十八項醫(yī)療核心制度

1、十八項醫(yī)療核心制度匯編2021版目錄：一、首診負責制度 二、三級查房制度 三、會診制度四、分級護理制度 五、值班和交接班制度 六、疑難病例討論制度 七、急危重患者搶救制度 八、術前討論制度 九、死亡病例討論制度 十、查對制度十、手術平安核查制度 十二、手術分級管理制度 十三、新技術和新工程準入制度 十四、危急值報告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息平安管理制度 一、首診負責制度第一章 總 那么第一條 首診負責制度是指患者首位接診醫(yī)師首診醫(yī)師在一 次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。為保證來我院就診患者得到及時救

2、治，醫(yī)院和科室嚴格執(zhí)行 首診負責制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診 醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并 認真書寫病歷。第四條診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。假設屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。第五條被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制 度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。第六條兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本 科室上級醫(yī)師，直至本科主任。假設雙方仍不能達成一致意見，可上報醫(yī)務部或總值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，

3、首診醫(yī)生科室負責診治，不得推諉。第七條首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)， 不得因強調(diào)掛號、交費 等手續(xù)延誤搶救時機第八條 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。第九條 危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均需有醫(yī)護人員陪同。第十條 患者或家屬自動要求轉(zhuǎn)院、離院的，首診醫(yī)師應詳 細交代病情，書寫記錄，并由患方簽字。第一條 非本院診療科目圍疾病，應告知患者或法定代理 人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。第

4、十二條 凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行 上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。第三章附貝y第十三條本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。二、三級杳房制度第一章總貝0第一條三級查房制度是指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。為保證我院就診患者得到及時救治，醫(yī)院嚴格落實三級查房 制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條三級查房醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師第四條遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任 的工作原那么。第五條查房周期：

5、一工作日每天至少查房 2次，非工作日每天至少查房 1次二住院進修醫(yī)師每天對所管病人進行查房，熟悉病 人病情，解決一般問題，上、下午至少各查房一次。三主治醫(yī)師每周至少查房3次。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48小時完成。四副高及以上職稱醫(yī)師每周至少查房2次?？浦魅位蛑魅胃敝魅吾t(yī)師首次查房記錄應當于患者入院72小時完成。五術者必須親自在術前和術后24小時查房。第六條醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限：一住院進修醫(yī)師解決一般性問題。二主治醫(yī)師查房記錄容應包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。三科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格 醫(yī)師查房的記錄，

6、容包括查房醫(yī)師的、專業(yè)技術職務、對病情的 分析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上職稱查房每周至少 一次。第七條查房醫(yī)師要定期查房，如有特殊情況可根據(jù)科室實際情況執(zhí)行查房替代制度，由替代人查房。查房時注意 儀表，佩戴胸卡，尊重患者，保護隱私。同時加強溝通，爭得患 者或家屬理解和支持。第八條 對危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時 處理，必要時可請主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任隨 時檢查病人。第九條上級醫(yī)師查房的意見和決定，要詳細記錄在當日的病程記錄中。 上級醫(yī)師查房前， 住院進修醫(yī)師須認真準備， 并把所需各種資料備齊。查房時，經(jīng)治醫(yī)師報告簡要病史、目前病情，提出需要解決的問題，隨

7、時答復上級醫(yī)師的提問。主任醫(yī) 師、畐y主任醫(yī)師或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析， 做出指示， 并結(jié)合病員病情介紹國外本學科的新進展、新的學術觀點和新療法等?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查 房時，下級醫(yī)師、護士長和有關人員須參加。第十條 護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。第三章 附 那么第十一條本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十二條本制度自發(fā)布之日起施行。三、會診制度第一章總貝0第一條會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療效勞的活動。規(guī)會診行為的制度稱為會診制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條凡遇疑難病例，應及時申請

8、會診。第四條會診醫(yī)師須做到：一詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；二詳細書寫院統(tǒng)一會診記錄單，填寫要規(guī)。容包括會診 意見和建議、會診醫(yī)師的科室、會診時間及會診醫(yī)師職稱、簽名 等；三嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人會診；四原那么上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況 應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。第五條 按會診圍，會診分為醫(yī)院會診和醫(yī)院外會診。醫(yī)院多學科會診應當由醫(yī)務部組織。一院會診1. 普通會診：會診由病房主治醫(yī)師決定，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，須嚴格填寫申請單、書寫申請會診記錄，簡要重點描述患者的病情 及診療情況、 申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。申請科室負

