有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、.血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) .血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 定義：依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理定義：依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量的、動(dòng)態(tài)的連學(xué)、連續(xù)地測(cè)量和性進(jìn)行定量的、動(dòng)態(tài)的連學(xué)、連續(xù)地測(cè)量和分析分析 意義：了解病情發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療意義：了解病情發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療.一般監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè) 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤 血壓血壓 脈率脈率 尿量尿量 .特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP) 肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 心排出量心排出量(CO)和心臟指數(shù)和心臟指

2、數(shù)(C1) 動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)spo2 動(dòng)脈直乳酸鹽測(cè)定動(dòng)脈直乳酸鹽測(cè)定 DIC的檢測(cè)的檢測(cè) 胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測(cè)）值監(jiān)測(cè) .精神狀態(tài)精神狀態(tài) 是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的 反映。反映。 例如病人神志清楚，對(duì)外界的刺激能正常例如病人神志清楚，對(duì)外界的刺激能正常反應(yīng)，說(shuō)明病人循環(huán)血量已基本足夠；反應(yīng)，說(shuō)明病人循環(huán)血量已基本足夠； 相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。 .皮膚溫度、色澤皮膚溫

3、度、色澤 是體表灌流情況的標(biāo)志。是體表灌流情況的標(biāo)志。 如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說(shuō)明休克情況仍存在。休克好轉(zhuǎn)；反之則說(shuō)明休克情況仍存在。 .血壓血壓 維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。 但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的但是，血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。指標(biāo)。 例如心排出量已有明顯下降時(shí)，血壓的下例如心排出量已有明顯下降時(shí)，血壓的下降常滯

4、后約降常滯后約40分鐘；分鐘； 通常認(rèn)為收縮壓通常認(rèn)為收縮壓90mnHg、脈壓、脈壓20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。 .尿量尿量 是反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿少通常是是反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。 尿量尿量1.0-1.5有休克；有休克；2.0為嚴(yán)重為嚴(yán)重休克。休克。.特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP) 肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 心排出量心排出量(CO)和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)(C1) 動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

5、和氧飽和度監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)spo2 動(dòng)脈直乳酸鹽測(cè)定動(dòng)脈直乳酸鹽測(cè)定 DIC的檢測(cè)的檢測(cè) 胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測(cè)）值監(jiān)測(cè) .中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP) 中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動(dòng)脈壓要早。功能狀況方面一般比動(dòng)脈壓要早。 臨床實(shí)踐中，通常進(jìn)行連續(xù)測(cè)定，動(dòng)態(tài)觀臨床實(shí)踐中，通常進(jìn)行連續(xù)測(cè)定，動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)以準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情察其變化趨勢(shì)以準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情況。況。 .肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 應(yīng)用應(yīng)用

6、Swan-Ganz飄浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓飄浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，可反映，可反映肺靜脈、左心房和左心室壓。肺靜脈、左心房和左心室壓。 PAP的正常值為的正常值為(10-22nmaHg),PCWP的的正常值為正常值為(6-15mmHg)。與左心房?jī)?nèi)壓接近。與左心房?jī)?nèi)壓接近。 此外，還可在作此外，還可在作PCWP時(shí)獲得血標(biāo)本進(jìn)行時(shí)獲得血標(biāo)本進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治?，了解肺?nèi)動(dòng)靜脈分流混合靜脈血?dú)夥治觯私夥蝺?nèi)動(dòng)靜脈分流或肺內(nèi)通氣或肺內(nèi)通氣/灌流比的變化情況。灌流比的變化情況。.心排出量心排出量(CO)和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)(C1) CO:心率和每搏排出

