西電醫(yī)院-不穩(wěn)定性心絞痛.ppt

1、UA/NSTEMI 9/00不穩(wěn)定型心絞痛和非不穩(wěn)定型心絞痛和非S-TS-T段抬高段抬高心肌梗死治療指南心肌梗死治療指南美國心臟病學學會美國心臟學會美國心臟病學學會美國心臟學會 ( ACC/AHA） 指南指南西電醫(yī)院UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI: UA/NSTEMI: 一個主要的醫(yī)療問題一個主要的醫(yī)療問題1996年美國衛(wèi)生統(tǒng)計資料年美國衛(wèi)生統(tǒng)計資料:532萬萬 急診胸痛患者急診胸痛患者143萬萬 年住院年住院 60% 65 歲歲, 46% 女性女性National Center for Health StatisticsUA/NSTEMI 9/00不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛

2、非非Q波心梗波心梗Q波心梗波心梗非非ST段抬高段抬高的心梗的心梗心肌梗塞心肌梗塞UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI UA/NSTEMI 發(fā)病機制發(fā)病機制在原有的斑塊上有非阻塞性血栓在原有的斑塊上有非阻塞性血栓動力學梗阻動力學梗阻 (冠脈痙攣或血管收縮冠脈痙攣或血管收縮)進一步機械性梗阻進一步機械性梗阻炎癥和（或）感染炎癥和（或）感染繼發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛繼發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛Braunwald Circulation 98:2219, 1998UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI的發(fā)生機制的發(fā)生機制血栓血栓血栓血栓機械梗阻機械梗阻機械梗阻機械梗阻動力學梗阻動力學梗阻動力學梗阻動力

3、學梗阻炎癥感染炎癥感染炎癥感染炎癥感染心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量Braunwald, Circulation 98:2219, 1998UA/NSTEMI 9/00UA/NSTEMI 9/00穩(wěn)定斑塊病理 同心性斑塊 纖維帽厚 脂質壞死核心小 平滑肌細胞多而炎性細胞少 膠原含量占70%以上 不易破裂UA/NSTEMI 9/00不穩(wěn)定斑塊病理 偏心性斑塊 纖維帽薄 脂質壞死核心大（40%以上） 平滑肌細胞少而炎性細胞多 易破裂UA/NSTEMI 9/00 目前認為UA和NSTEMI關系密切，病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴重程度不同。兩者的差別主要在于缺血程度是否引起心肌損傷。最常用的

4、心肌損傷標志物為肌鈣蛋白I（InI）、肌鈣蛋白T（InT）、肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）。如肯定病人沒有心肌壞死生化標志物的釋放，則認為患UA。若有這些標志物的釋放,診斷NSTEMI。UA/NSTEMI 9/00對具有下列主訴的患者需要做進一步評估 胸部疼痛 ：壓迫感 沉重感 ,向頸部、 頜部、 肩背部及臂部放散的疼痛 消化不良或 燒心/惡心或與胸部不適有關的嘔吐 持續(xù)性呼吸困難 虛弱 頭暈 意識喪失 伴出汗UA/NSTEMI 9/00對采集病史的要求對采集病史的要求 現(xiàn)病史要簡要 ，有針對性， 要包括胸痛的特點及是否可以被硝酸甘油緩解 要包括冠狀動脈旁路、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈移

5、植術 既往勞累性心絞痛或急性心肌梗死的情況 危險因素包括吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、家族史UA/NSTEMI 9/00急診或門診表現(xiàn)急診或門診表現(xiàn) 靜息性胸痛時間大于20 分鐘 血流動力學不穩(wěn)定或近期有暈厥或暈厥前兆而懷疑的患者應立即送往急診科或專門的胸痛門診 其他懷疑 的患者可以送到急診科、胸痛門診或普通門診治療UA/NSTEMI 9/00危險性評價危險性評價 近年研究表明，對已經(jīng)診斷為急性冠脈綜合征（ACS）的病人，應進一步評價是否發(fā)展為心肌梗死或死亡的潛在危險程度，從而更有利制定針對性治療策略。UA/NSTEMI 9/00危險性評價危險性評價 整合病人最初就醫(yī)的病史、體征、心電圖、心

