胰腺疾病ppt課件VIP

1、. 胰胰 腺腺 疾疾 病病.第一節(jié)第一節(jié) 解剖生理概要解剖生理概要胰腺位于腹膜后，分為頭、頸、體、尾四部分，胰胰腺位于腹膜后，分為頭、頸、體、尾四部分，胰頭部還包括胰腺的鉤狀突頭部還包括胰腺的鉤狀突. .胰頭部與十二指腸第二段緊密相連胰頭部與十二指腸第二段緊密相連胰管與胰腺長軸平行胰管與胰腺長軸平行, ,約約85%85%的人主胰管與膽總管匯的人主胰管與膽總管匯合形成共同通路開口于十二指腸乳頭；部分病人雖合形成共同通路開口于十二指腸乳頭；部分病人雖有共同開口，但兩者之間有分隔；少數(shù)病人兩者分有共同開口，但兩者之間有分隔；少數(shù)病人兩者分別開口于十二指腸。副胰管（別開口于十二指腸。副胰管（Santo

2、riniSantorini管）管）.胰腺的功能胰腺的功能胰腺的外分泌為胰液。分泌量每日約胰腺的外分泌為胰液。分泌量每日約75075015001500mlml，主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶。主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶。胰消化酶主要有淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白胰消化酶主要有淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、膠原酶、羧基肽酶、核糖酶、彈性蛋白酶、膠原酶、羧基肽酶、核糖核酸酶、脫氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷核酸酶、脫氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。脂酶等。.胰腺的功能胰腺的功能胰腺的內(nèi)分泌：胰腺的內(nèi)分泌來源于胰島。胰腺的內(nèi)分泌：胰腺的內(nèi)分泌來源于胰島。（B B）細(xì)胞占大多數(shù)，分泌胰島素；

3、細(xì)胞占大多數(shù)，分泌胰島素；（A A）細(xì)胞，分泌胰高糖素；細(xì)胞，分泌胰高糖素；（D D）細(xì)胞，分泌生長抑素，通過減少胃腸道血流細(xì)胞，分泌生長抑素，通過減少胃腸道血流而抑制胰腺的外分泌和胃腸道的內(nèi)、外分泌；而抑制胰腺的外分泌和胃腸道的內(nèi)、外分泌；還有少數(shù)胰島細(xì)胞分泌胰多肽（還有少數(shù)胰島細(xì)胞分泌胰多肽（PPPP）、）、促胃液素促胃液素（胃泌素）、血管活性腸肽（胃泌素）、血管活性腸肽（VIPVIP）等。等。.第二節(jié)第二節(jié) 胰胰 腺腺 炎炎一、急性胰腺炎一、急性胰腺炎急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis）是常見的是常見的急腹癥之一。急性胰腺炎不

4、僅是胰腺的局部炎急腹癥之一。急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病。癥病變，而且是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病。.病病 因因病因有多種，主要與膽道疾病或過量飲酒有關(guān)。病因有多種，主要與膽道疾病或過量飲酒有關(guān)。1 1、梗阻因素、梗阻因素2 2、過量飲酒、過量飲酒3 3、暴飲暴食、暴飲暴食4 4、高脂血癥、高脂血癥5 5、高鈣血癥、高鈣血癥.病病 因因6 6、創(chuàng)傷、創(chuàng)傷7 7、胰腺缺血、胰腺缺血8 8、其他：藥物，如雌激素、口服避孕藥、硫唑、其他：藥物，如雌激素、口服避孕藥、硫唑嘌呤等。病毒感染。嘌呤等。病毒感染。少數(shù)找不到原因，稱為特發(fā)性胰腺炎。少數(shù)找不到原因，稱為特發(fā)性