9、責將申請單送達被邀請會診科室。應邀會診醫(yī)師須為主治及以上職稱醫(yī)師。普通會診應當在會診發(fā)出后24小時完成。2. 急會診：如病人病情緊急，需請他科會診時，申請科室 須填寫急會診申請單，時間具體到分鐘，注明急會診，送達被邀 請會診科室；危重病人可由值班醫(yī)師或護士邀請有關科室來會診。被邀請科室不得以任何理由拒絕會診。急會診必須在10分鐘到位。3. 院大會診：類同院疑難病歷討論，由科主任提出，確定會診時間、地點和需要參加的科室或醫(yī)師，報醫(yī)務部，由醫(yī)務部負責通知有關科室或醫(yī)師參加。會診由醫(yī)務部主持，必要時，請外院專家參加。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言情況，書寫會診討論記錄。二院外會診：應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行本院

10、不能診治的疑難病例，經(jīng)科主任同意，由科室填寫會診 邀請書，經(jīng)醫(yī)務部同意，通知被邀請醫(yī)院醫(yī)務處，協(xié)商會診時間 及會診醫(yī)師。由被邀請醫(yī)師書寫會診記錄。第三章 附 那么第六條本制度由醫(yī)務部負責解釋。第七條本制度自發(fā)布之日起施行。四、分級護理制度第一章 總 那么第一條 指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和或自理能力對 患者進行分級別護理的制度。按照國家分級護理管理相關指導原那么和護理效勞工作標準, 制定我院分級護理制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條 醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和或自理能力變化 動態(tài)調(diào)整護理級別。第四條患者護理級別應當明確標識。第五條 患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和

11、生活自 理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分為四個級別：特級 護理、一級護理、二級護理和三級護理。一特級護理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理。1. 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。2. 重癥監(jiān)護患者。3. 各種復雜或者大手術后的患者。4. 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5. 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者。6. 實施連續(xù)性腎臟替代治療CRRT ，并需要嚴密監(jiān)護生命 體征的患者。7. 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者 護理要求：1. 將患者安置在監(jiān)護室，搶救患者安置于搶救室，備好急救 藥品和物品。2. 做好護理評估， 按護理常規(guī)落實護

12、理措施，做好護理記錄。3. 定時監(jiān)測生命體征，嚴密觀察患者病情變化，及時準確記錄。4. 正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真落實各項治療措施。5. 按醫(yī)囑準確測量出入量，做好各種管道的護理，詳細記錄 各種導管的出入液量。6. 認真做好根底護理及專科護理。1 臥位合理，舒適平安，符合治療需要。2保持床單位整潔，有污染及時更換。3 保持口腔清潔，做好口腔護理，每日給予口腔護理2 次，預防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。4保持皮膚清潔、枯燥，做好皮膚護理，預防壓瘡發(fā)生。每天床上擦浴，包括洗腳及會陰護理；協(xié)助病人翻身，至少2小時一次，病情危重限制翻動者例外，仔細觀察、評估皮膚情況， 并記錄，做好床旁交接班。5做好患者氣

13、道管理，氣管切開患者按照專科護理常規(guī)執(zhí)行，及時有效吸痰，保持呼吸道通暢。(6) 按醫(yī)囑給予飲食，保證進食平安，防止誤吸、嗆咳等。(7 )做好大小便護理。留置尿管的病人保持尿道口清潔， 每日會陰護理 12次。7. 對患者的重點治療、護理容實施班班床頭交接。(二) 一級護理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。2. 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。3. 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。4. 生活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護理要求：1. 每小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施。3. 按病情需要，配備急

