jià)手段術(shù)后疼痛評(píng)分法 （Prince-Henry評(píng)分法） 用于胸腹部手術(shù)后疼痛評(píng)估，從04分共分為5級(jí)。 對(duì)于術(shù)后因氣管切開或保留氣管導(dǎo)管不能說話的病人，可在術(shù)前訓(xùn)練其用5個(gè)手指來表達(dá)自己人0-4的選擇。評(píng)分評(píng)分描述描述0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深度呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受IPAD指南 不提倡單獨(dú)用生命體征評(píng)估ICU患者疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進(jìn)一步疼痛評(píng)估（+2C） 除腦外傷的ICU患者、若運(yùn)動(dòng)不能完善和具有可觀察的行為、而又不

7、能自我敘述疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評(píng)估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）（B）Behavioral Pain Scale(BPS)3-12ItemDescriptionScoreFacial expression（面部表情）Relaxed 1Partially tightened(eg.brow lowering)2Fully tightened(eg.eyelid closing)3Grimacing4Upper limbs（上肢動(dòng)作）No movement1Partially bent2Fully bent with finger flexion3Permane

8、ntly retracted4Compliance with ventilation（機(jī)械通氣協(xié)調(diào)）Tolerating movement1Coughing but toler ating ventilation for most of the time2Fighting ventilator3Unable to control ventilation4Sedation Scale 主觀評(píng)價(jià)：RASS Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS) SAS(Sedation-Agitation Scale) (Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)

9、分) Ramsay(Ramsay Score)客觀評(píng)價(jià)：腦電雙頻BIS心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜評(píng)估 對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）（） Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(RichmondAgitation-Sedation Scale，RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale，SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效可靠的工具 （）BIS （腦電雙頻指數(shù)） 是腦電信號(hào)分析方法，分析腦電信號(hào)頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)。 BIS值是一個(gè)無單位數(shù)

10、值，范圍從0-100.-0表示無腦電活動(dòng)；100表示清醒狀態(tài)。-65-85睡眠狀態(tài)；-40-65全麻狀態(tài)-0.050.010.010.05嗎啡杜冷丁血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，首選芬太尼家族！理想的鎮(zhèn)靜藥物沒有 起效快，劑量效應(yīng)可預(yù)測(cè) 消除半衰期短，無蓄積 代謝方式不依賴于肝腎或肺功能 對(duì)呼吸循環(huán)功能影響小 價(jià)格低廉Take home message 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜依然非常重要 維持合適血容量，減輕對(duì)循環(huán)的影響 藥物選擇：盡量避免推注維持劑量小 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜勿忘監(jiān)測(cè)疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄評(píng)分實(shí)戰(zhàn)演練鄭瑞強(qiáng)譫妄評(píng)估特征1：意識(shí)狀態(tài)改變或反復(fù)波動(dòng)和特征：注意力散漫和特征：思維紊亂或特征：意識(shí)狀態(tài)改變C

11、AM-ICU量表具體操作方法第一步：意識(shí)狀態(tài)急性改變或反復(fù)波動(dòng) 將患者的意識(shí)狀態(tài)與以往基線狀態(tài)相比較，有變化者為陽(yáng)性，繼續(xù)下一步評(píng)估 正常但在過去的24h中意識(shí)狀態(tài)（鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）或昏迷評(píng)分（GCS）、或即往譫妄評(píng)估得分）有波動(dòng)者為陽(yáng)性繼續(xù)下一步評(píng)估如果RASS是-4或-分，停止目前評(píng)估，過一會(huì)再評(píng)估如果RASS在-4以上（-3到+4），繼續(xù)做CAM-ICU評(píng)估CAM-ICU量表具體操作方法第二步：注意力散漫應(yīng)用注意力篩查試驗(yàn)評(píng)估注意力：聽覺法和視覺法無論是聽覺法還是視覺法，錯(cuò)誤大于分者認(rèn)為存在注意力不集中（即第二步陽(yáng)性）聽覺法 聽覺法又稱為隨機(jī)數(shù)字法，跟病人說：“你聽我讀10個(gè)數(shù)字，任