5、胰腺炎。總之，總之，VaterVater壺腹部的阻塞引起膽汁反流進(jìn)入胰壺腹部的阻塞引起膽汁反流進(jìn)入胰管內(nèi)和各種造成的胰液分泌增多或排出障礙是管內(nèi)和各種造成的胰液分泌增多或排出障礙是導(dǎo)致急性胰腺炎的主要原因。導(dǎo)致急性胰腺炎的主要原因。.發(fā)病機(jī)制與病理生理發(fā)病機(jī)制與病理生理引起急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有多種因素參與，確引起急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，有多種因素參與，確切的發(fā)病機(jī)制尚未被充分地闡述清楚。切的發(fā)病機(jī)制尚未被充分地闡述清楚。在正常情況下，胰液中的胰蛋白酶原在十二指腸內(nèi)被膽汁和在正常情況下，胰液中的胰蛋白酶原在十二指腸內(nèi)被膽汁和腸液中的腸激酶激活變成有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋腸

6、液中的腸激酶激活變成有活性的胰蛋白酶，方具有消化蛋白質(zhì)的作用。白質(zhì)的作用。如膽汁和十二指腸液逆流入胰管，胰管內(nèi)壓增高，使腺泡破如膽汁和十二指腸液逆流入胰管，胰管內(nèi)壓增高，使腺泡破裂，胰液外溢，大量胰酶被激活，胰蛋白酶又能激活其他酶，裂，胰液外溢，大量胰酶被激活，胰蛋白酶又能激活其他酶，如彈性蛋白酶及磷脂酶如彈性蛋白酶及磷脂酶A A。彈性蛋白酶能溶解彈性組織，破彈性蛋白酶能溶解彈性組織，破壞血管壁及胰腺導(dǎo)管，使胰腺充血、出血和壞死。而磷酯酶壞血管壁及胰腺導(dǎo)管，使胰腺充血、出血和壞死。而磷酯酶A A被激活后，作和于細(xì)胞膜和線粒體膜的甘油磷被激活后，作和于細(xì)胞膜和線粒體膜的甘油磷脂，使其分脂，使其分

7、解為溶血卵磷脂，后者可溶解破壞胰腺細(xì)胞膜和線粒體膜的解為溶血卵磷脂，后者可溶解破壞胰腺細(xì)胞膜和線粒體膜的脂蛋白結(jié)構(gòu)，致細(xì)胞壞死，引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死脂蛋白結(jié)構(gòu)，致細(xì)胞壞死，引起胰腺和胰周組織的廣泛壞死。.發(fā)病機(jī)制與病理生理發(fā)病機(jī)制與病理生理飲酒能刺激胃酸公泌，使十二指腸呈酸性環(huán)境，刺激促胰液飲酒能刺激胃酸公泌，使十二指腸呈酸性環(huán)境，刺激促胰液素分泌增多，使胰液分泌增加。素分泌增多，使胰液分泌增加。乙醇還可增加乙醇還可增加OddiOddi括約肌的阻力，或者使胰管被蛋白堵塞，括約肌的阻力，或者使胰管被蛋白堵塞，導(dǎo)致胰管內(nèi)壓和通透性增高，胰酶外滲引起胰腺損傷。導(dǎo)致胰管內(nèi)壓和通透性增高，胰酶外

8、滲引起胰腺損傷。乙醇可使自由脂肪酸增高，其毒性作用可引起胰腺腺泡細(xì)胞乙醇可使自由脂肪酸增高，其毒性作用可引起胰腺腺泡細(xì)胞和末梢胰管上皮細(xì)胞損害。和末梢胰管上皮細(xì)胞損害。氧自由基損傷也是乙醇誘發(fā)胰腺損傷的一個(gè)機(jī)制。氧自由基損傷也是乙醇誘發(fā)胰腺損傷的一個(gè)機(jī)制。此外，細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶造成細(xì)胞的自身消化也與胰腺炎發(fā)生此外，細(xì)胞內(nèi)胰蛋白酶造成細(xì)胞的自身消化也與胰腺炎發(fā)生有關(guān)，人胰腺炎標(biāo)本的電鏡觀察發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酶原顆粒增大和有關(guān)，人胰腺炎標(biāo)本的電鏡觀察發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酶原顆粒增大和較大的自家吞噬體形成。較大的自家吞噬體形成。.病病 理理程度不同的水腫、出血和壞死是急性胰腺炎的基本程度不同的水腫、出血和壞死是急性胰腺

