腸內營養(yǎng)適應癥禁忌癥制劑選擇與臨床檢測工作

1、腸內營養(yǎng)適應癥禁忌癥制劑選擇與臨床檢測工作 危重病人應用腸內營養(yǎng)危重病人應用腸內營養(yǎng)腸管是外科應激反應的腸管是外科應激反應的“中心臟器中心臟器” 哈佛醫(yī)學院教授哈佛醫(yī)學院教授Wilmone腸內營養(yǎng)的優(yōu)點：腸內營養(yǎng)的優(yōu)點：*黎介壽黎介壽. .臨床營養(yǎng)支持策略的變遷臨床營養(yǎng)支持策略的變遷. .中國普外基礎與臨床雜志中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(12):953-955,2009,16(12):953-955國內外臨床醫(yī)生的共識：國內外臨床醫(yī)生的共識： If the gut works, use it. If the gut works, use it. 如果腸道有點作用就要利用它！如果腸道

2、有點作用就要利用它！如果可以有效地使用腸內營養(yǎng)，這個病人如果可以有效地使用腸內營養(yǎng)，這個病人有救了有救了?？烧＿M食且營養(yǎng)素可正常進食且營養(yǎng)素能滿足自身需求能滿足自身需求可正常進食，但攝食可正常進食，但攝食量不足量不足EN 適應證適應證EN 適應證適應證EN 適應證適應證EN 禁忌證禁忌證 商品化腸內營養(yǎng)制劑的分類商品化腸內營養(yǎng)制劑的分類疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄國家基本藥物目錄】，2002年版。年版。商品化腸內營養(yǎng)制劑的分類商品化腸內營養(yǎng)制劑的分類氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國家基本藥物目錄國家基本藥物目

3、錄】，2002年版。年版。常用腸內營養(yǎng)制劑的組成常用腸內營養(yǎng)制劑的組成 腸內營養(yǎng)制劑的選擇腸內營養(yǎng)制劑的選擇 制定營養(yǎng)素需要量注意相關因素制定營養(yǎng)素需要量注意相關因素1 1 腸內營養(yǎng)的置管技術腸內營養(yǎng)的置管技術EN管飼途徑分類管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術（鼻胃無創(chuàng)置管技術（鼻胃/腸管）：腸管）：基本同胃管放置的方法。鼻胃管：單腔、多腔鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻十二指腸管：螺旋管，重力管1.鼻空腸管：單腔、多腔鼻空腸管：單腔、多腔鼻胃鼻胃/腸管腸管有創(chuàng)置管技術有創(chuàng)置管技術：在內窺鏡的引導下行鼻腸營養(yǎng)管、經(jīng)皮胃造瘺、空腸造瘺等置管。胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）胃造口（含經(jīng)胃造口空

4、腸置管）十二指腸造口十二指腸造口a.空腸造口空腸造口 就是這么容易有創(chuàng)置管技術有創(chuàng)置管技術：通常由外科醫(yī)生于術中行胃造瘺和腸造瘺置管。 胃造口胃造口空腸造口空腸造口a.腹腔鏡下空腸造口腹腔鏡下空腸造口 大米的食療作用大米的食療作用 腸內營養(yǎng)與臨床治療的一致性腸內營養(yǎng)與臨床治療的一致性臨床用藥液體、腸外、腸內、飲入量臨床用藥液體、腸外、腸內、飲入量電解質與維生素電解質與維生素 NaNa、K K、CaCa、V VB B、V VC C等等蛋白質與氨基酸蛋白質與氨基酸糖與脂肪糖與脂肪總能量總能量 病人輸入高滲病人輸入高滲性性的腸的腸內內營養(yǎng)營養(yǎng)液液后后，容易出現(xiàn)，容易出現(xiàn)惡心、腹部絞痛、腸蠕動亢進惡心

5、、腹部絞痛、腸蠕動亢進，發(fā)生多次稀便或者發(fā)生多次稀便或者一次性一次性大量稀便大量稀便，甚至大量水樣便甚至大量水樣便，嚴重者可達每日嚴重者可達每日1500ml1500ml以上以上。某些藥物、電解質和含鎂抗酸劑等未經(jīng)完全稀釋或滲透壓較高，注入可導致某些藥物、電解質和含鎂抗酸劑等未經(jīng)完全稀釋或滲透壓較高，注入可導致腸痙攣和滲透性腹瀉?？山档退幬?、電解質等的用量、采用等滲液或經(jīng)稀釋腸痙攣和滲透性腹瀉?？山档退幬铩㈦娊赓|等的用量、采用等滲液或經(jīng)稀釋后使用。后使用。乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏： 目前商品腸目前商品腸內內營養(yǎng)制劑中乳糖含量均極低營養(yǎng)制劑中乳糖含量均極低, ,因而病人腹瀉因而病人腹瀉不考慮由乳糖酶缺