6、肌損傷標志物來評價致死及非致命性心肌梗死事件的危險。危險評價有助于： 病人治療單位的選擇：CCU病房、普通病房或門診； 治療措施的選擇，尤其是選擇藥物治療或介入治療； 預后情況判斷等。UA/NSTEMI 9/00危險因素危險因素 （1）年齡和性別 （2）病史：冠狀動脈疾病的先兆表現(xiàn)如嚴重的持續(xù)性心絞痛或陳舊性心肌梗死、左心室功能不全和充血性心衰病史是ACS的危險因素。 （3）危險因子數(shù)量：高血壓、糖尿病、異常脂蛋白血癥為眾所周知的冠狀動脈疾病的危險因素。UA/NSTEMI 9/00 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 胸痛或嚴重的上腹痛胸痛或嚴重的上腹痛, 是典型的心肌缺血或心梗的表現(xiàn)：是典型的心肌缺血或心梗的

7、表現(xiàn)：胸骨下壓榨性疼痛。胸骨下壓榨性疼痛。壓榨性壓榨性, 緊縮感緊縮感, 痙攣痙攣, 疼痛。疼痛。無法解釋的消化不良，噯氣，胃疼。無法解釋的消化不良，噯氣，胃疼。向頸部，下頜，肩部，背部或雙側手臂放射。向頸部，下頜，肩部，背部或雙側手臂放射。 呼吸困難呼吸困難, 惡心和或嘔吐惡心和或嘔吐, 大汗大汗如果存在上述癥狀，須立即做心電圖如果存在上述癥狀，須立即做心電圖UA/NSTEMI 9/00 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)靜息心絞痛靜息心絞痛*心絞痛發(fā)生在靜息狀態(tài)且持續(xù)時間超過心絞痛發(fā)生在靜息狀態(tài)且持續(xù)時間超過20分鐘分鐘初發(fā)心絞痛初發(fā)心絞痛新出現(xiàn)的心絞痛，新出現(xiàn)的心絞痛，CCS評定評定III級級逐漸加重的心

8、絞痛逐漸加重的心絞痛以前診斷為心絞痛，現(xiàn)在發(fā)作較前明顯頻繁，以前診斷為心絞痛，現(xiàn)在發(fā)作較前明顯頻繁，持續(xù)時間延長或出現(xiàn)的閾值降低（如加重程度持續(xù)時間延長或出現(xiàn)的閾值降低（如加重程度超過一個分級超過一個分級)至少評定為至少評定為CCSIII.Braunwald Circulation 80:410; 1989* 非非ST段抬高的患者通常在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛段抬高的患者通常在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛UA/NSTEMI 9/00CCS心絞痛分型心絞痛分型 級：重體力活動后出現(xiàn)心絞痛級：重體力活動后出現(xiàn)心絞痛 級：一般活動后出現(xiàn)心絞痛級：一般活動后出現(xiàn)心絞痛 級：輕微活動后引起心絞痛級：輕微活動后引起心

9、絞痛 級：靜息時出現(xiàn)心絞痛級：靜息時出現(xiàn)心絞痛UA/NSTEMI 9/00心電圖心電圖 多年來的研究表明，標準十二導聯(lián)心電圖可提供急性冠脈綜合征患者準確而直接的診斷價值，是急性冠脈綜合征患者危險分層的一個客觀方法。 UA/NSTEMI 9/00 RISC研究組觀察了因胸痛診斷為UA或NSTEMI患者，共911例靜息ECG有ST段改變。結果顯示：ST段同時有上移及下移表現(xiàn)者，在隨后1年的隨訪中患心肌梗死或死亡的危險率最高，而無ST-T改變預后較好UA/NSTEMI 9/00 GUSTO IIb研究表明：ST段上移者無論是否原伴有ST段下移均易患心肌梗死（占87%），在發(fā)病后30天內死亡率也最高（

10、6.8%）。ST段不上移或只有下移的患者死亡率約為5%，這類患者中約有近一半（47%）的人發(fā)展為心肌梗死。在不穩(wěn)定性心絞痛患者中，發(fā)作時有ST段下移特別是ST段下移為多導聯(lián)0.2mv，往往預示惡性心臟事件發(fā)生的可能。UA/NSTEMI 9/00 ST-T改變的位置、形態(tài)，改變的導聯(lián)也是判斷急性冠脈綜合征患者預后的主要因素之一。TIMI III實驗（對象為UA或NTSEMI患者）顯示ST段改變在胸前導聯(lián)者預后較差，1年內的死亡率或心肌梗死發(fā)生率為12.4%，而ST段改變發(fā)生在其它導聯(lián)或無ST段改變者為7-8%(P=0.002)。左主干和三支病變者多表現(xiàn)為廣泛導聯(lián)的ST段改變，通常表現(xiàn)為I、II、