9、炎的基本病理改變。病理改變。1 1、急性水腫性胰腺炎急性水腫性胰腺炎：病變多局限于胰體尾部。：病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬，被膜緊張。鏡下間質(zhì)充血水病變的胰腺腫大變硬，被膜緊張。鏡下間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤。有時(shí)可發(fā)生局限性腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。屬輕型病變，及時(shí)解除病因，脂肪壞死，但無出血。屬輕型病變，及時(shí)解除病因，經(jīng)治療后炎癥較易在短期內(nèi)消退。經(jīng)治療后炎癥較易在短期內(nèi)消退。.病病 理理2 2、急性出血壞死性胰腺炎：、急性出血壞死性胰腺炎：病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反

10、應(yīng)。病變胰腺腫大，質(zhì)軟，出血呈暗紅色，嚴(yán)重反應(yīng)。病變胰腺腫大，質(zhì)軟，出血呈暗紅色，嚴(yán)重者整個(gè)胰腺變黑，分葉結(jié)構(gòu)模糊。者整個(gè)胰腺變黑，分葉結(jié)構(gòu)模糊。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。胰腺周圍組織可見散在的黃色皂化斑或或小塊狀的胰腺周圍組織可見散在的黃色皂化斑或或小塊狀的脂肪壞死灶。脂肪壞死灶。晚期壞死胰腺組織合并感染，形成胰腺膿腫。其主晚期壞死胰腺組織合并感染，形成胰腺膿腫。其主要致病菌為革蘭陰性桿菌，與腸道菌群移位有關(guān)。要致病菌為革蘭陰性桿菌，與腸道菌群移位有關(guān)。 .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)由于病變程度不同，癥狀和體征等臨床表現(xiàn)也有很由于病變程度不同，癥狀和體征等臨床表現(xiàn)

11、也有很大差異。大差異。 1 1、腹痛、腹痛 2 2、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 3 3、腹脹、腹脹 4 4、腹膜炎體征、腹膜炎體征.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5 5、其他：初期常呈中度發(fā)熱，約、其他：初期常呈中度發(fā)熱，約3838左右。合并膽管炎者可左右。合并膽管炎者可伴寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時(shí)，高熱為主要癥狀之一。重伴寒戰(zhàn)、高熱。胰腺壞死伴感染時(shí)，高熱為主要癥狀之一。重癥胰腺炎病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、低血容量，乃至休克。癥胰腺炎病人出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、低血容量，乃至休克。伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促，呼吸困難和發(fā)紺。還可有精伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促，呼吸困難和發(fā)紺。還可有精神癥狀，包括感覺遲

12、鈍、意識(shí)模糊、易怒、精神變態(tài)和昏迷。神癥狀，包括感覺遲鈍、意識(shí)模糊、易怒、精神變態(tài)和昏迷。少數(shù)重癥胰腺炎可于左腰部有青紫色斑（少數(shù)重癥胰腺炎可于左腰部有青紫色斑（Grey-TurnerGrey-Turner征），征），在臍周也可有青紫色斑（在臍周也可有青紫色斑（CullenCullen征），胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血征），胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時(shí)，可出現(xiàn)手足抽搐。嚴(yán)重者可有和便血。血鈣降低時(shí)，可出現(xiàn)手足抽搐。嚴(yán)重者可有DICDIC表現(xiàn)。表現(xiàn)。.診診 斷斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)主要根據(jù)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)發(fā)現(xiàn)影像學(xué)發(fā)現(xiàn).1 1、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（1 1）胰酶測定：血清淀粉酶

13、測定是被最廣泛應(yīng)用的診斷方法。）胰酶測定：血清淀粉酶測定是被最廣泛應(yīng)用的診斷方法。血清淀粉酶增高在發(fā)病后血清淀粉酶增高在發(fā)病后2424小時(shí)內(nèi)可被測得，血清淀粉酶值明小時(shí)內(nèi)可被測得，血清淀粉酶值明顯升高顯升高500500U/ dlU/ dl（正常值正常值4040180180U/dlU/dl，SomogyiSomogyi法），其后法），其后7 7天內(nèi)逐漸降至正常。尿淀粉酶測定也為診斷本病的一項(xiàng)敏感天內(nèi)逐漸降至正常。尿淀粉酶測定也為診斷本病的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時(shí)間比血清淀粉酶長。尿淀粉指標(biāo)。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時(shí)間比血清淀粉酶長。尿淀粉酶明顯升高（正常值酶明顯升高（正常值8080