6、乏所致。不考慮由乳糖酶缺乏所致。胰胰腺疾病、胃手術后、腸梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎病人腺疾病、胃手術后、腸梗阻、回腸切除或廣泛性腸炎病人常常缺乏脂肪酶缺乏脂肪酶，營養(yǎng)液營養(yǎng)液中中脂肪過多可脂肪過多可致致腹瀉。可選擇低脂腹瀉?？蛇x擇低脂營養(yǎng)營養(yǎng)制劑制劑，逐步使患者適應。逐步使患者適應。腸腸內內營養(yǎng)液溫度較低營養(yǎng)液溫度較低、速度過快、濃度過高、速度過快、濃度過高可引起腹瀉、腹脹可引起腹瀉、腹脹，體弱老年人體弱老年人更更易發(fā)生易發(fā)生。冰箱。冰箱存放存放的營養(yǎng)液輸入前一定要注意的營養(yǎng)液輸入前一定要注意加加溫溫至至38384040。低蛋白血癥：低蛋白血癥：血漿血漿白白蛋白蛋白30g/L30g/L時時，血

7、管內膠滲壓降低，組織水腫，影響，血管內膠滲壓降低，組織水腫，影響營養(yǎng)底物通過腸粘膜上表皮細胞。大量液體因滲透壓差進入腸腔引起腹瀉。營養(yǎng)底物通過腸粘膜上表皮細胞。大量液體因滲透壓差進入腸腔引起腹瀉。應從低濃度應從低濃度、小劑量開始逐步適應小劑量開始逐步適應, ,約約7 71414天或更長時間天或更長時間方可達到營養(yǎng)需方可達到營養(yǎng)需要要。營養(yǎng)液被污染營養(yǎng)液被污染：營養(yǎng)液配營養(yǎng)液配制制后在室溫放置時間過長后在室溫放置時間過長或室溫過高易產(chǎn)生或室溫過高易產(chǎn)生細細菌繁殖菌繁殖污染。污染。輸注過程中輸液用管道應是無菌管道系統(tǒng)輸注過程中輸液用管道應是無菌管道系統(tǒng), ,每日更換一次每日更換一次。綜合因素：如綜

8、合因素：如醫(yī)院內醫(yī)院內感染、使用廣譜抗生素引起感染、使用廣譜抗生素引起菌群失調菌群失調、H2H2受體阻受體阻斷劑改變胃液斷劑改變胃液pHpH值使細菌繁殖、膳食纖維含量影響腸道對營養(yǎng)液的耐受性。值使細菌繁殖、膳食纖維含量影響腸道對營養(yǎng)液的耐受性。調整抗生素品種，加用調整菌群藥物及谷氨酰胺等防止腸源性感染。調整抗生素品種，加用調整菌群藥物及谷氨酰胺等防止腸源性感染。 惡心、嘔吐：是否輸注速度過快造成。可減慢輸注速度，待適應后再逐漸增加。惡心、嘔吐：是否輸注速度過快造成?？蓽p慢輸注速度，待適應后再逐漸增加。腹脹和胃排空延遲：定期檢查胃殘留情況，出現(xiàn)胃排空延遲可適當減腹脹和胃排空延遲：定期檢查胃殘留情

9、況，出現(xiàn)胃排空延遲可適當減少輸注用量，加用胃腸動力藥物或調整供給時間等。少輸注用量，加用胃腸動力藥物或調整供給時間等。 便秘：多因患者高齡、臥床、胃腸道動力較差及營養(yǎng)液水分、膳食纖維等供給便秘：多因患者高齡、臥床、胃腸道動力較差及營養(yǎng)液水分、膳食纖維等供給不足所致?？晒膭罨颊哌m當活動，增加水份和膳食纖維。不足所致?？晒膭罨颊哌m當活動，增加水份和膳食纖維。 低血糖：常見于突然停止喂養(yǎng)，機體糖代謝紊亂等。停止腸內營養(yǎng)治療時應低血糖：常見于突然停止喂養(yǎng)，機體糖代謝紊亂等。停止腸內營養(yǎng)治療時應逐漸降低用量。部分患者因高滲營養(yǎng)液特別是碳水化合物過多進入腸道造成逐漸降低用量。部分患者因高滲營養(yǎng)液特別是碳水