14、救用物以備必要時應用。4. 按照護理常規(guī)落實護理措施，加強根底護理和?？谱o理， 防止并發(fā)癥：(1) 保持床單位整潔，有污染及時更換。(2) 保持口腔清潔，需要時做好口腔護理，每日2次(3) 保持皮膚清潔、枯燥，做好皮膚護理，協(xié)助患者翻身，2小時一次，觀察、評估皮膚情況，并記錄，做好交接班，預防 發(fā)生壓瘡。(4) 做好大小便護理，留置尿管的病人保持尿道口清潔， 每日會陰護理12次。(5) 做好生活護理，協(xié)助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥 到口。6.認真做好心理護理，提供護理相關的健康指導。三二級護理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理1. 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者2. 生活局部自理的

15、患者 護理要求：1. 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4. 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和平安措施。5. 提供護理相關的健康指導。四三級護理：指征：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理:1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者2. 生活完全自理且處于康復期的患者 護理要求：1. 每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。2. 根據(jù)患者病情，測量生命體征。3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。4. 提供護理相關的健康指導。記錄要求參照護理文件書寫規(guī)。第三章附那么第四條本制度由護理部負責解釋。第 五條 本制度自發(fā)布之日起施

16、行。五、值班和交接班制度第一章 總 那么第一條 指醫(yī)院及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患 者診療過程連續(xù)性的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條醫(yī)師值班與交接班：一各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根 據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班；二值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的 醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好 床前交接；三各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記 入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記 錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志；四值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；

17、對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置;五值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師 處理；六當值醫(yī)務人員中必須為本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。如有事離開時，必須向值班護士說明去向;七各級值班人員應當確保通訊暢通八四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。九值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。十交接班容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認十一每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師報告，工作。并向主管醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的第四條藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等以及提

18、供診療支持的后勤部門科室應根據(jù)情況設有值班人員，并努力完成在班時間所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。第三章附貝y第五條本制度由醫(yī)務部負責解釋。第六條本制度自發(fā)布之日起施行。六、疑難病例討論制度第一章總貝y第一條 指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療 存在疑難問題的病例進行討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條我院疑難病例的圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期未能到達預期療效、非方案再次住院和非方案再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。第四條凡遇確診困難或療效不確切

19、病例，必須進行病例討論。第五條我院有統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論容應專冊記錄， 主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應當記入病歷。容包括討論日期、主持人、參加人員及專業(yè)技術職務、具體討 論意見及主持人小結(jié)意見等。第六條參加疑難病例討論成員中應當至少有 2人具有主治及以 上專業(yè)技術職務任職資格。第七條我院疑難病歷討論分為院級疑難病例討論和科疑難 病歷討論。一院級疑難病例討論：包括全院或多科參加的病例討論。由科室向醫(yī)務部提出，由醫(yī)務部主持，確定病例討論的時間、地點、 參加人員、討論目的、考前須知等，并提前通知相關科室作好充分 準備。二科病例討論：原那么上應由科主任主持，全科人員參加。 必要時邀

20、請相關科室人員或機構外人員參加。討論時由主管醫(yī)師匯報病歷，提出當前診斷、診斷依據(jù)、初 步治療方案； 主治醫(yī)師發(fā)表意見； 各級醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意 見；主持者或科主任作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。伴 他科疾病需要同時討論時，可邀請相關科室醫(yī)師參加。第八條病例討論，須做詳細記錄，包括時間、地點、主持人及參加人員的和專業(yè)技術職稱、個人發(fā)言、最后結(jié)論、記錄 者的及簽名，主持人需審核并簽字。第三章 附 那么第九條本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十條本制度自發(fā)布之日起施行。七、急危重患者搶救制度第一章 總 那么第一條 急危重患者搶救制度是指為控制病情、挽救生命，對 急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)的制度

21、。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條 急危重患者的圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患 者：病情危重， 不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器 功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。第四條 醫(yī)院建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。 非我院診療圍的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。第五條各單元搶救設備和藥品可用。各病房的搶救設施和器械 須有專人負責，處于良好的備用狀態(tài)。設備要求齊全、有效，藥品 數(shù)量充足、種類齊全，實行“四定定位放置、定量補給、定人管理、定期檢查制度，搶救的設備和藥品不得挪用或外借。第六條搶救時須如實向患者家屬交代病情、治療情況及預 后，了解患者家屬的意