7、量的乘積心率和每搏排出量的乘積,可經(jīng)可經(jīng)SwanGanz導(dǎo)管應(yīng)用熱稀釋法測(cè)出。成人導(dǎo)管應(yīng)用熱稀釋法測(cè)出。成人CO的正常值為的正常值為46Lmin； 心臟指數(shù)心臟指數(shù)(C1):單位體表面積上的心排出量單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(shù)稱作心臟指數(shù)(C1)，正常值為，正常值為2535 L(minm2)。 先在原來(lái)的先在原來(lái)的CO情況下通過(guò)強(qiáng)心、擴(kuò)容措施，情況下通過(guò)強(qiáng)心、擴(kuò)容措施，逐漸地提高逐漸地提高D02。.動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)spo2 動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)spo2 ：正常值正常值:96%100%。通過(guò)通過(guò)

8、SpO2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè),間接了解病人動(dòng)脈血氧分間接了解病人動(dòng)脈血氧分壓的高低壓的高低,以便了解組織的情況以便了解組織的情況,有助于及有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者的低氧血癥時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者的低氧血癥,可以指導(dǎo)臨可以指導(dǎo)臨床機(jī)械通氣模式和吸氧濃度的調(diào)整。床機(jī)械通氣模式和吸氧濃度的調(diào)整。.動(dòng)脈直乳酸鹽測(cè)定動(dòng)脈直乳酸鹽測(cè)定 休克病人組織灌注不足可引起無(wú)氧代謝和休克病人組織灌注不足可引起無(wú)氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測(cè)有助于估計(jì)休克及復(fù)蘇高乳酸血癥，監(jiān)測(cè)有助于估計(jì)休克及復(fù)蘇的變化趨勢(shì)。正常值為的變化趨勢(shì)。正常值為1-1.5 mmol/L，危，危重病人允許到重病人允許到2 mmolL。 此外，還可結(jié)合其他參數(shù)判斷病情，例

9、如此外，還可結(jié)合其他參數(shù)判斷病情，例如乳酸鹽丙酮酸鹽乳酸鹽丙酮酸鹽(LP)比值在無(wú)氧代謝比值在無(wú)氧代謝時(shí)明顯升高；正常比值約時(shí)明顯升高；正常比值約10：1，高乳酸血，高乳酸血癥時(shí)癥時(shí)LP比值升高。比值升高。.DIC的檢測(cè)的檢測(cè) 對(duì)疑有對(duì)疑有DIC的病人，應(yīng)測(cè)定其血小板的數(shù)量的病人，應(yīng)測(cè)定其血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖容和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖容溶活性的多項(xiàng)指標(biāo)。當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出溶活性的多項(xiàng)指標(biāo)。當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC包括：包

10、括：血小板計(jì)數(shù)低于血小板計(jì)數(shù)低于80 xIOL；凝凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；秒以上；血漿血漿纖維蛋白原低于纖維蛋白原低于15 gL或呈進(jìn)行性降低；或呈進(jìn)行性降低；3P(血漿魚(yú)精蛋白副凝血漿魚(yú)精蛋白副凝)試驗(yàn)陽(yáng)性試驗(yàn)陽(yáng)性;血涂血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2等。等。.胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測(cè)）值監(jiān)測(cè) 根據(jù)休克時(shí)胃腸道較早便處于缺血、缺氧根據(jù)休克時(shí)胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，因而易于引起細(xì)菌移位、誘發(fā)膿毒狀態(tài)，因而易于引起細(xì)菌移位、誘發(fā)膿毒癥和癥和MODS；而全身血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)常不；而全身血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)常不能反映缺血嚴(yán)重器官組織的實(shí)際情況

11、。測(cè)能反映缺血嚴(yán)重器官組織的實(shí)際情況。測(cè)量胃粘膜量胃粘膜pHi，不但能反映該組織局部灌注，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。phi測(cè)定是用間接方法。測(cè)定是用間接方法。 pHi的正常范圍為的正常范圍為7.357.45。.無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 是應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒(méi)有機(jī)械損傷是應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒(méi)有機(jī)械損傷方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，其特點(diǎn)有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，其特點(diǎn)是安全、無(wú)或很少并發(fā)癥。方法有心是安全、無(wú)或很少并發(fā)癥。方法有心電圖電圖(ECG)、自動(dòng)化

