腦血管淀粉樣變相關性腦出血微創(chuàng)手術治療探討

1、腦血管淀粉樣變相關性腦出血微創(chuàng)手術治療探討摘 要 目的 探討腦血管淀粉樣變相關性腦出血后病人早期手術治療的有效性及安全性。方法 收集2007年12月2012年12月我院收治的通過臨床表現(xiàn)和影像學資料診斷的腦血管淀粉樣變病人合并腦出血19例病人經(jīng)微創(chuàng)手術治療的資料，回顧性分析此類病人的臨床資料及手術治療情況，總結診斷規(guī)律及治療方式的特點。結果 本組病人未發(fā)生術后同一部位再出血 。病人發(fā)病后1個月存活19例， Modified Rankin Scale：12分3例，3分9例，45分7例。3個月存活18例，遠期生活質量評估（Karnofsky Performance Scale）：60分7例，405

2、0分8例，30分3例。結論 綜上所述，微創(chuàng)手術治療腦血管淀粉樣變出血是一種安全有效的治療手術手段，通過手術治療可以挽救病人生命，提高病人生存質量。關鍵詞 腦血管淀粉樣變 腦出血 手術治療 微創(chuàng)技術 腦血管淀粉樣變是老年人常見的血管疾病，是高齡患者自發(fā)性腦出血的常見病因。過去認為腦血管淀粉樣變并發(fā)腦出血不適合外科手術治療，主要原因是容易發(fā)生再出血1。我們對2007年12月2012年12月我院收治的通過臨床表現(xiàn)和影像學資料診斷的腦血管淀粉樣變病人合并腦出血19例病人經(jīng)微創(chuàng)手術治療的資料進行分析，結果如下。1 臨床資料1.1一般資料共計19例病人，年齡7189歲，平均78.3±4.3歲。男

3、7例，女12例。1.2 臨床表現(xiàn)19例病人均有218個月的記憶力、計算力、邏輯能力下降病史，有高血壓病史者10人、腦梗死（包括腔隙性腦梗死）病史者16人、糖尿病病史6人，其中3例病人間隔1026個月非同一部位兩次自發(fā)性腦出血。本次發(fā)病前無明顯誘因，臨床表現(xiàn)為意識水平下降，GCS：1410分12例，79分7例。一側肢癱10例。首次CT掃描證實19例均為幕上皮層下出血，其中額葉6例，頂葉11例，枕葉1例，顳葉1例。血腫量3080ml。血腫形態(tài)呈分葉狀或相鄰多中心分布13例，單中心不規(guī)則狀分布6例。均有不同程度腦萎縮和白質病變。68小時后CT/MR掃描發(fā)現(xiàn)血腫體積增加者5例，增加程度1030%。1.

4、3 本組病人腦血管淀粉樣變診斷標準高齡，年齡超過70歲。發(fā)病前均有數(shù)月的智力下降（記憶力、計算力、邏輯能力）。影像學檢查為多發(fā)腦血管病變（包括缺血和出血），腦體積對稱性縮小，腦回窄，腦溝深。自發(fā)性出血部位均位于皮層下，血腫呈分葉狀或不規(guī)則形狀（圖1）。手術后病理學診斷資料（圖2、圖3）。2 方法19例符合腦血管淀粉樣變診斷標準的病人并發(fā)腦出血，手術方式為微創(chuàng)小骨窗開顱血腫引流手術，手術時間窗為發(fā)病后1224小時，小骨窗直徑3cm，手術中清除血腫約占出血量的1/3，皮層造瘺處取皮層血管組織送病理，之后骨瓣還納固定。手術后以尿激酶血腫內注入，血腫清除時間36天，血腫清除程度80%。3 結果本組病人

5、未發(fā)生術后同一部位再出血（見圖3）。病人發(fā)病后1個月存活19例， Modified Rankin Scale：12分3例，3分9例，45分7例。3個月存活18例，遠期生活質量評估（Karnofsky Performance Scale）：60分7例，4050分8例，30分3例。 圖1 術前CT掃描，血腫位于頂葉皮層下呈多中心分布圖2 術后CT掃描，血腫大部清除圖3 術后切除組織病理結果：HE染色，高倍鏡顯示皮層血管壁呈淀粉樣沉積改變4 討論腦血管淀粉樣變（Cerebral amyloid angiopathy）是指淀粉樣-蛋白沉積在腦實質及腦膜小血管有關的一種疾病2。是老年人腦中常見的神經(jīng)病理