11、V4-V6導聯(lián)ST段抬高或壓低?？傊琒T段改變的導聯(lián)越多，幅度越大，預示在隨后1年中發(fā)生心肌梗死死和惡性心臟事件的可能性越大。UA/NSTEMI 9/00心肌損傷標記物心肌損傷標記物 CK-MB 肌紅蛋白 心肌肌鈣蛋白UA/NSTEMI 9/00CK-MB1. 迅速，花費低，準確迅速，花費低，準確2. 能監(jiān)測早期再梗能監(jiān)測早期再梗肌紅蛋白肌紅蛋白1. 高靈敏性高靈敏性2. 有效檢出早期心梗有效檢出早期心梗3. 檢測再灌注檢測再灌注4. 有效排除心梗有效排除心梗肌鈣蛋白肌鈣蛋白1. 有益于分度有益于分度2. 比比CK-MB有更高的靈敏性有更高的靈敏性和特異性和特異性3. 可檢測出發(fā)病兩周內的心

12、?？蓹z測出發(fā)病兩周內的心梗4. 有利于篩選治療方案有利于篩選治療方案5. 可檢測再灌注可檢測再灌注優(yōu)點優(yōu)點UA/NSTEMI 9/00CK-MB1. 缺乏特異性缺乏特異性 其升高也可見于骨骼肌其升高也可見于骨骼肌病變和損傷病變和損傷2. 對于早期心梗對于早期心梗 (癥狀癥狀出現(xiàn)出現(xiàn)36 h) ；或用于監(jiān)；或用于監(jiān)測心肌損傷時測心肌損傷時靈敏度靈敏度低。低。肌紅蛋白肌紅蛋白1. 缺乏特異性缺乏特異性 其升高也可見于骨骼肌其升高也可見于骨骼肌病變和損傷。病變和損傷。2. 很快水平恢復至正常很快水平恢復至正常。肌鈣蛋白肌鈣蛋白1. 心梗早期敏感性差心梗早期敏感性差(6 h 癥狀出現(xiàn)后癥狀出現(xiàn)后)2.

13、 不能有效監(jiān)測再梗不能有效監(jiān)測再梗局限性局限性Changes in Focus on Heart Failure肌鈣蛋白肌鈣蛋白I水平預測水平預測UA/NSTEMI的危險比的危險比1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.02.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750 肌鈣蛋白肌鈣蛋白I (ng/ml)危險比危險比 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8AntmanN Engl J Med. 335:1342, 1996 42天時的死亡率天時的死亡率 (% 病人病人)UA/NSTEMI 9/00UA/

14、NSTEMI 9/002.06.43.31.76.95.00123456719931057相對危險度相對危險度1641792相對危險度相對危險度總死亡率總死亡率心源性死亡率心源性死亡率6病例數(shù)病例數(shù)7試驗編號陰性陰性 陽性陽性陰性陰性 陽性陽性肌鈣蛋白肌鈣蛋白T和和I作為預測致死率的危險比作為預測致死率的危險比UA/NSTEMI 9/00凝血及炎性活動標記物凝血及炎性活動標記物 纖維蛋白原水平 C反應蛋白 纖溶酶激活物抑制因子（PAI-1） D-D二聚體 UA/NSTEMI 9/00 超聲心動圖超聲心動圖 在急性冠脈綜合征病人中，超聲評價左室收縮功能是一重要的預后指標，另外，缺血心肌的運動失調

15、，對預后的診斷及治療也是很重要的。 UA/NSTEMI 9/00冠狀動脈造影冠狀動脈造影 此項檢查對于冠狀動脈疾病的存在及其病變嚴重程度提供了特殊信息，存在多支血管病變及合并左主干狹窄的病人有嚴重冠狀動脈事件發(fā)生的更高危險性，通過冠脈造影，評價局限性的“罪犯”損傷血管，從而考慮是否行冠狀動脈介入治療。復雜病變，長的管狀病變、嚴重的鈣化病變，成角和極度扭曲的血管都是危險指征，最高的危險是出現(xiàn)冠狀動脈內血栓存在的征象。UA/NSTEMI 9/00建議的危險分層建議的危險分層 高危 中危 低危UA/NSTEMI 9/00高危患者人群高?；颊呷巳?高危的冠心病患者有明確的PCI和早期血運重建指征。包括