12、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(NIBP)等等 .創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)裝置是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)裝置直接測(cè)定各項(xiàng)生理參數(shù)，其特點(diǎn)有時(shí)直接測(cè)定各項(xiàng)生理參數(shù)，其特點(diǎn)有時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥 方法有中心靜脈壓方法有中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)、創(chuàng)傷動(dòng)監(jiān)測(cè)、創(chuàng)傷動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)脈壓監(jiān)測(cè)(IBP)等等 .動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測(cè)的基本動(dòng)脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測(cè)的基本指標(biāo)之一指標(biāo)之一 與心排血量、血容量、周圍血管阻力、與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關(guān)血管壁彈性和血液粘度等因素有關(guān).血壓可

13、分為血壓可分為l收縮壓收縮壓(SBP) 主要由心肌收縮性和心排血量主要由心肌收縮性和心排血量決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)壓決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)壓l舒張壓舒張壓(DBP) 其重要性是維持冠狀動(dòng)脈灌注其重要性是維持冠狀動(dòng)脈灌注壓壓(CCP),因?yàn)橐驗(yàn)镃PP=DBP-LVEDPl脈壓：即脈壓：即SBP-DBP。正常。正常3040mmHg。l平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓:是指心動(dòng)周期的平均血壓，與是指心動(dòng)周期的平均血壓，與心排血量和循環(huán)血力心排血量和循環(huán)血力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)。.血壓間接測(cè)量法血壓間接測(cè)量法 袖套測(cè)壓法袖套測(cè)壓法1. 播動(dòng)顯示法播動(dòng)顯示法2. 聽(tīng)

14、診法聽(tīng)診法3. 觸診法觸診法.無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)(NIBP) .自動(dòng)化間斷測(cè)壓法簡(jiǎn)稱自動(dòng)化間斷測(cè)壓法簡(jiǎn)稱NIBPNIBP NIBP的優(yōu)點(diǎn)是：的優(yōu)點(diǎn)是：1.無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好無(wú)創(chuàng)傷性，重復(fù)性好2.操作簡(jiǎn)便，容易掌握操作簡(jiǎn)便，容易掌握3.適應(yīng)范圍廣適應(yīng)范圍廣4.自動(dòng)化血壓監(jiān)測(cè)，按需要定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)、自動(dòng)化血壓監(jiān)測(cè)，按需要定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)、省力省力5. 與其它測(cè)壓法相關(guān)良好與其它測(cè)壓法相關(guān)良好.NIBPNIBP的缺點(diǎn)的缺點(diǎn)1.1.不能連續(xù)測(cè)壓不能連續(xù)測(cè)壓2.2.無(wú)動(dòng)脈壓波形顯示無(wú)動(dòng)脈壓波形顯示3.3.低溫是外周血管強(qiáng)烈收縮，血容量不低溫是外周血管強(qiáng)烈收縮，血容量不足，以及低血壓是均影

15、響測(cè)量結(jié)果足，以及低血壓是均影響測(cè)量結(jié)果.動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法.適應(yīng)證適應(yīng)證 1.外科危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)，如腦膜瘤外科危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)，如腦膜瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)，以及有大量出血的和嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)，以及有大量出血的手術(shù)手術(shù)2. 體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)3. 低溫和控制性降壓低溫和控制性降壓4. 嚴(yán)重高血壓和心肌梗死嚴(yán)重高血壓和心肌梗死5. 各類重癥休克各類重癥休克6. 呼吸心跳停止復(fù)蘇后等呼吸心跳停止復(fù)蘇后等.測(cè)壓途徑測(cè)壓途徑 1.1.橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈 為首選途徑，因穿刺和管理方便。為首選途徑，因穿刺和管理方便。2.2.股動(dòng)脈股動(dòng)脈 橈動(dòng)脈穿刺困