14、300300U/dl U/dl ，SomogyiSomogyi法），具有診斷法），具有診斷意義。淀粉酶的測值愈高，診斷的正確率也越高，但淀粉酶值意義。淀粉酶的測值愈高，診斷的正確率也越高，但淀粉酶值的高低，與病變的輕重程度并不一定成正比。的高低，與病變的輕重程度并不一定成正比。血清脂肪酶明顯升高（正常值血清脂肪酶明顯升高（正常值2323300 300 U/LU/L）是診斷急性胰腺是診斷急性胰腺炎較客觀的指杯。炎較客觀的指杯。.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（2 2）其他項(xiàng)目：包括白細(xì)胞增高，高血糖，肝功）其他項(xiàng)目：包括白細(xì)胞增高，高血糖，肝功能異常，低血鈣、血?dú)夥治黾澳墚惓?，低血鈣、血?dú)夥治黾癉ICDI

15、C指標(biāo)異常等。指標(biāo)異常等。診斷性穿刺偶爾用于診斷，穿刺液呈血性混濁，診斷性穿刺偶爾用于診斷，穿刺液呈血性混濁，淀粉酶和脂肪酶升高有診斷意義，由于本方法的淀粉酶和脂肪酶升高有診斷意義，由于本方法的侵襲性和可能的并發(fā)癥，因此并不是理想的診斷侵襲性和可能的并發(fā)癥，因此并不是理想的診斷方法。方法。.2 2、放射影像學(xué)診斷、放射影像學(xué)診斷（1 1）胸部）胸部X X線片線片（2 2）腹部平片）腹部平片（3 3）腹部）腹部B B超超（4 4）增強(qiáng)）增強(qiáng)CTCT掃描掃描（5 5）MRIMRI.3 3、臨床分型：輕型急性胰腺炎、臨床分型：輕型急性胰腺炎輕型急性胰腺炎或稱水腫性胰腺炎。輕型急性胰腺炎或稱水腫性胰腺

16、炎。主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎范圍限于上腹，體征輕；腹膜炎范圍限于上腹，體征輕；血、尿淀粉酶增高。血、尿淀粉酶增高。經(jīng)及時(shí)的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。經(jīng)及時(shí)的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。死亡率很低，死亡率很低，.臨床分型：重癥急性胰腺炎臨床分型：重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎或稱出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀外，重癥急性胰腺炎或稱出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有黃疸，意識(shí)模糊或譫妄，腹水呈血性或膿弱或消失，可有黃疸，意識(shí)模糊或譫妄，腹水呈血性或膿性，可有胃出血

17、，休克。白細(xì)胞增多（性，可有胃出血，休克。白細(xì)胞增多（161610109 9/ /L L）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖升高實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖升高11.111.1mmol/L)mmol/L)；血鈣降低（血鈣降低（1.871.87mmol/Lmmol/L）；）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaOPaO2 2下降下降8 8kPakPa（60mmHg60mmHg），），應(yīng)考慮應(yīng)考慮ARDSARDS；甚至出現(xiàn)甚至出現(xiàn)DICDIC、急性腎急性腎衰竭等。衰竭等。死亡率較高。死亡率較高。.急性胰腺炎的局部并發(fā)癥急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括：包括：胰腺壞死胰腺壞死胰腺膿腫胰腺膿腫急性胰腺假囊腫急性胰

