等級醫(yī)院評審臺賬(院感)

1、等級醫(yī)院評審臺賬四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3.4. 按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范， 正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。臺賬資料1、手衛(wèi)生管理制度【感控辦】2、手衛(wèi)生管理相關規(guī)定與要求【感控辦】3、手衛(wèi)生培訓【感控辦】4、手衛(wèi)生檢查與反饋【感控辦】5、手衛(wèi)生設備和設施（現(xiàn)場查看）【各相關科室】6、手衛(wèi)生操作規(guī)程的宣教、圖片【各相關科室】4.6.5 按照 外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行） 要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。臺賬資料1、手術部位感染預防與控制措施【院感

2、辦、相關科室】2、圍手術期預防使用抗菌藥物應用措施【院感辦、相關科室】3、抗菌藥物分級管理制度【院感辦、相關科室】4、抗菌藥物使用分級管理目錄【院感辦、相關科室】5、I類手術預防性使用抗菌藥物臨床應用管理制度【院感辦、相關科室】6、手術預防常用抗菌藥物表【院感辦、相關科室】7、I類切口手術預防性使用抗菌藥物的流程【院感辦、相關科室】8、手術部位感染預防監(jiān)測規(guī)范及操作流程【院感辦、相關科室】9、抗菌藥物使用監(jiān)測流程【院感辦、相關科室】10、無菌手術切口甲級愈合率和感染率監(jiān)測流程【院感辦、相關科室】11、清潔手術預防性使用抗菌藥物檢查及分析【院感辦】12、外科手術病人圍手術期管理調(diào)查及分析【院感辦

3、】4.8.4 嚴格執(zhí)行 導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行） 、 導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留 谿 導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。臺賬資料1、導管相關血流感染預防與控制措施【院感辦】2、導尿管相關尿路感染預防與控制措施【院感辦】3、醫(yī)院內(nèi)肺炎預防與控制措施【院感辦】4、導管相關血流感染監(jiān)測標準操作流程【院感辦】5、呼吸機相關性肺炎監(jiān)測標準操作流程【院感辦】6、導尿管相關尿路感染監(jiān)測標準操作流程【院感辦】7、各種管道記錄、評估【相關科室】8、統(tǒng)計調(diào)查【院感辦】9、培訓資料【院感辦、護理部】

4、4.9.3 根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。臺賬資料1、防護用品配置【感染科、防?？?、相關科室】2、職業(yè)暴露應急預案、演練的記錄與圖片【感染科、院感辦、相關科室】3、職業(yè)防護考核標準【院感辦】4、醫(yī)療廢物管理及收集制度【院感辦】5、醫(yī)療廢物管理預案【院感辦】6、醫(yī)療廢物處置流程、合同【院感辦】7、醫(yī)療廢物培訓【院感辦、科室】8、醫(yī)療廢物管理檢查【院感辦】9、醫(yī)療廢物回收登記、暫存處標識（現(xiàn)場查看【院感辦、相關科室】10、醫(yī)療廢物回收人員體檢及預防接種【院感辦、防?？啤?1、醫(yī)務人員職業(yè)防護制度【院感辦】12、醫(yī)務

5、人員職業(yè)暴露報告與應急處理預案【院感辦、臨床科室】13、醫(yī)務人員艾滋病職業(yè)暴露管理辦法【院感辦】14、醫(yī)療廢物意外事故應急處理預案【院感辦、相關科室】15、銳器傷、職業(yè)暴露處置、穿脫防護用品流程【院感辦、相關科室】4.15.2 有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。臺賬資料1、檢驗科醫(yī)院感染管理制度【院感辦】2、生物安全管理制度及流程【院感辦、檢驗科】3、微生物室醫(yī)院感染管理制度【院感辦】4、安全記錄【檢驗科、檢驗科】5、安全制度與流程管理培訓【檢驗科】6、個人防護用品【檢驗科】7、傳染病職業(yè)暴露應急預案【院感辦】8、檢驗人員職業(yè)暴露應急預案【院感辦】9、職業(yè)暴露記錄【檢