16、難時(shí)可選用，但應(yīng)注橈動(dòng)脈穿刺困難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防污染意預(yù)防污染3.3.足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈4. 4. 耾動(dòng)脈、腋動(dòng)脈很少使用耾動(dòng)脈、腋動(dòng)脈很少使用.測(cè)壓方法及注意事項(xiàng)測(cè)壓方法及注意事項(xiàng) 1.儀器和器材儀器和器材(略略)2.動(dòng)脈穿刺插管術(shù)動(dòng)脈穿刺插管術(shù)(略略)3.Allen,s試驗(yàn)試驗(yàn) .AllenAllen, ,s s試驗(yàn)試驗(yàn) 正常正常15秒秒系血供不足系血供不足 Allen,s試驗(yàn)報(bào)告估計(jì)來(lái)自尺動(dòng)脈的掌試驗(yàn)報(bào)告估計(jì)來(lái)自尺動(dòng)脈的掌淺弓血流淺弓血流 7秒為秒為Allen,s試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選用撓試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選用撓動(dòng)脈穿刺插管動(dòng)脈穿刺插管.并發(fā)癥及防治并發(fā)癥及防治 1.并發(fā)癥有血栓形成、栓塞、局

17、部血腫形成并發(fā)癥有血栓形成、栓塞、局部血腫形成動(dòng)脈瘤等動(dòng)脈瘤等2.動(dòng)脈插管后血栓形成與下列因素有關(guān)：動(dòng)脈插管后血栓形成與下列因素有關(guān)：（1）置管時(shí)間）置管時(shí)間（2）導(dǎo)管粗細(xì)和材料）導(dǎo)管粗細(xì)和材料（3）病情和用藥）病情和用藥（4）測(cè)壓部位）測(cè)壓部位（5）其他）其他.預(yù)防預(yù)防（1）常規(guī)行）常規(guī)行Allen,s試驗(yàn)試驗(yàn)（2）注意無(wú)菌操作）注意無(wú)菌操作（3）減少動(dòng)脈損傷）減少動(dòng)脈損傷（4）經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗）經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗（5）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時(shí)處理）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時(shí)處理 .中心靜脈穿刺插管和測(cè)壓中心靜脈穿刺插管和測(cè)壓 經(jīng)皮穿刺中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)皮穿刺中心靜脈，主要經(jīng)頸內(nèi)

18、靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入上腔靜脈，也或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈用較長(zhǎng)導(dǎo)管插入至下腔靜脈，可經(jīng)股靜脈用較長(zhǎng)導(dǎo)管插入至下腔靜脈，可以測(cè)量中心靜脈壓（可以測(cè)量中心靜脈壓（CVP）。）。.中心靜脈壓由四種成分組成中心靜脈壓由四種成分組成 1.1.右心室充盈壓右心室充盈壓2.2.靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量3.3.作用于靜脈外壁的壓力作用于靜脈外壁的壓力4.4.靜脈毛細(xì)血管壓靜脈毛細(xì)血管壓.中心靜脈中心靜脈臨床意義臨床意義中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。義。 中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效

19、血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過(guò)重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。.影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素 病理因素病理因素 張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過(guò)量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。 低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。 神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中

20、心靜脈壓偏高。.影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素 藥物因素藥物因素 測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。 輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。 其他因素其他因素 零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。 插管過(guò)深至右心室則中心靜脈壓偏低，過(guò)淺則中心靜脈壓偏高。 IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高25cmH2O.肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) l 漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈, , 通

21、過(guò)右房、右室、肺動(dòng)脈主干和左或右肺動(dòng)通過(guò)右房、右室、肺動(dòng)脈主干和左或右肺動(dòng)脈分支，直至肺小動(dòng)脈脈分支，直至肺小動(dòng)脈l 在肺動(dòng)脈主干測(cè)得的壓力稱為肺動(dòng)脈在肺動(dòng)脈主干測(cè)得的壓力稱為肺動(dòng)脈（PAPPAP）在肺小動(dòng)脈的嵌入部位測(cè)得的壓力稱）在肺小動(dòng)脈的嵌入部位測(cè)得的壓力稱為肺小動(dòng)脈嵌壓（為肺小動(dòng)脈嵌壓（PAWPPAWP或或PCWPPCWP）兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人存在有左心功能不全時(shí)，進(jìn)行監(jiān)測(cè)很有必要。存在有左心功能不全時(shí)，進(jìn)行監(jiān)測(cè)很有必要。.適應(yīng)證適應(yīng)證ARDSARDS患者的診治患者的診治低血容量休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測(cè)低血容量休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測(cè)指導(dǎo)與評(píng)