18、腺假囊腫.急性胰腺炎的治療急性胰腺炎的治療根據(jù)臨床表現(xiàn)及分型，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā８鶕?jù)臨床表現(xiàn)及分型，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā? 1、非手術(shù)治療：急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感、非手術(shù)治療：急性胰腺炎的初期，輕型胰腺炎及尚無感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療。（1 1）禁食、鼻胃管減壓。）禁食、鼻胃管減壓。（2 2）補(bǔ)充體液，防治休克。）補(bǔ)充體液，防治休克。（3 3）解痙止痛。）解痙止痛。 （4 4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑。）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑。（5 5）營養(yǎng)支持。）營養(yǎng)支持。（6 6）抗生素的應(yīng)用。）抗生素的應(yīng)用。（7 7）中藥治療。）中藥治療。（8 8）腹腔滲出

19、液的處理。）腹腔滲出液的處理。.2 2、手術(shù)治療、手術(shù)治療胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺膿腫，胰腺假囊腫和胰腺壞死合并感染是急性胰腺炎嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。胰腺炎嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。急性胰腺炎的急性胰腺炎的手術(shù)治療指征手術(shù)治療指征包括：包括：診斷不確定；診斷不確定；繼發(fā)性的胰腺感染；繼發(fā)性的胰腺感染；合并膽道疾?。缓喜⒛懙兰膊?；雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化。.繼發(fā)性胰腺感染的繼發(fā)性胰腺感染的手術(shù)治療手術(shù)治療（1 1）手術(shù)方式主要有兩種：）手術(shù)方式主要有兩種：剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流管，剖腹清除壞死組織，放置多根多孔引流

20、管，以便術(shù)后持續(xù)灌洗，然后將切口縫合；以便術(shù)后持續(xù)灌洗，然后將切口縫合；剖腹清除壞死組織，創(chuàng)口部分敝開引流術(shù)。剖腹清除壞死組織，創(chuàng)口部分敝開引流術(shù)。.（2 2）膽源性胰腺炎的處理）膽源性胰腺炎的處理重癥膽源性胰腺炎，伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，或合并膽道梗阻重癥膽源性胰腺炎，伴有壺腹部嵌頓結(jié)石，或合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期（或膽道感染者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期（7272h h內(nèi)）手術(shù)內(nèi)）手術(shù)手術(shù)原則：手術(shù)原則：解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流，并根據(jù)病解除膽道梗阻，取出結(jié)石，暢通引流，并根據(jù)病情需要選擇作膽囊切除術(shù)或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)情需要選擇作膽囊切除術(shù)或小網(wǎng)膜腔胰腺區(qū)引流術(shù)。有條件

21、情況下，可經(jīng)纖維十二指腸鏡有條件情況下，可經(jīng)纖維十二指腸鏡OddiOddi括約肌切開取石，括約肌切開取石，其療效顯著，并發(fā)癥少。其療效顯著，并發(fā)癥少。如病人無膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待病情緩如病人無膽道梗阻或感染，應(yīng)行非手術(shù)支持治療，待病情緩解后，于出院前作擇期膽道手術(shù)，以免出院后復(fù)發(fā)。解后，于出院前作擇期膽道手術(shù)，以免出院后復(fù)發(fā)。部分病人可能在住院期間自行排石，勿需再手術(shù)。也可選擇部分病人可能在住院期間自行排石，勿需再手術(shù)。也可選擇在急性胰腺炎治愈后在急性胰腺炎治愈后2 24 4周再入院作膽道手術(shù)。周再入院作膽道手術(shù)。.三、慢性胰腺炎三、慢性胰腺炎病因：病因： 慢性胰腺炎（慢性胰

22、腺炎（chronic panceratitischronic panceratitis）又稱又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。其特征是反復(fù)發(fā)作上腹部疼慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。其特征是反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或喪失。其最常見原因?yàn)檫^多飲酒，特別是西方國家。在其最常見原因?yàn)檫^多飲酒，特別是西方國家。在我國則以膽道疾病為主要病因。我國則以膽道疾病為主要病因。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛是最常見的癥狀。腹痛是最常見的癥狀?？纱嬖谑秤麥p退和體征下降。可存在食欲減退和體征下降。約約1/31/3病人有胰島素依賴性糖尿病，病人有胰島素依賴性糖尿病，1/41/4病