6、驗科】10、消毒記錄、監(jiān)測資料【檢驗科】11、醫(yī)療廢物登記資料【檢驗科】12、督查記錄與反饋【院感辦】十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.19.1 醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。臺賬資料1、醫(yī)院感染管理核心制度【院感辦】2、重點部門、重點部位管理制度【院感辦】3、醫(yī)院感染管理各科、各類人員職責【院感辦】4、醫(yī)院感染管理組織系統(tǒng)、人員配備【院感辦】5、醫(yī)院感染管理工作計劃、安排、總結【院感辦】6、醫(yī)院感染管理工作會議記錄【院感辦】7、醫(yī)院感染管理通訊【院感辦】8、醫(yī)院感染預防和控制措施【院感辦】9、醫(yī)院感染管理各種流程【院

7、感辦】10、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準【院感辦】11、醫(yī)院感染院、科兩級督查記錄【院感辦、各相關科室】12、督查結果反饋、原因分析、整改措施、整改效果【院感辦、各相關科室】4.19.2 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。臺賬資料1、院、科兩級培訓計劃【院感辦、各相關科室】2、崗前培訓【院感辦】3、在職人員培訓【院感辦】4、培訓通知、課件【院感辦、各相關科室】5、培訓試卷、成績及小結【院感辦、各相關科室】6、各崗位人員培訓證書【院感辦】采用監(jiān)控指標管4.19.3 按照 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范， 監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4.19.3.1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施設

8、備、監(jiān)測項目臺賬資料1、感染監(jiān)測計劃【院感辦】2、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素監(jiān)測計劃【院感辦】3、監(jiān)測設施、設備（現(xiàn)場查看）【院感辦】4、目標性監(jiān)測相關資料【院感辦】5、現(xiàn)患率調(diào)查相關資料【院感辦】6、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測資料【院感辦、各相關科室】7、監(jiān)測分析報告【院感辦】8、風險評估資料【院感辦、各相關科室】9、重點科室檢查記錄【院感辦、各相關科室】10、醫(yī)院感染暴發(fā)報告、處置流程、預案【院感辦】11、醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料及圖片【院感辦、演練科室】4.19.3.2 重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素的監(jiān)測臺賬資料重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素管理監(jiān)測計劃【院感辦、各相關科室】重點部門醫(yī)院感染控制制度【院

9、感辦、各相關科室】重點部位醫(yī)院感染防控制度【院感辦、各相關科室】重點部門醫(yī)院感染控制標準（SOP） 【院感辦、各相關科室】重點部位醫(yī)院感染控制標準（SOP） 【院感辦、各相關科室】重點部門高危因素風險評估【院感辦、各相關科室】重點人群高危因素風險評估【院感辦、各相關科室】重點部門質(zhì)量檢查標準【院感辦、各相關科室】重點部門質(zhì)量檢查院、科兩級記錄【院感辦、各相關科室】重點部門監(jiān)測、統(tǒng)計資料【院感辦、各相關科室】重點部位監(jiān)測、統(tǒng)計資料【院感辦】二級醫(yī)院評審資料準備要求一、 各種資料盒的要求資料盒的制作一、文件盒側面標簽、盒面標簽為做好二甲迎評工作，統(tǒng)一全院各科室資料盒的格式對資料盒標簽、目錄、文件封

10、面要求如下：1、側面標簽（全院統(tǒng)一為寬1.5cm X長5.5cm）資料盒的制作?標簽填寫說明：?（ 1 ）目錄標題：填寫一級目錄標題，如M1 填寫 “醫(yī)院管理”、 M2 填寫 “醫(yī)療質(zhì)量管理?M1 醫(yī)院管理?M2 醫(yī)療質(zhì)量管理?M3 醫(yī)療安全?M4 醫(yī)療服務?M5 教學、科研管理與水平?M6 臨床科室管理與技術水平?M7 醫(yī)技科室管理與技術水平?M8 醫(yī)院績效資料盒的制作?（ 2）三級目錄代碼：徐三級目錄數(shù)字用小括號；如多個三級目錄資料裝在同一文件盒，代碼標示如：M1-6-（45）；如一個三級目錄資料需裝多個資料盒，在三級目錄后加圓圈數(shù)字以區(qū)分，如：M1-7-（4）。如一個資料盒可裝下整個二級