10、化合物過多進入腸道造成傾倒綜合征（低血糖）表現(xiàn)，應注意降低營養(yǎng)液輸注速度和濃度，特別是降傾倒綜合征（低血糖）表現(xiàn)，應注意降低營養(yǎng)液輸注速度和濃度，特別是降低單糖類物質過多、過快輸注。低單糖類物質過多、過快輸注。1.1.高血糖：見于管飼速度過快、伴內源性胰島素生成不足或源外性胰島素供應不足高血糖：見于管飼速度過快、伴內源性胰島素生成不足或源外性胰島素供應不足、腎功能不全等情況。、腎功能不全等情況。發(fā)現(xiàn)高血糖后如情況未予糾正，則可能發(fā)生嚴重的高血發(fā)現(xiàn)高血糖后如情況未予糾正，則可能發(fā)生嚴重的高血糖性高滲性非酮癥脫水，繼續(xù)惡化則導致昏迷。糖性高滲性非酮癥脫水，繼續(xù)惡化則導致昏迷。水、電解質與微量元素失

11、衡水、電解質與微量元素失衡：液體液體補充不足補充不足時容易出現(xiàn)時容易出現(xiàn)高滲高滲性性脫水。營養(yǎng)液含脫水。營養(yǎng)液含鉀鉀過高過高、病人腎功能障礙病人腎功能障礙、鉀、鉀排出減少排出減少會會出現(xiàn)高出現(xiàn)高鉀鉀血癥血癥，注意選擇低鉀的食，注意選擇低鉀的食物和藥物。物和藥物。應用利尿劑、胃腸液丟失未應用利尿劑、胃腸液丟失未及時及時補補充時可充時可發(fā)生低血發(fā)生低血鉀，鉀，營養(yǎng)液營養(yǎng)液中含鈉中含鈉低或低或病人病人大量出汗大量出汗，較，較長長時間時間未予補充未予補充，監(jiān)測不及時均可發(fā)生低血納監(jiān)測不及時均可發(fā)生低血納，可根，可根據(jù)情況增加用量。據(jù)情況增加用量。長期長期腸內營養(yǎng)時，對市售營養(yǎng)制劑未做調整和補充，可能出

12、現(xiàn)腸內營養(yǎng)時，對市售營養(yǎng)制劑未做調整和補充，可能出現(xiàn)鈣鈣、鎂、鎂、銅和銅和某些某些微量元素微量元素的的缺乏缺乏，應定期監(jiān)測，注意補充。，應定期監(jiān)測，注意補充。維生素缺乏維生素缺乏：如：如維生素維生素K K缺乏缺乏容易出現(xiàn)凝血酶原時間延長。容易出現(xiàn)凝血酶原時間延長。生物素缺乏癥狀生物素缺乏癥狀表現(xiàn)表現(xiàn)為皮炎、肌痛、厭食為皮炎、肌痛、厭食等等。肝肝功能功能異常異常：過量應用腸內營養(yǎng)制劑：過量應用腸內營養(yǎng)制劑可可增加肝臟負擔，影響肝功能，出現(xiàn)增加肝臟負擔，影響肝功能，出現(xiàn)轉氨轉氨酶酶、膽紅素、膽紅素升高升高等情況等情況。應充分了解肝臟功能，注意能量和營養(yǎng)素的合理應充分了解肝臟功能，注意能量和營養(yǎng)素的合理性。性。高碳酸血癥：腸內營養(yǎng)制劑中碳水化合物含量較高時，在體內氧化代謝過程中可產(chǎn)生高碳酸血癥：腸內營養(yǎng)制劑中碳水化合物含量較高時，在體內氧化代謝過程中可產(chǎn)生大量二氧化碳，肺功能儲備不足者可致高碳酸血癥，并加速肺功能衰竭。大量二氧化碳，肺功能儲備不足者可致高碳酸血癥，并加速肺功能衰竭。膳食配制要求：膳食配制要求：稱重膳食、基本膳食均由膳食配制室制作。稱重膳食、基本膳食均由膳食配制室制作。 稱重膳食，須天平稱重，個體化制作。稱重膳食，須天平稱重，個體化制作?；旧攀嘲床》N分科制