23、人有脂肪瀉。病人有脂肪瀉。因此將腹痛、體征下降、糖尿病和脂肪瀉稱之為因此將腹痛、體征下降、糖尿病和脂肪瀉稱之為慢性胰腺炎的四聯(lián)癥。慢性胰腺炎的四聯(lián)癥。.慢性胰腺炎的治療慢性胰腺炎的治療1 1、非手術(shù)治療：治療的主要目的在于控制腹痛，處理內(nèi)分、非手術(shù)治療：治療的主要目的在于控制腹痛，處理內(nèi)分泌和外分泌不足。泌和外分泌不足。 鎮(zhèn)痛；鎮(zhèn)痛； 飲食療法：戒酒；飲食療法：戒酒； 糖尿病者，應(yīng)用飲食控制，小心應(yīng)用胰島素控制血糖、糖尿病者，應(yīng)用飲食控制，小心應(yīng)用胰島素控制血糖、 尿糖，但應(yīng)避免低血糖；尿糖，但應(yīng)避免低血糖； 營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持。2 2、手術(shù)治療：目的在于減輕疼痛，最大限度的保留內(nèi)分泌、手術(shù)治

24、療：目的在于減輕疼痛，最大限度的保留內(nèi)分泌和外分泌功能。手術(shù)分為：壺腹部處理，胰管引流和胰腺和外分泌功能。手術(shù)分為：壺腹部處理，胰管引流和胰腺部分切除術(shù)。部分切除術(shù)。.第三節(jié)第三節(jié) 胰腺囊腫胰腺囊腫一、胰腺假囊腫（一、胰腺假囊腫（pancreatic psseudocystpancreatic psseudocyst） 是急慢性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)是由外傷或是急慢性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)是由外傷或其他原因所引起。胰腺假囊腫的形成是由于胰管破其他原因所引起。胰腺假囊腫的形成是由于胰管破裂，胰液流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織及器裂，胰液流出積聚在網(wǎng)膜囊內(nèi)，刺激周圍組織及器官的腹膜形成纖維包膜，但無

25、上皮細(xì)胞，故換為假官的腹膜形成纖維包膜，但無上皮細(xì)胞，故換為假囊性。囊腫多位于胰體尾部。囊腫增大產(chǎn)生壓迫癥囊性。囊腫多位于胰體尾部。囊腫增大產(chǎn)生壓迫癥狀?？衫^發(fā)感染形成膿腫。也可破潰形成胰源性腹?fàn)??？衫^發(fā)感染形成膿腫。也可破潰形成胰源性腹水，或破向胃、結(jié)腸形成內(nèi)瘺。水，或破向胃、結(jié)腸形成內(nèi)瘺。.胰腺囊腫胰腺囊腫臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷多繼發(fā)于胰腺炎或上腹部外傷后，上腹逐漸膨隆，多繼發(fā)于胰腺炎或上腹部外傷后，上腹逐漸膨隆，腹脹，壓迫胃、十二指腸引起惡心、嘔吐，影響進(jìn)腹脹，壓迫胃、十二指腸引起惡心、嘔吐，影響進(jìn)食。在上腹部觸用半球形、光滑、不移動(dòng)的腫物，食。在上腹部觸用半球形、光滑、不移動(dòng)的腫

26、物，有囊性感和波動(dòng)。合并感染時(shí)有發(fā)熱及觸痛。有囊性感和波動(dòng)。合并感染時(shí)有發(fā)熱及觸痛。血清淀粉酶可升高。血清淀粉酶可升高。B B超檢查可確定囊腫的部位、大小。超檢查可確定囊腫的部位、大小。X X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸、結(jié)腸受壓移位。線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸、結(jié)腸受壓移位。CTCT檢查具有與檢查具有與B B超相同的診斷效果，并可顯示囊腫與超相同的診斷效果，并可顯示囊腫與胰腺的關(guān)系，還右鑒別是否為腫瘤性囊腫。胰腺的關(guān)系，還右鑒別是否為腫瘤性囊腫。.胰腺囊腫胰腺囊腫治療治療囊腫形成的早期（囊腫形成的早期（6 6周），其壁較薄或較小，一般周），其壁較薄或較小，一般不作手術(shù)治療。不作手術(shù)治療。常用手