12、何時(shí)候當(dāng)你聽到數(shù)字，捏一下我的手表示”，然后用正常的語(yǔ)調(diào)語(yǔ)速（3秒）朗讀下列含有的10個(gè)數(shù)字 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6如果讀到數(shù)字1，病人沒有捏，或讀到其他數(shù)字時(shí)病人做出捏的動(dòng)作均為錯(cuò)誤1分。視覺法視覺法僅僅在患者不能完成緊握檢查者情況下使用（比如，患者合并有四肢癱瘓，或者有嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病），給患者事先顯示張圖片，然后給患者出示10張圖片，讓患者點(diǎn)頭確認(rèn)或者搖頭否認(rèn)是否為事先見過的張圖片，答錯(cuò)次記錯(cuò)分CAM-ICU量表具體操作方法 第三步意識(shí)狀態(tài)改變 RASS不是零分CAM-ICU量表具體操作方法 第四步：思維混亂通過個(gè)能夠用“是”或者“不是”回答的問題，和/或遵從檢查者指令做

13、舉起手指頭動(dòng)作來評(píng)價(jià)思維紊亂如果錯(cuò)誤1分，即被認(rèn)為存在思維紊亂（即第四步陽(yáng)性）多發(fā)傷的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略金鈞Take home message 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是器官功能的保護(hù) 創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)痛是不言而喻的，但要避免漏診 可參照crash plan來分層、分級(jí)評(píng)估實(shí)施 選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的目標(biāo)應(yīng)因時(shí)因人而異 如何理解“早期” 熟悉你所擁有的藥物特性，尤其是禁忌 由于面罩引起的疼痛、不適或幽閉癥引起的面罩不而受導(dǎo)致患者決絕NIV，導(dǎo)致氣管插管的發(fā)生率為9-22%NIPPV失敗預(yù)測(cè)指標(biāo)COPD 漏氣明顯 APACHE29 人機(jī)不同步 耐受性差 PH7.25 RR35次/分低氧性呼吸衰竭 ALI/ARDS SAPS35

14、 1h后，氧合指數(shù)146 肺炎 嚴(yán)重低氧 休克ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)評(píng)估ICU譫妄北京兒童醫(yī)院王春立內(nèi)容1、 CAM-ICU研究背景2、中文版CAM-ICU的研究3、 CAM-ICU評(píng)估內(nèi)容4、 CAM-ICU評(píng)估方法5 CAM-ICU評(píng)估實(shí)戰(zhàn)1、 CAM-ICU研究背景p譫妄（delirium）：是一種意識(shí)和注意障礙，伴有認(rèn)知功能以身試法或感知障礙p表現(xiàn)：急性、一過性（可逆性）、廣泛認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。急性起病病情反復(fù)波動(dòng) ICU譫妄：主要是指病人入住ICU期間發(fā)生的譫妄，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙，由于ICU病人經(jīng)歷的一系列打擊所致。 ICU發(fā)生最為頻繁

15、的并發(fā)癥之一譫妄的類型 活動(dòng)增多型：興奮，激動(dòng)，坐立不安，情緒不穩(wěn)，攻擊行為 活動(dòng)減少型：退縮，情感貧乏，淡漠，嗜睡，反應(yīng)性降低 混合型：同時(shí)或相繼出現(xiàn)，活動(dòng)增多和活動(dòng)減少的特征34.3%17.8%47.9%ICU譫妄亞型發(fā)生率活動(dòng)增多型：17.8%活動(dòng)減少型：47.9%混合型：34.3%譫妄的發(fā)生率及漏診率ICU譫妄的譫妄的發(fā)生率發(fā)生率漏診率活動(dòng)減少型譫妄5.1%92%66%84%94%外科：30%65歲：62%機(jī)械通氣：83%及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療可以顯著降低不良影響平均住院時(shí)間延長(zhǎng)10天醫(yī)療費(fèi)用增加31%死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍影響遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙不良影響第六生命體征譫妄早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵在于對(duì)病人進(jìn)行反復(fù)評(píng)估