6、學改變。文獻中認為其發(fā)病率和嚴重程度隨年齡增加而增加3。腦血管淀粉樣變是老年人自發(fā)性腦出血的常見原因，其發(fā)病率占自發(fā)性腦出血的第三位，僅次于高血壓和腦動脈瘤，大約占自發(fā)性腦出血的10%4。腦血管淀粉樣變主要累及腦葉，對供應基底節(jié)、丘腦和腦干的血管影響較小。淀粉樣物質主要是沉積在皮層和軟腦膜血管食物中層和外層，血管中層的血管平滑肌細胞缺失被淀粉樣蛋白替代，血管彈力層可以破裂，并可以出現(xiàn)血管壁類纖維蛋白樣壞死，微動脈瘤形成，腦梗死等繼發(fā)性改變，這些改變可以引起血管壁的破裂出血1。4腦血管淀粉樣變出血的準確診斷依靠組織病理學依據(jù)5。結合文獻將CAA臨床診斷要點歸納為以下幾點：多見于老年期，特別是70

7、歲以上。慢性進行性癡呆或卒中后急性癡呆。非外傷性非高血壓性腦出血，頭顱CT掃描在枕葉、顳后、頂葉或額葉皮層與皮層下區(qū)可見血腫高密度影，常破入蛛網(wǎng)膜下腔。部分病人以TIA和腦梗死等缺血性卒中形式起病，頭顱CT掃描在上述部位顯示低密度梗死灶。 卒中發(fā)作呈多發(fā)性與反復性。病理學檢查有確診意義。腦活檢動脈壁經(jīng)剛果紅染色后在旋光鏡下呈綠色的雙折射反應，即可診斷為CAA 6。本組病人腦血管淀粉樣變診斷標準：高齡，年齡超過70歲。發(fā)病前均有數(shù)月的智力下降（記憶力、計算力、邏輯能力）。影像學檢查為多發(fā)腦血管病變（包括缺血和出血），腦體積對稱性縮小，腦回窄，腦溝深。自發(fā)性出血部位均位于皮層下，血腫呈分葉狀或不規(guī)

8、則形狀。病理學診斷資料。腦出血淀粉樣變出血的治療仍然存在爭議。過去認為血管淀粉樣變腦出血手術止血困難，術后容易再出血。近幾年隨著觀念和技術的進步，很多報道認為CAAH急性期治療與其他類型ICH無異，手術后血腫的危險性并不高于其他類型ICH7。我院統(tǒng)計了近5年19例小骨窗開顱血腫清除手術治療病人術后未發(fā)生再出血。手術的優(yōu)點是可以盡快降低顱內壓力，改善腦供血，維持腦功能，減輕血腫造成的繼發(fā)性腦損害。我們采取微創(chuàng)手術清除血腫其優(yōu)勢明顯。手術時間短、創(chuàng)傷小，對老年人手術帶來的傷害輕微，降低術中風險。手術創(chuàng)口小，減少術后感染機會。血腫短期內清除，止血可靠，降低顱內壓的效果良好。顱內手術創(chuàng)面小，減少了再出

9、血的機會。血腫清除時間為術后03天，血腫清除程度80%。未發(fā)生術后同一部位再出血和顱內感染病例。腦血管淀粉樣變出血的預后較差。本組病人治療后較發(fā)病前生活質量明顯下降，病人發(fā)病后1個月存活19例， Modified Rankin Scale：12分3例，3分9例，45分7例。3個月存活18例，遠期生活質量評估（Karnofsky Performance Scale）：60分7例，4050分8例，30分3例。動物實驗證明腦血管淀粉樣變性分布廣泛，早在血管結構改變和繼發(fā)性梗死和出血出現(xiàn)之前就可直接引起皮層低灌注及神經(jīng)元慢性缺血性損傷6。在此基礎上發(fā)生較大量的腦出血，致使腦功能進一步損害。同時老年人器

10、官代償功能差，影響了腦功能的恢復。綜上所述，微創(chuàng)手術治療腦血管淀粉樣變出血是一種安全有效的治療手術手段，通過手術治療可以挽救病人生命，提高病人生存質量。參考文獻：1 詹仁雅,童鷹,H.M.Mehdorn.腦血管淀粉樣變與高血壓腦出血臨床特征的研究J.中華神經(jīng)外科雜志,2005,21:236-239.2 Greenberg SM.Cerebral amyloid angiopathy and vessel dysfunctionJ.Cerebrovasc Dis,2002,2:42-47.3 Iellinger KA.Alaheimer disease and cerebrovascular pathology:an update.Neural TransmJ,2002,109:813-836.4Lebanc R,Preul M,Robitaille Y,et al.Surgical consideration in cerebral amyloid angiopathyJ. Neurosurgery, 1991,29:712-718.5 Smith EE,Greenberg SM.Clinical diagnosis of cerebral amyloid angiopathy:validation of the Boston