帶狀皰疹病歷

1、姓 名： *性 另4 ：女年 齡：70歲民 族：漢族住址：*婚 姻：已婚出生日期：證件號(hào)碼：*工作單位：暫無職 業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人： *關(guān) 系：本人入院日期：病歷完成日期：病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（一）入 院 t己 錄主訴：右肋部起水皰伴疼痛三天現(xiàn)病史：患者于三天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自覺右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、 丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正 常。為求進(jìn)一步

2、診治，遂來我院，門診以“帶狀皰疹”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來神 志清，表情痛苦，神情焦慮煩躁，飲食正常，眠差，二便正常，體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)有食物藥物過敏史。否認(rèn)肝炎傳染性病史，否認(rèn)“糖尿病、高血壓”等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨社會(huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無不良嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)家族傳染性及遺傳性疾 病 史 。體格檢查T P 80 次 /分 R 20 次 /分 BP 120/75mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動(dòng)體位，查體合

3、作。全身皮膚（見?？茩z查） ，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。 唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80 次 /分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜

4、音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。輔助檢查血常規(guī)：RBC：X 1012/L, WBCX109/L, Hb:135g/L, PLT: 249X 109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初

5、步診斷：帶狀皰疹醫(yī)師：2017-4-6 09 ： 20 首次病程記錄患者 * ,女，70歲。以“右肋部起水皰伴疼痛三天?！睘橹髟V入院。患者于兩天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無力，在當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自覺右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚、刺痛、灼熱感，有時(shí)呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診以“帶狀皰疹”收入我科。入院查： T P 80 次 / 分R 20 次 /分 BP 120/75mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神

6、好，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚（見?？茩z查），未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物， 無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺， 咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80 次 /分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜

7、聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及， ，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔 助 檢 查：血常規(guī)：RBC：X 1012/L, WBC: X109/L,Hb:135g/L, PLT : 249X 109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。初步診斷：帶狀皰疹。診斷依據(jù)1. 右肋部起水皰伴疼痛三天。2. 皰成簇而不融合，皰液澄清，皰壁， 皮損沿外周神經(jīng)分布，排列成帶狀；鑒別診斷：肋間神經(jīng)痛、水痘。 治療

8、計(jì)劃：1 、完善相關(guān)檢查；2、抗病毒治療；3、活血藥物運(yùn)用，改善患處血循環(huán)；4、微波治療； 5、 對(duì) 癥 治 療 。醫(yī)師：2017-04-7 8:23今日查房，患者訴, 患處皮膚、刺痛、灼熱感，全身不適，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，皰液清亮透明，皰疹周圍皮膚發(fā)紅，皰間不相融合，水皰部分糜爛，潰瘍可見膿液，群集簇水皰沿單側(cè)周圍神經(jīng)支配的皮膚呈帶狀分布，各群相鄰近融合成大。皮疹未超過正中線，腋下淋巴結(jié)稍有腫大。考慮患者皮膚存在感染現(xiàn)象. 局部給予封閉藥物解除末梢神經(jīng)痛。觀察病情發(fā)展，繼續(xù)按原方案治療。醫(yī)師：2017-04-9 8:30今日查房，患者訴：局部皮膚、刺痛、

9、灼熱感，皮膚感覺閃電樣神經(jīng)痛有明顯減輕，前胸自覺悶脹不舒。查體：神清精神欠佳，T C, BP 120/65mmHg患區(qū)皮膚沒有新生的皰疹出現(xiàn)，原皰疹可見皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周紅暈，皰間不相融合，個(gè)別水皰破潰結(jié)痂，眠差，飲食及二便正常，吩咐患者皰疹禁忌用手撓抓，潰破皰疹用碘伏溶液消毒清洗，余不變按原方案繼續(xù)觀察治療。醫(yī)師:2017-04-11 08:40今日查房, 患者訴：皮損處疼痛明顯減輕，、刺痛、灼熱均有好轉(zhuǎn)，查體：神清，精神佳，皰疹面積未再增生，部分包漿潰破，膿液已經(jīng)吸收，無感染壞死現(xiàn)象，心肺聽診正常，肝脾肋下未觸及，飲食、睡眠及二便正常。患者病情得到控制，繼續(xù)按原方案治療。醫(yī)師：2

10、017-04-12 8:25今日查房，患者神清精神佳，訴, 未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時(shí)有瘙癢，皮損顏色變淡，皰疹干癟結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了，遺留末梢神經(jīng)疼尚有，繼續(xù)治療。醫(yī)師：2017-04-13 08:40今日查房，患者神清精神佳，訴, 未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時(shí)有瘙癢，皮損顏色變淡，皰疹干癟結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皰疹基本消失，患者今日出院，院外繼續(xù)鞏固治療，準(zhǔn)其住院，已給予辦理。醫(yī)師：出院小結(jié)姓名：*入院日期：2017-04-06性別：女出院日期：2017-04-13年齡： 70 歲住院天數(shù)：7 天入院時(shí)情況：患者以“右肋部起水皰伴疼痛三天。 ”為主訴入院查體：神志清，精神差，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、 水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。輔 助 檢 查：血常規(guī)：RBC：X 1012/L, WBC: X109/L, Hb:135g/L, PLT :249X 109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流