有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處理

1、.1有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處理有創(chuàng)通氣常見臨床問題的處理.2有創(chuàng)通氣常見的臨床問題有創(chuàng)通氣常見的臨床問題o高壓報警高壓報警o低氧血癥低氧血癥o人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)o非計劃性拔管非計劃性拔管.3高壓報警高壓報警.4高壓報警的提示高壓報警的提示o存在發(fā)生氣壓傷的危險存在發(fā)生氣壓傷的危險o反映病人狀態(tài)可能發(fā)生了改變反映病人狀態(tài)可能發(fā)生了改變o通氣不足通氣不足.5高壓報警原因分析高壓報警原因分析P1= 流速流速 x 阻力阻力P2=潮氣量潮氣量/順應(yīng)性順應(yīng)性P3=PEEPPawP P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPto

2、t克服氣道阻力克服氣道阻力克服彈性阻力克服彈性阻力PEEPe + PEEPi運動方程（運動方程（equation of motionequation of motion）：）：.6高壓報警的原因高壓報警的原因呼吸機呼吸機因素因素人工氣道和呼吸機回路因素人工氣道和呼吸機回路因素患者因素患者因素.7高壓報警的原因高壓報警的原因-人工氣道和呼吸回路因素人工氣道和呼吸回路因素o人工氣道人工氣道n插管過深插管過深n痰液堵塞痰液堵塞n導(dǎo)管末端貼壁導(dǎo)管末端貼壁n導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管打折、扭曲n氣囊堵塞導(dǎo)管末端氣囊堵塞導(dǎo)管末端P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性

3、順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPtoto呼吸回路呼吸回路n管路積水管路積水n管路受壓、扭曲、打折管路受壓、扭曲、打折.8.9高壓報警的原因高壓報警的原因-呼吸機參數(shù)設(shè)置呼吸機參數(shù)設(shè)置o呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)n吸氣流速吸氣流速o吸氣時間過短、流速波形n潮氣量潮氣量nPEEPP P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPtot.10高壓報警的原因高壓報警的原因-患者因素患者因素o氣道阻力增加n氣道痙攣、分泌物的潴留等o呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的降低n氣胸、肺水腫、胸腔積液、腹脹等o咳嗽、煩躁等原因造成的人機不協(xié)

4、調(diào)P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPtotPEEP峰壓（峰壓（PIPPIP）平臺壓（平臺壓（PplatPplat）反映氣道阻力反映氣道阻力反映肺順應(yīng)反映肺順應(yīng)P P總總 = = 氣道阻力氣道阻力氣體流速氣體流速 + + 潮氣量潮氣量/ /順應(yīng)性順應(yīng)性 + PEEPtot+ PEEPtotn 氣道峰壓增加，平臺壓不變氣道峰壓增加，平臺壓不變p 氣道阻力增加氣道阻力增加n 氣道峰壓和平臺壓都增加，氣道峰壓和平臺壓都增加， 但峰壓與平臺壓間差值不變但峰壓與平臺壓間差值不變p 順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低.14高壓報警的

5、處理流程高壓報警的處理流程高壓報警高壓報警容易通氣？容易通氣？斷開呼吸機斷開呼吸機簡易呼吸器輔助通氣簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機因素氣管插管或患者因素（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）YesYesNoNo檢查呼吸機管路、參數(shù)設(shè)置和功能吸痰管吸痰通暢?患者因素人工氣道因素評估患者：氣道痙攣氣胸、肺水腫插管過深等評估氣道/更換插管YesYesNoNo.16高壓報警的處理原則高壓報警的處理原則o勿只顧尋找報警原因勿只顧尋找報警原因o一定要保證患者的通氣和氧合安全一定要保證患者的通氣和氧合安全o床旁一定要備簡易呼吸器床旁一定要備簡易呼吸器低 氧 血 癥.18低氧o低氧的常見原因低氧的常見原因n肺泡通氣

6、不足n攝氧減少n通氣血流比失調(diào)n動-靜脈分流n彌散障礙n氧耗量的增加.19與機械通氣相關(guān)的原因及處理與機械通氣相關(guān)的原因及處理o人工氣道因素n人工氣道阻力增加o痰液堵塞o導(dǎo)管打折、扭曲o導(dǎo)管末端貼壁o氣囊堵塞導(dǎo)管末端n插管過深n氣囊漏氣n意外脫管o呼吸機因素n呼吸機參數(shù)的設(shè)置n呼吸機障礙n氧源障礙n呼吸機管路的破裂、斷開.20與機械通氣相關(guān)的具體原因及處理與機械通氣相關(guān)的具體原因及處理o患者因素-是最常見因素n見于發(fā)生呼吸衰竭的所有原因o氣胸o肺栓塞.21機械通氣時發(fā)生低氧的處理流程機械通氣時發(fā)生低氧的處理流程低低 氧氧胸壁運動胸壁運動?設(shè)置設(shè)置 FiO2為為1.0胸壁運動?簡易呼吸器輔助通氣