22、見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字， 完成告知義務。第七條臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高 的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶 救，不受其執(zhí)業(yè)圍限制。第八條危重癥搶救應及時通知科室上級醫(yī)師或醫(yī)療二線 晚間、周末或節(jié)假日人員在場指揮搶救。及時向患者家屬交 代病情，告知容須記錄在病歷上，必要時簽署知情同意書。第九條醫(yī)院建立統(tǒng)一的搶救記錄模板，按模板要求書寫搶 救記錄，要求及時、準確、完整。注明病情變化情況，搶救時間精確到分、搶救經(jīng)過、檢查和治療的時間、參加搶救人員及 技術職稱、上級醫(yī)師意見及執(zhí)行情況、是否下達病危通知書，有無 知情同意書及家屬簽字等；死亡患者須注

23、明死亡時間和死亡原因搶救完成后6小時應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具 體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。第九條搶救過程中遇到特殊情況須及時向上級醫(yī)師、科主任或生生健康行政部門報告。第十條搶救過程中，需要進行輔助檢查時，醫(yī)技科室相關 人員須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。第一條 搶救過程中需其他科室參加的，被請科室接到邀請 后，需立即派出?？漆t(yī)師參加搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參加搶救，會診科室醫(yī)師須共同參加搶救，不得離開，擅自離 開或拒絕參加搶救的醫(yī)師對其行為引起的相應后果承當責任。第十二條 急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進入手術室的途中，須有醫(yī)務人員陪同，根據(jù)

24、患者情況，攜帶必要的搶救 設備及藥品。第十三條拒絕搶救的患者，須有詳細記錄及患者直系親屬 代表簽字。一定要詳細交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的 作用、副作用，強調(diào)拒絕搶救的后果。第三章 附 那么第十四條本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。八、術前討論制度第一章 總 那么第一條術前討論制度指以降低手術風險、保障手術平安為目 的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室第二章管理要求第三條 除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院 患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。第四

25、條 科室開展的各級手術術前討論應當明確討論的圍， 我院術前討論的圍包括手術組討論和全科討論。一手術組討論：由手術組組長或指定人主持，必要時請 科主任、護士長或其他手術組相關成員參加。二全科討論：全科討論由科主任或其授權的副主任主持， 全科各組相關成員、護士長參加，必要時邀請醫(yī)務部、血庫、麻醉 科及其他相關科室參加。參加手術的醫(yī)師包括術者和助手都必須參加術前討論?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。第五條術前討論由主管醫(yī)師報告病歷，對擬實施的手術方式和手術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施進行討論、記錄，容包括:術前準備情況患者術前身體狀況

26、、必要的各項檢查結(jié)果、影響手術的不利因素包括感染、血壓、血糖等、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防措施。第六條 術前討論要詳細記錄，不能只記綜合意見。容包括： 參加人員、專業(yè)技術職稱、討論時間、發(fā)言詳細容、主持人總結(jié)發(fā)言、記錄者簽名。主持人對術前討論記錄審閱簽名術前討論的結(jié)論應當記入病歷。第七條 情同意書。術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知第三章附貝U第八條本制度由醫(yī)務部負責解釋。第九條本制度自發(fā)布之日起施行。九、死亡病例討論制度第一章總貝y第一條死亡病例討論制度指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療效勞水平，對醫(yī)療機構死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行

27、討論的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求 Az 第三條死亡病例討論原那么上應在患者死亡1周完成，特殊病例應及時討論；尸檢病例在尸檢報告出具后1周必須再次討論，不得遺漏。第四條死亡病例討論應當在全科圍進行。死亡病例討論由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。第五條死亡病例討論應按醫(yī)院統(tǒng)一的模板書寫。記錄容包括：討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術職務、具體討論 意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名、主持人審核簽名等。具 體討論意見要記錄每一位發(fā)言人的具體容，重點包括診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、考前須知等死亡病例討論結(jié)果應當記入病歷 第六條 每一死亡病例均要求

28、有死亡病例討論記錄，并提出持續(xù)改良意見。特殊病人的死亡討論，應將討論結(jié)果上報醫(yī)務部備第三章 附 那么第八條本制度由醫(yī)務部負責解釋第九條本制度自發(fā)布之日起施行十、查對制度第一章 總 那么第一條 查對制度指為防止醫(yī)療過失，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務人 員對醫(yī)療行為和醫(yī) 療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條查對制度圍應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、 設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境平安等相關方面。第四條每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備區(qū)分患者身份時，仍