22、價(jià)血管活性藥物治療時(shí)的指導(dǎo)與評(píng)價(jià)血管活性藥物治療時(shí)的效果效果急性心肌梗死急性心肌梗死區(qū)別心源性和非心源性肺水腫區(qū)別心源性和非心源性肺水腫.并發(fā)癥與防治并發(fā)癥與防治 心律失常心律失常 氣囊破例氣囊破例 肺動(dòng)脈出血和破例肺動(dòng)脈出血和破例 其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥 感染、肺栓塞、導(dǎo)管感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)打結(jié).心排血量監(jiān)測(cè)心排血量監(jiān)測(cè)COCO是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相量，正常人左右心室排血量基本相等。等。COCO是反映心臟排血功能的重要指標(biāo)是反映心臟排血功能的重要指標(biāo)對(duì)評(píng)價(jià)病人心功能具有重要意義。對(duì)評(píng)價(jià)病人心功能具有重要意義。.COCO測(cè)量方法

23、測(cè)量方法溫度稀釋發(fā)溫度稀釋發(fā)連續(xù)心排出血量測(cè)定（連續(xù)心排出血量測(cè)定（CCOCCO）心阻抗血流圖心阻抗血流圖多普勒心排血量監(jiān)測(cè)多普勒心排血量監(jiān)測(cè).COCO有關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的正常值有關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的正常值 CO 48L/min CI 2.84.2L/min m2 SV 50110ml/beat SI 3065ml/min m2.無(wú)創(chuàng)心排血量無(wú)創(chuàng)心排血量 生物阻抗法（生物阻抗法（thoracic electrial thoracic electrial bioimpedance, TEB)bioimpedance, TEB) 超聲多普勒法超聲多普勒法 二氧化碳無(wú)創(chuàng)性二氧化碳無(wú)創(chuàng)性COCO測(cè)定

24、法測(cè)定法.食道超聲多普勒法食道超聲多普勒法HemoSonic TM100HemoSonic TM100為食道超聲為食道超聲 通過(guò)測(cè)定紅細(xì)胞移動(dòng)的速度推算降主通過(guò)測(cè)定紅細(xì)胞移動(dòng)的速度推算降主動(dòng)脈的血流動(dòng)脈的血流 其其M M型探頭可直接測(cè)量降主動(dòng)脈直徑大型探頭可直接測(cè)量降主動(dòng)脈直徑大小，從而提高了測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性小，從而提高了測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性 計(jì)算公式為：計(jì)算公式為：COCO降主動(dòng)脈血流降主動(dòng)脈血流降降主動(dòng)脈橫截面積主動(dòng)脈橫截面積7070.食道超聲多普勒法食道超聲多普勒法 主要用于心臟病人的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)主要用于心臟病人的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)臨床治療。除了測(cè)定測(cè)，以指導(dǎo)臨床治療。除了測(cè)

25、定COCO以外，以外，血流波形還能提供心肌收縮、前負(fù)荷、后血流波形還能提供心肌收縮、前負(fù)荷、后負(fù)荷等左心功能信息。負(fù)荷等左心功能信息。 不足之處是經(jīng)食道導(dǎo)管定位較難，易受手不足之處是經(jīng)食道導(dǎo)管定位較難，易受手術(shù)操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，術(shù)操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，主動(dòng)脈球囊反搏及主動(dòng)脈嚴(yán)重縮窄病人。主動(dòng)脈球囊反搏及主動(dòng)脈嚴(yán)重縮窄病人。.肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量監(jiān)測(cè)排血量監(jiān)測(cè) 肺動(dòng)脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷反肺動(dòng)脈壓、肺楔嵌壓與心排血指數(shù)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷反映心功能。映心功能。 左心室舒張終末壓力與左心房壓力相等，基本上左心室舒張終末壓力與