7、容易通氣?呼吸機問題氣管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）治療原因 調(diào)整呼吸機參數(shù)YesYesNoNo檢查呼吸機設(shè)置和功能NoNo胸壁運動?檢查病人：氣管插管深度氣 胸肺不張肺水腫對氧療的反應(yīng)治療原因 調(diào)整呼吸機參數(shù)設(shè)置YesYes低低 氧氧胸壁運動幅度胸壁運動幅度?設(shè)置設(shè)置 FiO2為為1.0簡易呼吸器輔助通氣簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機問題氣管插管或病人問題（氣道阻力增加或順應(yīng)性降低）治療原因 調(diào)整呼吸機參數(shù)YesYesNoNo檢查設(shè)置和功能NoNo檢查患者：檢查患者：氣管插管深度肺不張肺水腫對氧療的反應(yīng)YesYes.25低氧血癥的處理低氧血癥的處理o首先一定要維持患者基本的

8、氧合和通氣o積極尋找原因并及時處理o調(diào)整呼吸機參數(shù)n增加FiO2n增加PEEPn延長吸氣時間n增加吸氣壓力人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào) （ventilator-patient asynchrony）.27人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)o指呼吸機的呼吸周期與患者不同步n吸氣觸發(fā)n吸氣過程n吸呼切換n呼氣過程.28人機不協(xié)調(diào)的原因人機不協(xié)調(diào)的原因Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.29人機不協(xié)調(diào)的不良影響人機不協(xié)調(diào)的不良影響o大量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用o呼吸功增加o肌肉損傷o通氣血流比失調(diào)o動態(tài)過度充氣o延誤撤機o延長住院時間o增加醫(yī)療費用.30人機不協(xié)

9、調(diào)的識別和處理人機不協(xié)調(diào)的識別和處理o分析呼吸機波形n壓力時間曲線n流速時間曲線.31人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)吸氣觸發(fā)階段吸氣觸發(fā)階段o無效觸發(fā)（ineffective trigger）o雙觸發(fā)（double trigger）o誤觸發(fā)（auto-trigger）.32無效觸發(fā)無效觸發(fā).33無效觸發(fā)的原因無效觸發(fā)的原因o觸發(fā)靈敏度的設(shè)置觸發(fā)靈敏度的設(shè)置n觸發(fā)類型o壓力觸發(fā)o流量觸發(fā)n靈敏度優(yōu)于壓力觸發(fā)n觸發(fā)值大小.34流量與壓力觸發(fā)的比較流量與壓力觸發(fā)的比較流量觸發(fā)流量觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力觸發(fā).35無效觸發(fā)的原因無效觸發(fā)的原因o內(nèi)源性PEEP的形成n外源性PEEP設(shè)置過小PEEP= 2 cmH2OPEE

10、P = 7 cmH2O.36雙觸發(fā)雙觸發(fā)o吸氣峰流速過低吸氣峰流速過低n增加峰流速o吸氣潮氣量過小吸氣潮氣量過小n增加潮氣量o呼氣切換過早呼氣切換過早n延長吸氣時間.37誤觸發(fā)誤觸發(fā)o觸發(fā)過于靈敏o氣道內(nèi)形成痰液o管路中積水o管路漏氣o心臟震動.38人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)吸氣流速吸氣流速o容控通氣模式n吸氣流速的大小n流速波形o遞減波優(yōu)于方波.39人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)吸氣流速小吸氣流速小scooped-out吸氣努力程度增大吸氣努力程度增大.40人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)吸氣流速小吸氣流速小Nilsestuen JO, et al. Respir Care, 2005, 50(2):202232.sc

11、ooped-out處理方法：增大吸氣流速處理方法：增大吸氣流速.41人機協(xié)調(diào)性人機協(xié)調(diào)性吸氣流速的設(shè)置吸氣流速的設(shè)置o峰流速的設(shè)置n偏小o壓力時間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象n偏大o峰壓報警o峰流速的設(shè)置根據(jù)正常的壓力時間曲線o流速盡量選用遞減波形.42人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)壓力上升時間壓力上升時間13420TSecPawcmH2Orise timePEEPABCD.43壓力上升長短的比較壓力上升長短的比較短短中中長長.44人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)壓力上升時間壓力上升時間o設(shè)置偏長Johnson MD, et al. Respir Care, 1997, 42:520526.Rise time

12、 10%Rise time 1%scooped-out.45人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)壓力上升時間壓力上升時間o設(shè)置偏短n壓力過沖（overshoot）overshoot.46壓力上升時間的設(shè)置壓力上升時間的設(shè)置13420TSecPawcmH2Orise time合適合適rise time過短過短rise time過長過長overshoot.47人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)呼氣切換（呼氣切換（cycle）o切換偏早o切換偏晚.48人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)呼氣切換偏晚呼氣切換偏晚Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546552.