29、需口語化查對。第五條 臨床科室：一開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員、性別、床 號、住院號門診號；二執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、和服用藥的藥名、 劑量、濃度、時間、用法、有效期;三清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效 期和批號，如不符合要求，不得使用；四給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥 時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、 裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌；五輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時 須注意觀察，保證平安；六手術病人要進行手術平安核查，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī) 師和巡回

30、護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前， 共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等容進行核對并記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對，并由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方確認簽字。第六條 藥房：一配方時，查對處方的容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師 簽名是否正確；二發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方容是否相符；查對標簽藥袋與處方容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對、年齡，并交代用法及考前須知。第七條 血庫：一血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對；二發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、

31、病房、床號、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。第八條 醫(yī)學檢驗科：一采取標本時，查對科別、床號、檢驗目的；二收集標本時，查對科別、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量；三檢驗時，查對試劑、工程，化驗單與標本是否相符， 以及標本的質(zhì)量；四檢驗后，查對目的、結(jié)果；五發(fā)報告時，查對科別、病房。第九條病理科：一收集標本時，查對單位、性別、聯(lián)號、標本、固定液；二制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；三診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷；四發(fā)報告時，查對單位。第十條 醫(yī)學影像科：一檢查時，查對科別、病房、年齡、片號、部位、目的；二治療時，查對科別、病房、部位、條件、時間、角度、劑

32、量；三使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏；四發(fā)報告時，查對科別、病房。第一條特殊檢查室心電圖、腦電圖、超聲波等一檢查時，查對科別、床號、性別、檢查目的；二診斷時，查對、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；三發(fā)報告時查對科別、病房。第十二條醫(yī)療器械、設施及其他科室的查對要求按照國家 有關規(guī)定和標準執(zhí)行。第三章附貝y第十三條本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。十一、手術平安核查制度第一章總貝y第一條手術平安核查制度指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者平安的制度。第二條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第三條手術平

33、安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方以下簡稱三方，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等容進行核查的工作。第四條本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照 執(zhí)行。第五條手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識 以便核查。第六條 手術平安核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共 同執(zhí)行并逐項填寫?手術平安核查表?。第七條實施手術平安核查的容及標準化流程。一麻醉實施前：三方按?手術平安核查表?依次核對患者身份、性別、年齡、病案號、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、 靜脈通道建立情況、患者過敏

34、史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術前備血情況、 假體、體植入物、影像學資料等容。二手術開始前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。三患者離開手術室前：三方共同核查患者身份、性別、年齡、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患 者去向等容。四三方確認后分別在?手術平安核查表?上簽名。第八條手術平安核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤前方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。第九條術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情

35、 況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄， 由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同 核查。第十條 住院患者?手術平安核查表?應歸入病歷中保管，非住院患者?手術平安核查表?由手術室負責保存一年。第一條 手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實 施手術平安核查制度的第一責任人。第三章 附 那么第十二條本制度由醫(yī)務部負責解釋。第十三條本制度自發(fā)布之日起施行十二、手術分級管理制度第一章 總 那么第一條 指為保障患者平安，按照手術風險程度、復雜程度、 難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。第二條本方法所稱手術是指醫(yī)療機構及醫(yī)務人員使用手術 器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)

36、療器械、緩解病痛、改善機體功能或形態(tài)等 為目的的診斷或者治療措施。第三條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章 手術分級及授權管理第四條 我院建立手術分級管理制度和手術分級管理目錄， 手術醫(yī)師應嚴格按照手術授權資質(zhì)進行各級手術。根據(jù)各種手術的風險性和難易程度不同，手術分為四個級 別：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術 難度的手術。三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。第五條根據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術職稱及實際工作能力，醫(yī)師手術資質(zhì)分為四個級別：一一級手術資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院

37、醫(yī)師，并有 相應的臨床工作能力。二二級手術資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相 應的臨床工作能力。三三級手術資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應的臨床工作能力四四級手術資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應的臨床工作能力。第六條各級醫(yī)師手術圍一一級手術資質(zhì)醫(yī)師：具有一級手術資格，可在上級醫(yī) 師指導下開展二級手術。二二級手術資質(zhì)醫(yī)師：具有一、二級手術資格，可在上 級醫(yī)師指導下開展三級手術。三三級手術資質(zhì)醫(yī)師：具有一至三級手術資格，可在上級醫(yī)師指導下開展四級手術，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)療技術臨床應用管理小組審核批準可開展新手術或引進的新手術。四四級手術資質(zhì)醫(yī)師：具有一至四級手術資格