26、左心房壓力相等，基本上也與肺靜脈壓力相近，當(dāng)將帶有氣囊導(dǎo)管送入肺也與肺靜脈壓力相近，當(dāng)將帶有氣囊導(dǎo)管送入肺動(dòng)脈分支并將氣囊充氣使肺小動(dòng)脈暫時(shí)嵌閉，這動(dòng)脈分支并將氣囊充氣使肺小動(dòng)脈暫時(shí)嵌閉，這時(shí)導(dǎo)管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均時(shí)導(dǎo)管頂管所受壓力也基本上接近肺靜脈和平均左心房壓力左心房壓力 。 氣囊漂浮導(dǎo)管氣囊漂浮導(dǎo)管(Swan Ganz catheter)進(jìn)行右心導(dǎo)進(jìn)行右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)右側(cè)心腔和肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈嵌壓管監(jiān)測(cè)右側(cè)心腔和肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈嵌壓(Pcwp)和心排血指數(shù)等心腔血流動(dòng)力學(xué)功能指標(biāo)和心排血指數(shù)等心腔血流動(dòng)力學(xué)功能指標(biāo) 。.肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓 波形：波形：PAPPAP波形形狀與體

27、循環(huán)動(dòng)脈波形相似，波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。 數(shù)值：數(shù)值：PAPPAP正常值：收縮壓為正常值：收縮壓為151525mmHg(225mmHg(20000一一3 333kPa)33kPa)，舒張壓為，舒張壓為5 512mmHg(012mmHg(0667-1667-160kPa)60kPa)。.肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓 正常值為正常值為5 512mmHg(012mmHg(06671667160kPa) 60kPa) PAWP6mmHgPAWP15mmHgPAWP15mmHg提示容量提示容量過(guò)多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的過(guò)多或伴左心功能

28、不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)性。危險(xiǎn)性。 通過(guò)容量負(fù)荷試驗(yàn)，觀察通過(guò)容量負(fù)荷試驗(yàn)，觀察PAWPPAWP的改變，能的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài)更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài) .心排血量（心排血量（COCO）監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè) COCO常用于低血壓的分析：常用于低血壓的分析：COCO的測(cè)定有利于的測(cè)定有利于低張力狀態(tài)低張力狀態(tài) 如體循環(huán)血管阻力如體循環(huán)血管阻力(SVR)(SVR)低低 、低低COCO或兩者均低時(shí)的診斷。如或兩者均低時(shí)的診斷。如COCO降低，再降低，再測(cè)定心率測(cè)定心率(HR)(HR)有助于明確其原因是否與心有助于明確其原因是否與心率或心室實(shí)際功能有關(guān)。率或心室實(shí)際功能有關(guān)。 測(cè)量方法：溫度稀釋法

29、測(cè)量方法：溫度稀釋法 。.漂浮導(dǎo)管技術(shù)漂浮導(dǎo)管技術(shù).Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的目的早期發(fā)現(xiàn)病人的血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)病人的血液動(dòng)力學(xué)改變鑒別某些心衰、休克病人的病因鑒別某些心衰、休克病人的病因指導(dǎo)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效指導(dǎo)嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙病人的治療，判斷療效監(jiān)測(cè)血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度進(jìn)行科研觀察進(jìn)行科研觀察.血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的指征血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的指征 復(fù)雜的心肌梗塞復(fù)雜的心肌梗塞 休克休克 呼吸衰竭呼吸衰竭 心力衰竭心力衰竭 高危病人術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測(cè)和處理高危病人術(shù)中或術(shù)后的監(jiān)測(cè)和處理.Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的壓力圖