27、術(shù)方法有：常用手術(shù)方法有：內(nèi)引流術(shù)：囊壁成熟后可作內(nèi)引流術(shù)。將囊腫與內(nèi)引流術(shù)：囊壁成熟后可作內(nèi)引流術(shù)。將囊腫與空腸或胃吻合。根據(jù)囊腫的部位選擇。其中囊腫空空腸或胃吻合。根據(jù)囊腫的部位選擇。其中囊腫空腸腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合較常用；吻合較常用；外引流術(shù)：適用于有明顯感染，囊腫時(shí)間短、壁外引流術(shù)：適用于有明顯感染，囊腫時(shí)間短、壁薄不能作內(nèi)引流者；薄不能作內(nèi)引流者；胰體尾切除術(shù)：適用于胰體尾部囊腫。胰體尾切除術(shù)：適用于胰體尾部囊腫。.第四節(jié)第四節(jié) 胰腺癌和壺腹部癌胰腺癌和壺腹部癌.一、胰腺癌一、胰腺癌胰腺癌（胰腺癌（cancer of the pancreascancer of

28、the pancreas）是一種較是一種較常見的惡性腫瘤。在我國胰腺癌的發(fā)病率有逐常見的惡性腫瘤。在我國胰腺癌的發(fā)病率有逐年增多的趨勢。年增多的趨勢。4040歲以上好發(fā)。歲以上好發(fā)。男性比女性多見。男性比女性多見。90%90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5 5年生存率僅年生存率僅1%1%3%3%。.病病 理理胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等。胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌和胰腺囊腺癌等。最常見的部位為胰頭部，稱為胰頭癌。最常見的部位為胰頭部，稱為胰頭癌。目前認(rèn)為吸煙是發(fā)生胰腺癌主要危險(xiǎn)因素，香煙目前認(rèn)為吸煙是發(fā)生胰腺癌主要危險(xiǎn)因素，香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)

29、胰腺癌發(fā)生。的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。.二、胰頭癌二、胰頭癌胰頭癌（胰頭癌（cancer of the head of the pancreascancer of the head of the pancreas）是胰腺癌中最常見的一種，約占胰腺癌的是胰腺癌中最常見的一種，約占胰腺癌的2/32/3。該病早期診斷困難，手術(shù)切除率偏低，預(yù)后很差。該病早期診斷困難，手術(shù)切除率偏低，預(yù)后很差。.胰頭癌的轉(zhuǎn)移途徑胰頭癌的轉(zhuǎn)移途徑胰頭癌最多見的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑為淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤。淋巴胰頭癌最多見的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑為淋巴轉(zhuǎn)移和癌浸潤。淋巴轉(zhuǎn)移多見于胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總轉(zhuǎn)移多見于

30、胰頭前后、幽門上下、肝十二指腸韌帶內(nèi)、肝總動(dòng)脈、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。晚期可轉(zhuǎn)移至鎖動(dòng)脈、腸系膜根部及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)。晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。骨上淋巴結(jié)。直接浸潤到鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管（呈圍管浸潤）、直接浸潤到鄰接的臟器如胰腺內(nèi)的膽總管（呈圍管浸潤）、胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤或壓胃、十二指腸、腸系膜根部、胰周腹膜、神經(jīng)叢，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈，下腔靜迫門靜脈、腸系膜上動(dòng)、靜脈，下腔靜脈及腹主動(dòng)脈。脈及腹主動(dòng)脈。還可發(fā)生癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移。還可發(fā)生癌腫遠(yuǎn)端的胰管內(nèi)轉(zhuǎn)移。腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。部分病人血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等

31、。也可有多發(fā)癌灶。部分病人血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腦等。也可有多發(fā)癌灶。.胰頭癌的診斷胰頭癌的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。1 1、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。：最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。2 2、實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血清生化學(xué)檢查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升血清生化學(xué)檢查：早期可有血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高，糖耐量試驗(yàn)陽性。黃疸時(shí)，血清總膽紅素和直接膽紅素高，糖耐量試驗(yàn)陽性。黃疸時(shí)，血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽性。升高，堿性磷酸酶升高，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，尿膽紅素陽性