38、，并可完 成新開展的手術或引進的新手術。五當醫(yī)師需變更手術級別圍時，應辦理審批手續(xù)，經(jīng)同 意前方可實施。第七條手術醫(yī)師資格準入審核程序一手術醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術職稱及工作能力提出申請，填寫?手術 醫(yī)師手術權限申請審批表?；當醫(yī)師需變更手術級別圍時，應重新填寫?手術醫(yī)師手術權限申請審批表?，辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意前方可實施。二科室意見各科室結(jié)合申請者根本情況、實際技術操作水平、圍手術期 管理、醫(yī)德醫(yī)風、患者投訴和糾紛發(fā)生情況，初步認定其手術級 別，由科室主任簽字確認。三手術醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設的醫(yī) 療技術臨床應用管理小組進行手術技術考核，主要考核

39、容包括溝通能力、術前準備、手術技能熟練程度、無菌操作等方面，提出 同意開展手術級別和種類，對資格準入或再授權申請進行審批。四審定后的?手術醫(yī)師手術權限申請審批表?由醫(yī)務部 備案，醫(yī)務部書面通知手術室及麻醉科。第八條科室安排手術時應嚴格按照醫(yī)師手術資質(zhì)安排手術人 員，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行， 不符合手術資質(zhì)的醫(yī)師進行手術， 麻醉科有權拒絕接受手術，由此產(chǎn)生的后果由相關科室和當事醫(yī)師負責。第九條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設的醫(yī)療技術臨床應用管理小組定期對手術醫(yī)師資質(zhì)進行調(diào)整，對手術醫(yī)師資質(zhì)變動情況進行重新授權，并由醫(yī)務部備案后將調(diào)整后的資質(zhì)表及時書面通知手術室及麻醉科。第十條 手術中出現(xiàn)異常情況

40、，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術時， 應及時向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術醫(yī)師負責。手術發(fā)生意外，手術醫(yī)師應及時處理，并立即向上級醫(yī) 師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應 及時報告醫(yī)務部，由醫(yī)務部組織相關科室會診處理。第十一條特殊情況的處理一急診手術時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，假設病情緊急，值班醫(yī) 師可以決定進行手術，但是應在準備手術的同時與上級醫(yī)師聯(lián) 系，上級醫(yī)師應在接到報告后盡快參加手術。二由外院專家指導開展新技術、新工程的手術，假設由低于手術要求資質(zhì)的醫(yī)師承當， 必須在外院專家擔任術者，本院醫(yī)師擔任第一助手， 并完成一定手術量的根底上方可申請相應手術的資質(zhì)準入

41、三擬開展的新技術新工程，須按照醫(yī)院有關新技術新項目管理規(guī)定執(zhí)行。第三章麻醉分級及授權管理第十二條麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類一參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA病情分級標準分為五個級別：第一級：病人心、肺、肝、腎、腦、分泌等重要器官無器質(zhì) 性病變。第二級：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。第三級：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。第四級：有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。第五級：無論手術與否，均難以挽救病人的生命。二特殊手術麻醉及操作技術包括心臟、大血管手術麻醉，顱動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜 瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植

42、手術麻醉,高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管麻醉，控制性降壓，低溫麻醉等。第十三條麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級別一一級麻醉資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有 相應的臨床工作能力。二二級麻醉資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相 應的臨床工作能力。三三級麻醉資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有 相應的臨床工作能力。四四級麻醉資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有 相應的臨床工作能力。第十四條各級麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權限一一級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展 ASA分級12級手術病 人的神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管麻醉；在上級醫(yī)師指導下進行局部全 麻, 1、2級手術麻醉，氣管插管術等。二二級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA

43、分級13級手術病人的麻醉、13級手術的麻醉、在上級醫(yī)師指導下進行特殊手術麻醉及操作技術，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。三三級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA分級14級手術病人的麻醉、14級手術的麻醉、特殊手術麻醉及操作技術， 處理下級醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉(zhuǎn)疼痛門診， 疼痛門診疑難病人診治等。四四級麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可獨立開展ASA分級14級手術病人的麻醉、14級手術的麻醉、特殊手術麻醉及操作技術，處 理各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新工程、極高風險手術麻醉等。五麻醉醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術職稱及工作能力提出申請，填寫?麻醉醫(yī)師資格分級授權表?；當麻醉醫(yī)師需變更麻醉級別圍時，應重新填寫?麻醉醫(yī)師資格分級

44、授權表?，辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意前方可實施。第十五條手術中出現(xiàn)異常情況，麻醉醫(yī)師不能繼續(xù)勝任麻醉 時，應及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由麻醉醫(yī)師負責。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應及時處理，并立即向 上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴重情況應及時報告醫(yī)務部，由醫(yī)務部組織相關科室會診處第十六條特殊情況的處理一急診手術的麻醉：預期手術的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權限級別時， 可施行麻醉。 假設屬高風險或預期麻醉超出自己麻醉 權限級別時， 應緊急報告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時向科主任上報。二假設病情危重，需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術麻醉期間，

45、值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救， 不得延誤搶救時機。上級醫(yī)師應在接到報告后盡快參加手術麻醉。三擬開展的新技術新工程，須按照醫(yī)院有關新技術新項 目管理規(guī)定執(zhí)行。第十七條麻醉醫(yī)師資格準入審核程序一麻醉醫(yī)師提出申請麻醉醫(yī)師根據(jù)個人專業(yè)技術職稱及工作能力提出申請，填寫 ?麻醉醫(yī)師資格分級授權表?，申請變更麻醉資質(zhì)的醫(yī)師，應重新填寫?麻醉醫(yī)師資格分級授權表?。二科室意見麻醉科結(jié)合申請者根本情況、 實際技術操作水平、醫(yī)德醫(yī)風、 患者投訴和糾紛發(fā)生情況， 初步認定其麻醉級別， 由科室主任簽字 確認。三麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理

46、委員會下設的醫(yī) 療技術臨床應用管理小組進行麻醉技術考核，主要考核容包括溝通能力、術前準備、麻醉技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展麻醉級別和種類，對資格準入或再授權申請進行審批。四審定后的?麻醉醫(yī)師資格分級授權表?由醫(yī)務部備案，醫(yī)務部書面通知手術室及手術科室。第十八條科室安排手術麻醉時應嚴格按照醫(yī)師麻醉資質(zhì)安排 人員，由手術科室負責監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進行麻醉， 手術科室有權拒絕手術，產(chǎn)生的后果由麻醉科和當事麻醉醫(yī)師負責。第十九條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設的醫(yī)療技術臨床應用管理小組定期對麻醉醫(yī)師資質(zhì)進行調(diào)整，對麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動情況進行重新授權，并由醫(yī)務部備案后將調(diào)整后

47、的資質(zhì)表及時書面通知手術室及手術科室。第四章監(jiān)督管理第二十條 醫(yī)務部負責對科室手術麻醉分級管理情況的 監(jiān)督檢查，并提出整改意見。第二十一條 醫(yī)務部定期對手術麻醉分級管理執(zhí)行情況 進行現(xiàn)場抽查，對違反規(guī)定的科室及個人進行考核。第二十二條手術麻醉科室和手術麻醉醫(yī)師要嚴格按手術麻醉權限開展手術，嚴禁越級進行手術麻醉。第二十三條 手術麻醉科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查 實，將追究科室負責人的責任，對由此而造成醫(yī)療糾紛的，依法 追究相應的責任。第二十四條 假設發(fā)生同類手術麻醉技術事故，相應責任 人進行手術麻醉資質(zhì)降級處理。第二十五條因各種原因被降級處理的醫(yī)師麻醉師，須在降級一年前方能重新申請該類手術資質(zhì)。