30、形導(dǎo)管可測(cè)得的壓力圖形.Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù) 右房壓（RAP）： 正常右房平均壓力2-6mmHg 超過(guò)10mmHg 升高 深吸氣時(shí)可降至-7 mmHg 深呼氣時(shí)可升至+8 mmHg 影響因素：血容量 靜脈血管張力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波.Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù) 右室壓（RVP） 收縮壓：20-30mmHg 舒張壓：0-5mmHg 舒張末壓：2-6 mmHg 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常: 收縮壓30mmHg 舒張末壓10mmHg.Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得

31、的參數(shù)導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù) 肺動(dòng)脈壓（PAP） 收縮壓：2030mmHg 舒張末壓：812mmHg 平均壓：1020mmHg 注：1：收縮壓，2：舒張壓 異常:收縮壓30mmHg 舒張壓20mmHg.Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù) 肺動(dòng)脈嵌頓壓（PAWP）： 反應(yīng)左房產(chǎn)生的后向性壓力 在沒(méi)有二尖瓣病變及肺血管病變的情況下： 平均PAWP=平均肺靜脈壓=左房壓=LVEDP 可用PAWP來(lái)估測(cè)LVEDP預(yù)測(cè)左心功能 正常值：平均壓 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波.Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù) PAEDP與P

32、AWP:無(wú)肺疾患、心功不全時(shí) PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全時(shí) LVEDPPAEDP 有相關(guān)性 PAWP 12mmHg為異常 18mmHg不宜擴(kuò)容 25-30mmHg發(fā)生肺淤血或肺水腫RAP與LVEDP相關(guān)性不好.Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù)導(dǎo)管可測(cè)得的參數(shù) 心排血量（CO）： 原理是通過(guò)漂浮導(dǎo)管在右心房上部一定的時(shí)間注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降，溫度下降的血流到肺動(dòng)脈處，通過(guò)該處熱敏電阻監(jiān)測(cè)血溫變化。其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)。肺動(dòng)脈處的熱敏電阻所感應(yīng)的溫度變化，記錄溫度稀釋曲線。通過(guò)公式計(jì)算出CO。 成人通常在近端孔向右房上

33、部5秒內(nèi)快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分鐘重復(fù)注射1次。連續(xù)3次，取平均值。 正常值：6.02.0L/min中心靜脈中心靜脈.PiCCOPiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)( (p pulse ulse i indicator ndicator c continous ontinous c cardiac ardiac o output)utput)jPiCCOPiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪廓分析相結(jié)合的方法j基本原理：基本原理： 心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積呈正比心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線

34、的收縮面積呈正比 主動(dòng)脈阻力不同，用冷稀釋動(dòng)脈心排血量均值作為參考校主動(dòng)脈阻力不同，用冷稀釋動(dòng)脈心排血量均值作為參考校 正常數(shù)：正常數(shù)： 置入中心靜脈導(dǎo)管置入中心靜脈導(dǎo)管 置入帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管置入帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管 將導(dǎo)管與將導(dǎo)管與PiCCOPiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連心輸出量模塊和壓力傳感器相連 進(jìn)行進(jìn)行3 3次熱稀釋法測(cè)定心排血量次熱稀釋法測(cè)定心排血量 對(duì)脈搏輪廓心輸出量進(jìn)行測(cè)定對(duì)脈搏輪廓心輸出量進(jìn)行測(cè)定.PiCCOPiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)測(cè)l監(jiān)測(cè)參數(shù)：監(jiān)測(cè)參數(shù)： 連續(xù)心輸出量；每搏量；每搏量變量；體循環(huán)連續(xù)心輸出量；每搏量；每搏量變量；體循環(huán)阻力阻力 心輸出量；胸內(nèi)血容量（心輸出量；胸內(nèi)血容量（ITBVITBV）；血管外肺水）；血管外肺水（EVLWEVLW）l可得到定量指標(biāo)：可得到定量指標(biāo)： 心輸出量（心輸出量（COCO）；胸內(nèi)血容量（）；胸內(nèi)