32、。免疫學(xué)檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學(xué)標(biāo)記物可升高，包括免疫學(xué)檢查：大多數(shù)胰腺癌血清學(xué)標(biāo)記物可升高，包括CEACEA、胰胚抗原（胰胚抗原（POAPOA）、）、胰腺癌特異抗原（胰腺癌特異抗原（PaAPaA）、）、胰腺癌相關(guān)抗胰腺癌相關(guān)抗原（原（PCAAPCAA）及糖類抗原及糖類抗原19-919-9（CA19-9CA19-9）。）。但是，目前尚未找但是，目前尚未找到有特異性的胰腺癌標(biāo)記物。到有特異性的胰腺癌標(biāo)記物。CA19-9CA19-9是最常應(yīng)用的胰腺癌的是最常應(yīng)用的胰腺癌的輔助診斷和隨訪項(xiàng)目輔助診斷和隨訪項(xiàng)目。.胰頭癌的胰頭癌的影像學(xué)影像學(xué)診斷診斷3 3、由于影像學(xué)診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，已成為胰頭癌的

33、定位和、由于影像學(xué)診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，已成為胰頭癌的定位和定性診斷的重要手段。定性診斷的重要手段。上消化道鋇餐造影，在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸曲上消化道鋇餐造影，在胰頭癌腫塊較大者可顯示十二指腸曲開大和反開大和反“3 3”字征。字征。B B型超聲檢查，顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰管擴(kuò)型超聲檢查，顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰管擴(kuò)張（正常值徑張（正常值徑33mmmm），），胰頭部占位病變，同時(shí)可觀察有無肝胰頭部占位病變，同時(shí)可觀察有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但B B超檢查常受腸道氣體的影響。超檢查常受腸道氣體的影響。CTCT，胰腺區(qū)動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描可獲得優(yōu)于胰腺區(qū)

34、動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描可獲得優(yōu)于B B超的效果，且不超的效果，且不受腸道氣體的影響，對判定腫瘤可切除性也具有重要意義。受腸道氣體的影響，對判定腫瘤可切除性也具有重要意義。.胰頭癌的胰頭癌的影像學(xué)影像學(xué)診斷診斷內(nèi)鏡超聲，是一項(xiàng)較新的診斷技術(shù)，優(yōu)于普通內(nèi)鏡超聲，是一項(xiàng)較新的診斷技術(shù)，優(yōu)于普通B B超。超。ERCPERCP。MRIMRI或磁共振膽胰管造影（或磁共振膽胰管造影（MRCPMRCP），），單純單純MRIMRI診斷并診斷并不優(yōu)于增強(qiáng)不優(yōu)于增強(qiáng)CTCT。MRCPMRCP能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)能顯示胰、膽管梗阻的部位、擴(kuò)張程度，具有重要的診斷價(jià)值，具有無創(chuàng)性，多角度張程度，具有重要的診斷價(jià)值，具

35、有無創(chuàng)性，多角度成像，定位準(zhǔn)確，無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。成像，定位準(zhǔn)確，無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。選擇性動(dòng)脈造影，對胰頭癌的診斷價(jià)值不大，對顯選擇性動(dòng)脈造影，對胰頭癌的診斷價(jià)值不大，對顯示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以估計(jì)根治手術(shù)的可行性有示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以估計(jì)根治手術(shù)的可行性有一定意義。一定意義。.胰頭癌的治療胰頭癌的治療胰頭癌的治療原則：應(yīng)提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)胰頭癌的治療原則：應(yīng)提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)治療。治療。胰頭癌根治術(shù)的常用手術(shù)方式：胰頭癌根治術(shù)的常用手術(shù)方式：WhippleWhipple胰頭十二指腸切除術(shù)，仍為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，胰頭十二指腸切除術(shù)，仍為胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其切除范圍包括：切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、其切除范圍包括：切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和上段空腸。為了保證切除的徹底性，需同時(shí)清除相關(guān)胰頭和上段空腸。為了保證切除的徹底性，需同時(shí)清除相關(guān)的淋巴結(jié)，防