16、： 過去48小時內靜息心絞痛有反復發(fā)作者； 靜息的自發(fā)性心絞痛發(fā)作伴ST段明顯下移 (2mm)； 心肌損傷血清標志物（CK-MB、InT、InI）濃 度升高； 自發(fā)性心絞痛伴血液動力學不穩(wěn)定，心力衰竭 或射血分數(shù)40%； 有血運重建史（介入治療或冠狀動脈旁路移植術） 梗死后心絞痛 UA/NSTEMI 9/00中度危險人群中度危險人群 可能從PCI和早期血運重建中獲益。包括： 過去2周僅有加拿大心臟協(xié)會（CCS，Canadian Cardiovacsular Society）分級III級心絞痛發(fā)作的患者； 伴有糖尿病的患者； 有胸部不適或腹痛且伴有ST段下移2mm或5個以上 導聯(lián)T波 倒置的患者

17、。 心肌損傷血清標志物（CK-MB、InT、InI）濃度正常。UA/NSTEMI 9/00低?；颊呷巳旱臀；颊呷巳?這組患者不能從導管或早期血運重建中獲益。它包括： 癥狀不典型或反復發(fā)作的癥狀有可能是冠心?。–CS分級 I級或II級）的患者； 心電圖正?；蚍翘禺愋援惓?，T波倒置但無ST段下移； 心肌損傷血清標記物為陰性。UA/NSTEMI 9/00UA危險度分層（危險度分層（ACC/AHA） 心絞痛類 發(fā)作時ST下降幅度 持續(xù) 時間 TnT或TnI 低危 初發(fā)，惡化 1mm mm mm 20min 輕度升高UA/NSTEMI 9/00即刻治療即刻治療應當將病史、物理檢查、12導聯(lián)心電圖及初次心

18、臟標記物測定結果結合起來，對患者的胸痛分為4 類： 非心源性胸痛 慢性穩(wěn)定型心絞痛 可能的 確定的UA/NSTEMI 9/00即刻治療即刻治療 ACS肯定或可能但其最初12導聯(lián)心電圖和心臟標記物水平正常的患者,應當在胸痛專科門診進行心臟監(jiān)測。癥狀發(fā)生后6-12小時應當再次查心電圖和心臟標記物。UA/NSTEMI 9/00即刻治療即刻治療 如果隨訪12導聯(lián)心電圖和心臟標記物測定結果正常，可以在急診科、胸痛專科門診或出院后在門診進行負荷試驗檢查（運動和藥物），誘發(fā)缺血。負荷試驗陰性的低?；颊呖梢栽陂T診治療。UA/NSTEMI 9/00即刻治療即刻治療可能并且心臟標記物測定結果陰性，不能耐受運動負荷

19、試驗或靜息心電圖異常的患者 ，應當做藥物負荷試驗。UA/NSTEMI 9/00即刻治療即刻治療 明確且有胸痛發(fā)作，心臟標記物陽性，新出現(xiàn)的 改變， 新的深的倒置波， 血流動力學異?；蛘哓摵稍囼炾栃?，應該進一步住院治療?？隙ú⑶?段抬高者 ，應當評估即刻再灌注治療的可能性。UA/NSTEMI 9/00住院治療住院治療抗缺血治療的建議 靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應進行連續(xù)床旁心電監(jiān)測缺血及心律失常的發(fā)生。舌下含服或口腔內噴硝酸甘油后靜脈滴注以迅速緩解缺血及相關癥狀。UA/NSTEMI 9/00 有發(fā)紺或呼吸困難的患者應吸氧。手指脈搏血氧儀或動脈血氣測定動脈血氧飽和度大于90%。缺氧時需持續(xù)吸氧。

20、 硝酸甘油不能立即緩解癥狀或出現(xiàn)肺充血和（或）嚴重躁動時靜脈注射嗎啡。UA/NSTEMI 9/00 如果有進行性胸痛且沒有禁忌證 先靜脈給予 受體阻滯劑，然后改為口服。對受體阻滯劑禁忌且心肌缺血頻發(fā)時。 在沒有嚴重左心室功能受損或其他禁忌證時可以應用鈣離子拮抗劑，如維拉帕米或 合 心 爽治 療。UA/NSTEMI 9/00血 管 緊 張 素 轉 換 酶 抑 制 劑用于左心室收縮功能障礙，充血性心力衰竭和 受體阻滯劑治療的高血壓患者，以及合并糖尿病的患者。對沒有禁忌證并且受體阻滯劑和硝酸甘油已經(jīng)使用全量的再發(fā)性缺血患者口服長效鈣離子拮抗劑。UA/NSTEMI 9/00 所有的患者使用治療。 藥物