48、第五章附那么第二十六條 解釋。本制度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會負責第二十七條本制度自發(fā)布之日起施行。十三、新技術和新工程準入制度第一章 總 那么第一條指為保障患者平安，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床 應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程 規(guī)管理的制度。第二條 開展的新技術、新工程必須符合國家有關法律和法 規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學倫理道德。第三條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設的醫(yī)療技術臨 床應用管理小組負責新技術、新工程的審批。第四條本制度適用于醫(yī)院所有科室。第二章管理要求第五條 新技術和新工程應當為平安、有效、經(jīng)濟、適宜、 能夠進行臨床應用的技術和工程。醫(yī)院提供的醫(yī)療技術效

49、勞應與其功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的 平安、有效。第六條 新技術和新工程臨床應用前，要充分論證可能存在 的平安隱患或技術風險，并制定相應預案。醫(yī)院建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評 價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。第七條 醫(yī)院建立新技術和新工程審批流程，所有新技術和新工程必須經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設的醫(yī)療技術臨床應用管理小組和醫(yī)學倫理委員會審核同意，并報醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。開展

50、新技術、新工程要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術能力、設 備與設施，確保病人平安的方案；當技術力量、設備和設施發(fā)生 改變，可能會影響到醫(yī)療技術的平安和質(zhì)量時，應當中止此項技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的方可重新開展。第八條對新開展的醫(yī)療技術的平安、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價， 及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險， 并采取 應對措施， 以防止醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術檔案以備查。第九條 進行的醫(yī)療技術科學研究工程，必需符合倫理道德規(guī)，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇 權，并注意保護患者平安。第十條

51、醫(yī)院開展的新技術和新工程，要符合?醫(yī)療技術臨床應用管理方法?的要求，實行分類管理。具體分為：一禁止類技術：醫(yī)療技術具有以下情形之一的，禁止應用于臨床以下簡稱禁止類技術：1臨床應用平安性、有效性不確切；2. 存在重大倫理問題；3. 該技術已經(jīng)被臨床淘汰；4. 未經(jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術。二限制類技術：禁止類技術目錄以外并具有以下情形之一的，作為需要重點加強管理的醫(yī)療技術以下簡稱限制類技術，由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴格管理：1. 技術難度大、風險高，對醫(yī)療機構的效勞能力、人員水平 有較高專業(yè)要求，需要設置限定條件的；2. 需要消耗稀缺資源的；3. 涉及重大倫理風險的；4. 存在不合理臨床應用，需要

52、重點管理的。三未納入禁止類技術和限制類技術目錄的醫(yī)療技術，醫(yī)療 機構可以根據(jù)自身功能、任務、技術能力等自行決定開展臨床應用，并應當對開展的醫(yī)療技術臨床應用實施嚴格管理。醫(yī)院禁止開展禁止類技術。第十一條新技術、新工程在臨床正式應用后，醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核圍。第三章申請程序、實施和管理第十二條申請程序一開展新技術、新工程前，科室須備齊相關資料，并向 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設的醫(yī)療技術臨床應用管理小 組提出書面申請，對工程的容、來源、難易程度、所需特殊物品，實施新技術、新工程的具體操作流程，對此技術的掌握情況，病人可能出現(xiàn)的反響、預計的效果、

53、成功的把握等均以文字的形式說明；二凡申請開展的新技術、新工程為國或本省市同行業(yè)尚未開展的， 必須遞交含有該技術工程完整資料的申請報告，申請報告容包括以下幾方面：1. 新技術工程的名稱、工作方法、人員設備、臨床應用可行性方案、可能產(chǎn)生的不良后果及處理措施、所需費用和預期可能產(chǎn)生的經(jīng)濟和社會效益；2. 寫出5年相關工程的國外文獻、資料綜述；3. 院外同行專家對該項技術工程的可行性、實用性和技術含 量的咨詢意見；4. 本專業(yè)科室的討論意見。三開展新技術、新工程前，尤其是實驗性工程或臨床試用的藥品和器材，必須詳細告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知情同意書前方可開展；四在開展新技術、新工程之前，負責人與科主任必須有充分的思想和物質(zhì)準備，制定出開展新技術、新工程的應急預案；五開展新技術、新工程嚴防弄虛作假，不得犧牲病人的 任何利益。第十三條實施與管理一各開展新技術、新工程的科室，應嚴格按照申報容、 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會下設的醫(yī)療技術臨床應用管理 小組的要求進行；二所有新技術、新工程應當每季度向醫(yī)務部提交書面