新生兒常見的產(chǎn)傷及護(hù)理

1、. 新生兒常見的產(chǎn)傷及護(hù)理 2018.06. 鎖骨骨折 新生兒鎖骨骨折是新生兒產(chǎn)傷性骨折中最常見的一種，常與出生體重、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、肩難產(chǎn)等高危因素密切相關(guān)，但也有相當(dāng)比例的骨折（約占41%）發(fā)生在無高危因素的正常陰道順產(chǎn)兒中，大多預(yù)后良好。. 【病理生理】 新生兒產(chǎn)傷性鎖骨骨折多發(fā)生在側(cè)鎖骨中段外1/3處，與其解剖特點有關(guān)。新生兒鎖骨位于胸部前上方，有兩個生理彎曲，內(nèi)半段向前突，外半段向后凸，略呈“S”狀，內(nèi)2/3較粗，且無肌肉附著，故此處易發(fā)生骨折。臨床發(fā)生肩難產(chǎn)時，胎兒娩出骨盆出口時兩肩劇烈向內(nèi)側(cè)壓，故容易折斷。此外，新生兒體重過大時，存在胎頭大且硬，不易變形等特點，從而增加新生兒鎖骨骨折的

2、風(fēng)險。. 【臨床表現(xiàn)】 新生兒鎖骨骨折常難以發(fā)現(xiàn)，在急性期，穩(wěn)定骨折前，新生兒會自動夾緊患肢或患肢活動減少，這種假癱經(jīng)常被誤認(rèn)為時臂叢損傷，從而延誤治療。 急性鎖骨骨折患兒典型的表現(xiàn)為患側(cè)上肢或上臂活動障礙，但手或前臂活動正常；輕壓患肩時，可出現(xiàn)啼哭或痛苦表情；患肩低垂，擁抱反射減弱或消失；局部腫脹隆起，有骨擦音，甚至可捫及骨痂硬塊。. 【診斷檢查】 對新生兒仔細(xì)全面的查體是早期發(fā)現(xiàn)的有效方法。對新生兒進(jìn)行常規(guī)查體時，發(fā)現(xiàn)有難產(chǎn)史、有骨擦音、上肢活動障礙等可疑鎖骨骨折的患兒應(yīng)進(jìn)行重點檢查，必要時進(jìn)行X線片進(jìn)行明確診斷。 【治療原則】 新生兒鎖骨骨折一般不需要特殊處理，幾乎全部患兒均可自行愈合，

3、一般需2周時間。呈青枝骨折與無移位骨折時，一般予平臥位。早期或有移位時，可用“8”字繃帶固定。. 【患兒的護(hù)理及管理】 加強(qiáng)宣教，預(yù)防為主 通過門診宣教，加強(qiáng)對體重增加過快、過多、復(fù)位增加過快，或B超提示胎兒雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨徑均偏大產(chǎn)婦的管理，應(yīng)控制飲食。準(zhǔn)確評估胎兒體重，對估計胎兒4.0kg的產(chǎn)婦，建議剖宮產(chǎn)分娩。 對已確診的患兒：不完全性骨折無需處理，注意保護(hù)患處以免再次損傷或增加疼痛。臨床應(yīng)注意肢體保護(hù)及病情觀察。在患兒床旁懸掛警示標(biāo)識。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行任何操作時，動作輕柔，集中操作。觀察患肢血供情況，注意肢端的溫度、色澤及動脈搏動情況。 完全性骨折予繃帶固定：待神經(jīng)水腫消失后遵醫(yī)