11、目錄資料，則只寫二級目錄，如：M1-2。?（ 3）資料盒名稱：根據(jù)資料盒資料內(nèi)容，編寫資料盒名稱。?（ 4）科室名稱：填寫整理資料科室名稱。資料盒的制作? 盒面標簽（全院統(tǒng)一為寬12cmx長8cm）,貼在文件盒面正中央。盒面小標簽簡單填寫：一級目錄標題、三級目錄代碼、資料盒名稱、科室名稱。資料盒的制作?文件盒目錄?用大小寬13cm、長20cm的紙打印目錄，以黑體三號字列出該文件盒名稱，格式為 目錄代碼” +資料的名稱”，然后用四號宋體分別用序號列出具體文件內(nèi)容，例：資料盒的制作?目錄資料盒的制作效件夾封面?1、資料盒內(nèi)的文件夾需配封面，用A4紙打印，封面格式說明：題目二號黑體為 喀什市人民醫(yī)院

12、" +上級目錄內(nèi)容名稱" +資料”。小標題三號黑體為 匕級目錄內(nèi)容名稱項目：為上級目錄內(nèi)容名稱”文件名稱：為文件內(nèi)容名稱”。目錄編號：該文件在該資料盒目錄中的序號?？苿e：為資料整理的科室名稱。年度：為資料所在年度。資料盒的制作例如：喀什市人民醫(yī)院醫(yī)院管理資料人力資源項 目：醫(yī)師定期考核文件名稱：醫(yī)師定期考核第一周期文件資料目錄編號： M 12 (6)科 別：人事科年 度：2009-2011 年資料盒的制作其他說明：如仍有不明白的地方，請到二甲辦公室現(xiàn)場看實物樣版，弄清楚之后再做。標簽、目錄、封面和封面目錄均有word文件，放在二甲辦，可自行修改打印。標簽需彩色打印機打印，各

13、科室可以編輯好標簽目錄名稱后，到二甲辦進行打印。資料盒的制作文件夾封面例子喀什市人民醫(yī)院醫(yī)院管理資料人力資源項 目： 醫(yī)師定期考核文件名稱醫(yī)師定期考核第一周期文件資杜目錄編號：1科 別：醫(yī)務辦年 度：2009-2011 年二、各種臺帳的要求各種臺帳的要求Z合臺賬： ?1、院周會記錄本?2、科務會記錄本?3、科主任會及其他會議記錄本?4、科室獎懲方案、獎金分配方案、科室考核記錄和獎懲記錄本?5、科室排班表登記本?6、科室質(zhì)量管理（QC ）小組活動記錄本?7、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全學習記錄本?8、不良事件（糾紛、缺陷）登記、分析記錄本?9、科室對口支援、副高下基層登記本?10、新技術項目申報、準入應用

14、管理記錄本?11、醫(yī)德醫(yī)風、政治學習登記本各種臺帳的要求?12、意見本（含投訴處理，監(jiān)察室）?13、科室質(zhì)量自查登記本?14、科室人員培訓記錄本?15、論文科研新項目登記錄本?16、值班交接班記錄本?17、醫(yī)療安全學習記錄本?18、科主任手冊?19、設備管理、維修、質(zhì)控、使用記錄本?20、醫(yī)院安全保衛(wèi)記錄本?21、醫(yī)院消防安全記錄本?22、健康教育宣傳記錄本?23、院長查房記錄本各種臺帳的要求?臨床、醫(yī)技臺賬：?2、實習生帶教工作記錄本?3、三基培訓考核記錄本?4、業(yè)務學習記錄本?5、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本?6、科室人員一類技術考核、審批記錄本?7、院感活動記錄本?8、傳染病登記本?9、

15、外出會診登記本?10、科室危急值報告登記本各種臺帳的要求?11、醫(yī)療質(zhì)量自查記錄本?12、進修人員登記本?13、輸血信息記錄本?14、設備管理、維修、質(zhì)控記錄本?15、繼續(xù)教育登記本?16.教學查房記錄本?17.上級醫(yī)師查房記錄本?18.單病種質(zhì)控記錄本?19.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄本?20.每月組織本科人員學習院內(nèi)感染相關知識記錄本（有講義，課件，考試表，成績）各種臺帳的要求?臨床臺賬：?1、抗菌藥物使用、分析記錄本?2、疑難、危重、死亡病例討論記錄本?3、臨床路徑工作記錄本?4、科室雙向轉(zhuǎn)診登記本?5、死亡病例討論記錄本?6、醫(yī)療缺陷（差錯、事故、糾紛）登記本?7、出院病人病歷討論記錄本