21、加強治療后仍頻發(fā)作或持續(xù)性缺血或冠狀動脈造影之前或之后血流動力學不穩(wěn)定的患者，使用主動脈內氣囊反搏治療嚴重缺血。UA/NSTEMI 9/00抗血小板和抗凝治療的建議： 應當立即開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現(xiàn)癥狀，馬上給藥并持續(xù)用藥。 阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者，應當使用氯吡格雷。UA/NSTEMI 9/00 對不準備做早期介入治療的住院患者入院時除使用阿司匹林外，還可以使用氯吡格雷。 在準備行的住院患者，應當使用氯吡格雷個月以上，如果沒有出血的高危因素，可以使用個月。UA/NSTEMI 9/00對準備做擇期，并且正在使用氯吡格雷的患者 應當停藥天。除了使用阿司匹林

22、或氯吡格雷進行抗血小板治療外，還應當靜脈注射肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。UA/NSTEMI 9/00對于準備行心導管檢查和和的患者 除了使用阿司匹林和普通肝素外還應當使用b/a受體拮抗劑。對于持續(xù)缺血肌鈣蛋白升高的患者或不具備有創(chuàng)治療但是有其他高危表現(xiàn)的患者 除了使用阿司匹林或普通肝素以外 還應當應用替羅非班。UA/NSTEMI 9/00與普通肝素比較 優(yōu)先使用依諾肝素作為患者的抗凝藥物，除非準備在 小時做。對于已經(jīng)使用普通肝素，阿司匹林和氯吡格雷并且準備行心導管檢查和的患者 應當使用b/a受體拮抗劑。UA/NSTEMI 9/00行早期介入治療的建議行早期介入治療的建議UA/ NSTEMI患

23、者和具有下列高危因素之一者 ,行早期介入治療 : 雖然已采取強化抗凝治療 ,但仍在靜息或低活動量時發(fā)生復發(fā)性心絞痛/心肌缺血。 TnT或 TnI升高。新出現(xiàn)或可能為新出現(xiàn)的 ST 段壓低。復發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關閉不全。UA/NSTEMI 9/00無創(chuàng)性負荷試驗有高危表現(xiàn)。左心收縮功能障礙 即無創(chuàng)檢查 EFmg/ dl ,口服調脂藥物和控制飲食 。6.控制飲食后LDLC 仍 100 mg/ dl ,口服調脂藥物 。7.充血性心力衰竭、左心室功能障礙 EF 0.40，高血壓病或糖尿病患者口服 ACEI 。UA/NSTEMI

24、9/00體檢體檢, ECG監(jiān)測監(jiān)測, 采血標本采血標本無持續(xù)節(jié)段升高無持續(xù)節(jié)段升高GPIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑冠脈造影冠脈造影低危低危高危高危陽性陽性兩次陰性兩次陰性負荷試驗負荷試驗冠脈造影冠脈造影肝素肝素 (低分子或低分子或 普通普通), 阿司匹林阿司匹林, 氯吡格雷氯吡格雷(波立維波立維)*, Beta受體阻斷劑受體阻斷劑, 硝酸脂，硝酸脂，調脂藥物調脂藥物第二次肌鈣蛋白測量第二次肌鈣蛋白測量* 除非計劃除非計劃5天內進行冠脈搭橋術天內進行冠脈搭橋術.急性冠脈綜合癥（急性冠脈綜合癥（ACS） 治療法則治療法則UA/NSTEMI 9/00*斷定為高危的病人（演變至心梗或死亡）斷定為高危的病人（演變至心?；蛩劳觯┓磸桶l(fā)作的缺血反復發(fā)作的缺血 ST段不斷變化段不斷變化(ST段壓低或段壓低或 短暫的短暫的ST段抬高段抬高)梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛梗塞后早期的不穩(wěn)定心絞痛心肌鈣蛋白升高心肌鈣蛋白升高血液動力學不穩(wěn)定血液動力學不穩(wěn)定主要的心律失常主要的心律失常 (VF, VT) 糖尿病糖尿病ECG表現(xiàn)排除表現(xiàn)排除ST段變化段變化使用使用GPIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑冠脈造影冠脈造影針對高危患者的