4、囑行關(guān)節(jié)被動活動及其他輔助療法，并在患兒出院時教會家長。遵醫(yī)囑用藥，做好家庭用藥宣教，定期隨訪。. 臂叢神經(jīng)損傷 新生兒臂叢神經(jīng)損傷即產(chǎn)癱，是分娩過程中多種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)根牽拉性損傷引起的上肢運動障礙。 【病理生理】 肩難產(chǎn)和臀位分娩是臂叢神經(jīng)損傷的主要原因，高位因素為巨大兒、第二產(chǎn)程延長、肩難產(chǎn)、初產(chǎn)、高齡產(chǎn)婦及多胎。損傷機(jī)制為肩難產(chǎn)需要頭部極度向一側(cè)側(cè)屈及牽拉造成牽拉性損傷。. 【臨床表現(xiàn)】 臨床表現(xiàn)很容易被識別，即在引出擁抱反射是患側(cè)肢體不出現(xiàn)自主運動，可伴鎖骨上腫脹與鎖骨骨折。根據(jù)損傷部位及臨床表現(xiàn)可分為3型。 【診斷檢查】 應(yīng)依據(jù)病史，出生后立即出現(xiàn)一側(cè)上肢部分或完全軟癱的特殊體位

5、，結(jié)合神經(jīng)-肌電圖檢查結(jié)果，一般不難診斷。. 【治療原則】 治療方法包括物理保守治療、顯微外科神經(jīng)功能重建術(shù)。 保守治療： 主要依靠輕度損傷神經(jīng)的自行恢復(fù)，同時采取一些促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)、防止肌肉萎縮的措施。保守治療對輕度損傷效果較好，盡管需要長達(dá)18個月的恢復(fù)期，但通常殘留的功能障礙和畸形都很輕。保守治療的另一部分即患肢各關(guān)節(jié)的被動活動，應(yīng)該從產(chǎn)癱診斷后教會父母患肢各關(guān)節(jié)的被動活動，預(yù)防肌肉萎縮發(fā)生。. 手術(shù)治療 建議在出生后3個月內(nèi)沒有三角肌和肱二頭肌恢復(fù)跡象時，應(yīng)考慮手術(shù)探查。手術(shù)年齡越小，神經(jīng)修復(fù)越快，效果越明顯。. 【患兒的護(hù)理及管理】 保暖 臂叢神經(jīng)損傷時常伴隨感覺功能障礙，同時伴有交感

6、神經(jīng)功能障礙，患側(cè)肢體可出現(xiàn)體溫降低現(xiàn)象，應(yīng)注意保暖，禁忌熱水袋、暖寶寶等局部致熱物品，避免燙傷。 關(guān)節(jié)被動運動 初期根據(jù)病情固定上肢；待神經(jīng)水腫消失后遵醫(yī)囑行關(guān)節(jié)被動活動或其他輔助療法。國內(nèi)學(xué)者研究，對新生兒臂叢神經(jīng)損傷的患兒進(jìn)行穴位按摩，可以防治并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)受損神經(jīng)的再生，保持肌肉質(zhì)量。 手術(shù)治療 有手術(shù)探查或神經(jīng)束縫合術(shù)患兒，術(shù)后觀察傷口滲血及神經(jīng)肌肉的運動功能恢復(fù)情況。（略）. 皮膚軟組織損傷 產(chǎn)傷導(dǎo)致的皮膚軟組織損傷可發(fā)生于任何部位，但以先露部最常見。 【病理生理】 由于分娩時先露部位軟組織在產(chǎn)道受子宮收縮與產(chǎn)道阻滯兩者共同作用，導(dǎo)致軟組織受壓，呈現(xiàn)靜脈淤血、組織水腫及滲出而造

7、成局部皮膚損傷?；蛴捎谄餍抵渫饬ψ饔脫p傷局部皮膚導(dǎo)致產(chǎn)鉗傷。. 【臨床表現(xiàn)】 由于新生兒凝血功能不完善，先露部位受壓時可表現(xiàn)為皮膚瘀點、瘀斑。當(dāng)損傷嚴(yán)重時，可導(dǎo)致皮膚軟組織壞死或組織水腫及滲出。 【診斷檢查】 患兒出生后即可在先露部位表現(xiàn)出皮膚瘀點、瘀斑，對使用器械助娩兒則在先露部位出現(xiàn)局部皮膚破損，即可診斷。 【治療原則】 對于產(chǎn)道壓迫導(dǎo)致的皮膚瘀點、瘀斑，或皮膚軟組織水腫及滲出時，一般無需特殊處理，可在生后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)自行消退。但當(dāng)出現(xiàn)皮膚軟組織壞死時，則去除壞死組織，提供濕性愈合環(huán)境，從而促進(jìn)傷口愈合。. 【患兒的護(hù)理及管理】 心理護(hù)理 由于產(chǎn)道壓迫導(dǎo)致的皮膚瘀點、瘀斑，通常面積大，易