16、譫妄具有反復(fù)波動(dòng)和晝輕夜重的特點(diǎn)護(hù)士 生命體征的監(jiān)測(cè)者和病情的觀察者 唯一24小時(shí)的守護(hù)者 早期發(fā)現(xiàn)ICU譫妄中發(fā)揮著不可替代的作用已有評(píng)估工具DSM-IV專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間長(zhǎng)NEECHAM言語(yǔ)交流，時(shí)間較長(zhǎng)ICDSC特異度低，方法主觀DSM-IVCAMCAM-ICU2001年Ely教授CAM-ICUCAM-ICU優(yōu)點(diǎn) 僅需分鐘即可完成 大多數(shù)ICU病人 評(píng)價(jià)者間的一致性為0.790.96 靈敏度和特導(dǎo)度分別為93%100%和89%100% 十幾國(guó)家，美國(guó)十幾個(gè)醫(yī)學(xué)中心檢驗(yàn)快速、方便、準(zhǔn)確最為廣泛的譫妄評(píng)估工具2、中文版CAM-ICU研究 2013版IPAD指南推薦：應(yīng)對(duì)成人ICU患者進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)C

17、AM-ICU是最可靠、最有效的譫妄評(píng)估工具 對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理也已經(jīng)引起我國(guó)大陸ICU護(hù)理人員的關(guān)注，并將期納入ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃。 繁體中文版本的CAM-ICU 簡(jiǎn)體中文版CAM-ICUK=0.48語(yǔ)言文化差異研究?jī)?nèi)容 前期：CAM-ICU的翻譯、回譯、修訂內(nèi)容：1、注意缺損評(píng)估方法的信效度研究2、CAM-ICU評(píng)估譫妄的有效性研究第二階段研究方法護(hù)士選擇研究對(duì)象護(hù)士收集基線資料護(hù)士評(píng)估醫(yī)生評(píng)估護(hù)士評(píng)估非病例組研究步驟簡(jiǎn)體中文版CAM-ICU診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估者評(píng)估者病人總數(shù)（病人總數(shù)（n=126）機(jī)械通氣病人（機(jī)械通氣病人（n=22）護(hù)士1護(hù)士2護(hù)士靈敏度91.89

18、3.4100特異度90.887.775陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90.387.787.5陰性預(yù)測(cè)值92.293.4100Youden指數(shù)82.681.175結(jié)論簡(jiǎn)體中文版CAM-ICU 具有較高的靈敏度、特異度 評(píng)價(jià)者間信度 平均評(píng)估時(shí)間1.5分鐘 操作簡(jiǎn)單，易于掌握可以用于對(duì)我國(guó)大陸ICU病人進(jìn)行評(píng)估3、 CAM-ICU評(píng)估內(nèi)容特征1：意識(shí)狀態(tài)急性改京戲或波動(dòng)特征：注意力障礙特征：意識(shí)水平改變特征4：思維混亂和或譫妄和4、 CAM-ICU評(píng)估方法特征1RASS特征2圖片法數(shù)字法特征3RASS特征4是非題指令題陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性譫妄+或重癥腦損傷鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院劉勵(lì)軍提綱：提綱：1、重癥神經(jīng)患者的特點(diǎn)2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇一、重癥神經(jīng)患者特點(diǎn)二、神經(jīng)功能損傷可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害： 神經(jīng)系統(tǒng)：劇烈頭痛、意識(shí)障礙（煩躁不安、嗜睡、昏迷等） 循環(huán)系統(tǒng)：血壓升高、晚期血壓下降、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