13、主動呼氣主動呼氣PSV模式模式處理方法：處理方法： 增大呼氣觸發(fā)靈敏度增大呼氣觸發(fā)靈敏度.49人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)呼氣切換偏晚呼氣切換偏晚pressure spikePCV 模式模式處理方法：處理方法：縮短吸氣時間縮短吸氣時間.50人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)呼氣切換偏早呼氣切換偏早Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161165.PSV PSV 模式模式呼氣觸發(fā)靈敏度：呼氣觸發(fā)靈敏度：45%45%呼氣觸發(fā)靈敏度：呼氣觸發(fā)靈敏度：5%5%“雙吸氣雙吸氣”.51人機不協(xié)調(diào)人機不協(xié)調(diào)呼氣階段呼氣階段o內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP （PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生）的出現(xiàn)和產(chǎn)

14、生p氣道阻力增加氣道阻力增加 p呼吸系統(tǒng)彈性下降呼吸系統(tǒng)彈性下降p氣道動態(tài)塌陷氣道動態(tài)塌陷p通氣量過大通氣量過大p呼氣時間不足呼氣時間不足.52PEEPi的監(jiān)測的監(jiān)測.53PEEPi的監(jiān)測的監(jiān)測o呼氣末流量未能回到呼氣末流量未能回到0o無效觸發(fā)無效觸發(fā).54PEEPi的測量的測量o采用呼氣末阻斷法（采用呼氣末阻斷法（Expiratory Hold）n患者無自主呼吸n將PEEP調(diào)為0.55內(nèi)源性內(nèi)源性PEEPPEEP=15 cmH=15 cmH2 2O O.56內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP的處理的處理o增加呼氣時間增加呼氣時間o降低分鐘通氣量降低分鐘通氣量o降低呼吸頻率降低呼吸頻率o應(yīng)用外源性應(yīng)用外源性

15、PEEPn改善觸發(fā)改善觸發(fā)非計劃性拔管非計劃性拔管（unplanned extubation，UE）.58非計劃拔管非計劃拔管（unplanned extubation，UE）o非計劃拔管的發(fā)生率：非計劃拔管的發(fā)生率：3%-16%n自行拔管（ Self-extubation ）o發(fā)生率96%n意外拔管（Accidental-extubation）o發(fā)生率4%Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:11311137.59非計劃拔管的危險因素非計劃拔管的危險因素o慢性呼吸衰竭o經(jīng)口氣管插管o插管固定方式n膠布固定o長期氣管插管o肢

16、體約束不當(dāng)o情緒煩躁o曾有非計劃拔管的病史Boulain T,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:11311137.60非計劃拔管的并發(fā)癥非計劃拔管的并發(fā)癥o再插管再插管n再插管率30%-70%o肺炎o(hù)喉部損傷o心動過速.61非計劃拔管對臨床轉(zhuǎn)歸的影響非計劃拔管對臨床轉(zhuǎn)歸的影響.62非計劃拔管的處理非計劃拔管的處理o識別非計劃拔管識別非計劃拔管n明視氣管導(dǎo)管已脫出n發(fā)生意外情況n呼吸機持續(xù)低壓、低潮氣量報警n氣囊漏氣n嗆咳反射、說話n體格檢查：心率、氧合、呼吸.63非計劃拔管的處理非計劃拔管的處理氣管插管患者氣管插管患者o判斷插管脫出距離判斷

17、插管脫出距離n若脫出距離68cmo吸凈口腔內(nèi)分泌滯留物，排空氣囊o輕柔地將導(dǎo)管插回原深度，充滿氣囊o判斷導(dǎo)管是否回歸原處n體格檢查：聽診其雙側(cè)呼吸音是否對稱、氧合n監(jiān)測呼吸機力學(xué)指標(biāo)及波形n必要時行氣管鏡檢查確定其位置.64氣管插管位置氣管插管位置68cm.65非計劃拔管的處理非計劃拔管的處理氣管插管患者氣管插管患者o判斷插管脫出距離判斷插管脫出距離n若脫出距離68 cmo立即排空氣囊并拔除氣管插管o根據(jù)患者病情，不一定立即氣管插管n選擇鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或無創(chuàng)正壓通氣o密切觀察病情n神志、呼吸形式、痰量、咳嗽咳痰能力、血流動力學(xué)指標(biāo)、血氣分析等n若持續(xù)惡化，則需重新插管行呼吸機輔助通氣.66非計劃拔管的處理非計劃拔管的處理氣管切開患者氣管切開患者o竇道形成者n充分吸痰，排空氣囊n給予面罩吸氧n處理導(dǎo)管o若已污染，更換導(dǎo)管o未污染，可重新插回導(dǎo)管.67非計劃拔管的處理非計劃拔管