8、引起家屬恐慌，如臍帶繞頸導(dǎo)致及靜脈回流受阻可使整個頭面部青紫，但患兒各項生命體征平穩(wěn)，臨床無需特殊處理，患兒可在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分告知家屬青紫的原因及消退時間，以消除其不良情緒。 皮膚軟組織的壞死的護(hù)理 對于皮膚軟組織壞死者，通常需清創(chuàng)護(hù)理，提供濕性環(huán)境愈合。 病情觀察 產(chǎn)傷導(dǎo)致的局部組織水腫，一般無需特殊處理，可在數(shù)天內(nèi)自行消退。水腫導(dǎo)致的受壓部位可予以水枕或水床，注意定時翻身，以免壓瘡的發(fā)生。. 頭皮血腫 是常見的產(chǎn)傷之一，多見于順產(chǎn)分娩兒胎頭下降過程中受骨盆擠壓、摩擦致骨膜下血管破裂，血液蓄積于顱骨與骨膜之間而引起的局部包塊。 【病理生理】 此類患兒產(chǎn)程長，伴難產(chǎn)，常有頭

9、位產(chǎn)、產(chǎn)前助產(chǎn)或抬頭吸引史，以第一胎第一產(chǎn)患兒多見。. 【臨床表現(xiàn)】 頭皮血腫不應(yīng)超過骨縫，外觀與皮膚顏色一致，觸診膚溫正常，有波動感。常見在數(shù)小時至數(shù)天增大，23天達(dá)到高峰，此后逐漸減小。以頂枕部常見，其次為額部與枕部，可出現(xiàn)在單側(cè)或雙側(cè)。 【診斷檢查】 透光試驗 通過透光試驗與頭皮水腫區(qū)別，實驗陰性者為頭皮血腫。 體檢 觸診患兒頭部，可在單側(cè)或雙側(cè)觸及血腫，以頂枕部多見，伴波動感，血腫大小不超過骨縫。 其他 多不需要頭顱核磁檢查，出血量較大者則可導(dǎo)致貧血、黃疸加重，需進(jìn)一步完善血常規(guī)、凝血功能、膽紅素水平等相關(guān)實驗室檢查。. 【治療原則】 一般治療 大于80%的新生兒頭皮血腫在34周內(nèi)可自

10、然吸收，一般無需手術(shù)治療，出現(xiàn)血紅蛋白減低、膽紅素水平增加時應(yīng)及時對癥處理。 手術(shù)治療 一旦發(fā)現(xiàn)頭皮血腫外觀光整、觸之質(zhì)地堅硬、CT提示血腫骨化、顱骨破壞，就必須手術(shù)治療，以免日后演變?yōu)轭^顱生長不對稱、腦膜腦膨出等，甚至高顱壓也是有可能的。. 【患兒的護(hù)理及管理】 頭皮血腫臨床較多見，患兒大多在34周內(nèi)自然吸收，預(yù)后良好。極少數(shù)進(jìn)展為血腫骨化的患兒則需外界介入治療。因此，臨床需正確認(rèn)識頭皮血腫，準(zhǔn)確把握治療時機(jī)，在頭皮血腫骨化前早期干預(yù)治療，以免患兒頭顱發(fā)育異常，影響正常生長。 體位護(hù)理 每2小時更換體位，以健側(cè)臥位為主，避免將監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線、輸液延長管等壓在患兒身下或纏繞。觀察頭部受壓部位，頭部給予水枕，忌局部按摩或熱敷。. 病情觀察 每班觀察患兒頭皮血腫增長或消退的速度，由于血腫吸收，可導(dǎo)致患兒黃疸發(fā)生早且重，應(yīng)密切隨訪患兒皮膚顏色及膽紅素情