16、?8、出院病人隨訪登記本?9、術前討論記錄本?10、非計劃再次手術記錄本?11、住院超過30日記錄本?12、出院3周 1 月（非預期）再住院記錄本?13、 24 48 小時非預期重返登記本各種臺帳的要求?醫(yī)技臺賬：?1、不合格標本信息記錄本?2、標本簽收記錄本?3、報告單發(fā)放記錄本?4、標本保存、處理記錄本?5、消毒記錄本?6、醫(yī)療廢物處置記錄本等級醫(yī)院評審的目的和意義?手麻科臺賬：?1、手術信息記錄本?2、術后隨訪記錄本?3、手術室環(huán)境，物表，醫(yī)護人員手，消毒液，腔鏡，空氣質(zhì)量監(jiān)測記錄本?4、消毒記錄本?5、醫(yī)療廢物處置記錄本?6.手術器械清洗質(zhì)量自查登記本?病理科：?1.醫(yī)療廢物處置記錄本

17、?2.各室消毒記錄本?檢驗科：?1、輸血信息記錄本?2、血液制品簽收記錄本?3.輸血管理委員會記錄本?藥劑科：?1、處方點評記錄本 ?2、藥物安全性監(jiān)測記錄本 ?3、應對突發(fā)事件的物資儲備登記本 ?4、固定資產(chǎn)帳、卡及物資登記本?5、中西藥和醫(yī)療耗材價格目錄本?6、藥事質(zhì)量管理委員會工作會議記錄及簽到本 ?7、臨床藥學人員名單技技術檔案登記本 ?8、藥房關于藥庫通風，除濕，陰涼和必要的安全措施登記本?9、藥品采購制度、入庫、驗收記錄本 ?10、中西藥品目錄、名稱、規(guī)格、劑型及藥品采購價、藥品零售價登記本 ?11、藥品報損記錄本 ?12、進口藥品登記本?13、處方調(diào)配差錯登記本 ?14、不合格處

18、方登記本?15、藥訊記錄本 ?16、藥品不良反應監(jiān)測報告記錄本 ?17、抗菌藥物檢查、書面分析、評價記錄本 ?18、特殊藥品管理記錄本 ?19、危險品安全管理記錄本 ?20、三基訓練登記本 ?21、繼續(xù)教育登記本 ?22、業(yè)務學習記錄本 ?23、進修人員登記本 ?24、實習生帶教工作記錄本?放射科：?1、放射防護培訓記錄本?總務后勤?1、車輛管理、維修、使用記錄本?2、后勤收入、支出記錄本?3、辦公物品管理記錄本?5、倉庫物資采購及驗收記錄本?6、環(huán)境衛(wèi)生檢查記錄本?7、電力安全、維修記錄本?8、氧氣及氧氣瓶安全、管理、使用記錄本?護理臺帳：?1、護理工作會議記錄本 ?2、護理查房記錄本?3、

19、業(yè)務學習記錄本 ?4、物品登記本?5、藥品登記本 ?6、護理差錯、缺陷（事故）記錄本 ?7、輸液（血）反應登記本?8、護理質(zhì)量考核手冊 ?9、疑難（死亡）病例討論記錄本?11、護理醫(yī)療、服務質(zhì)量缺陷記錄本 ?10、手術患者接送記錄本 ?12、工休座談會記錄本?13、消毒隔離記錄本 ?14、醫(yī)療廢物處置記錄本 ?15、住院病人出入院登記本 ?16、院感活動記錄本 ?17.護理人員分層培訓登記本 ?18.發(fā)放藥品登記本 ?19.查對登記本 ?20.技術操作登記本 ?21.好人好事登記本 ?22.三基訓練登記本 ?23.實習帶教登記本 ?24.繼續(xù)教育登記本 ?25.跌倒，壓瘡登記本 ?26.隨科主任查房記錄本?2