腔內(nèi)放療在惡性梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用

1、腔內(nèi)放療在惡性梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用             作者：呂民生，余昌中，宋麗霞【摘要】  目的 探討腔內(nèi)放療治療惡性梗阻性黃疸的價(jià)值。方法 10例惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后經(jīng)引流管置入銥192，照射劑量2035 Gy。結(jié)果 4例術(shù)后318個(gè)月內(nèi)死亡；1例肝管殘留癌已存活24個(gè)月，另5例已存活1018個(gè)月。結(jié)論 腔內(nèi)放療是一種安全有效的治療方法，無論是用于輔助治療還是姑息治療，均有一定應(yīng)用價(jià)值。 【關(guān)鍵詞】  近距離放射療法；惡性；梗阻性黃疸 

2、60; Intraluminal radiation therapy for treatment of malignant obstructive jaundice   Abstract  Objective  To evaluate intraluminal radiation therapy（ILRT）for treatment of malignant obstructive jaundice.Methods  10 patients with malignant obstructive jaundice were treated wit

3、h 192 Iridium of 2035 Gy after operations.Results  4 cases died in 318 months，one patient with microscopic residual disease of left hepatic bile duct has survived for 24 months，and 5 cases have survived for 1018 months after operations.Conclusion  Intraluminal radiation therapy is a safe a

4、nd effective management either for adjuvant or for palliative treatment.   Key words  intraluminal radiation therapy（IRLT）；malignant；obstructive jaundice   腔內(nèi)放療（intraluminal radiation therapy，ILRT） 是指將放射源經(jīng)人工通道置入膽管腔內(nèi)病變處，進(jìn)行局部放射治療，達(dá)到治療目的。一般是作為不能切除膽管癌患者的姑息治療方法。我院病例選擇已從單純肝外膽管癌擴(kuò)大到

5、乏特乳頭癌和胰頭癌1，對腫瘤已切除者，ILRT是一種輔助治療方法，對未切除的腫瘤則是姑息性治療，初步臨床應(yīng)用取得一定療效。   1  臨床資料   1.1  一般資料  19952007年10例患者接受ILRT治療。男8例，女2例。年齡4767歲，平均61歲。原發(fā)病：肝門部膽管癌3例，膽管中段癌2例，膽管末端癌2例，乏特乳頭癌2例，胰頭癌1例。   1.2  方法  10例患者行腫瘤切除或姑息性內(nèi)引流術(shù)后，經(jīng)膽管或膽腸吻合口內(nèi)的引流管置入銥192放射源。投照劑量為每次5 Gy，每周治療

6、12次?？倓┝? Gy 1例，25 Gy 2例，30 Gy 3例，35 Gy 4例。   1.3  結(jié)果  10例獲隨訪3個(gè)月2年。1例胰頭癌行姑息性內(nèi)引流術(shù)后因全身情況差，僅治療1次，同時(shí)行外照射1次，3個(gè)月后死亡。1例未切除肝門部膽管癌6個(gè)月后死亡。另2例末端膽管癌行內(nèi)引流，術(shù)后1年和1年半死亡。1例肝門部膽管癌局部切除后病理檢查，發(fā)現(xiàn)左肝管斷端顯微鏡下殘留癌細(xì)胞，經(jīng)ILRT治療后，已存活2年，隨訪未發(fā)現(xiàn)局部有明確復(fù)發(fā)的征象。另5例腫瘤切除加ILRT，已存活1018個(gè)月。   2  討論   早在19

7、35年Walter等為1例不能切除的膽管癌患者，在手術(shù)后14 h經(jīng)T型管置入鐳針進(jìn)行暫時(shí)性放療。20世紀(jì)70年代開展了經(jīng)皮經(jīng)肝和經(jīng)內(nèi)鏡乳頭置入導(dǎo)管或內(nèi)支架，行膽汁引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸。在此基礎(chǔ)上開展了經(jīng)皮經(jīng)肝途徑，置入放射源進(jìn)行腔內(nèi)放療，引起人們的注意。為了能順利經(jīng)人工通道置入放射源，將其制成前端呈結(jié)節(jié)狀的導(dǎo)線。根據(jù)影像學(xué)檢查所示病變部位，在熒光屏監(jiān)視下，決定置入放射源的長度。較早的報(bào)道多采用持續(xù)的局部照射，投照劑量為1520Gy不等，有的還輔以外照射（ERT）或術(shù)中放療（IORT）。   最近的報(bào)道則采用遙控后裝系統(tǒng)（RALS），進(jìn)行分次放療，使ILRT治療程序大為簡

8、化。目前使用的內(nèi)照射源主要是同位素銥192。隨放療半徑的加大，劑量迅速衰減，因而允許大劑量射線集中于腫瘤局部，對周圍正常組織損傷小。有關(guān)投照劑量目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)患者具體情況合理安排。            我院的10例均經(jīng)手術(shù)和病理檢查明確診斷。術(shù)中仔細(xì)探查病變大小及范圍，能切除者盡可能行根治性或姑息性切除，于膽腸吻合處置管引流。不能切除者，先取活組織檢查，明確診斷，并通過腫瘤置管至梗阻近端引流，不能通過腫瘤時(shí)，于接觸腫瘤最近處置管。無論切除與否，均在病變周圍以46個(gè)銀夾標(biāo)記，并保持腔內(nèi)

9、置管不成角，以備術(shù)后內(nèi)照射源順利進(jìn)入。目前因腫瘤導(dǎo)致肝外膽道梗阻的治療仍以外科手術(shù)為主。但真正達(dá)到組織學(xué)根治性切除者并不多見。Wakai收集文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，肝外膽管癌行根治性切除為目的的外科手術(shù)，術(shù)后病理切緣呈陽性者比例為9%74%2。因而有學(xué)者認(rèn)為輔助性外照射（ERT）對顯微鏡下殘留病變（microscopic residual disease）有應(yīng)用價(jià)值3。本組1例肝門部膽管癌術(shù)中認(rèn)為是完整切除腫瘤，術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)左肝管斷端有顯微鏡下殘余癌，仍屬姑息性切除。此例經(jīng)ILRT治療，2年后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)的確切征象。說明對顯微鏡下殘留病變，ILRT是一種有效輔助治療方法。筆者對2例膽管中段癌和

10、2例乏特乳頭癌及1例肝門膽管癌在腫瘤切除后行ILRT治療，以消滅可能殘留的病變。以ILRT作為腫瘤切除后的輔助治療手段目前報(bào)道尚不多見。ILRT作為不能切除腫瘤的姑息治療方法，近年也有重要進(jìn)展，Takamura報(bào)道以ILRT為主配合外照射和膽道內(nèi)支架治療，1年、3年和5年存活率分別為50%、10%和4%4?？梢哉fILRT姑息治療有了長足進(jìn)步。   ILRT治療的主要不良反應(yīng)是膽管炎的發(fā)生率明顯增高，單純引流為20%左右，附加ILRT則為30%左右。本組4例死亡病例中，1例未切除肝門部膽管癌，因反復(fù)發(fā)作的膽管炎6個(gè)月后死亡?？赡芘c反復(fù)置入放射源進(jìn)行治療，增加了膽道感染的幾率有關(guān)。至于放療后發(fā)生放射性十二指腸炎和十二指腸潰瘍，導(dǎo)致胃腸道出血等并發(fā)癥，本組病例未出現(xiàn)，而放療常見的胃腸道反應(yīng)和白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，本組病例表現(xiàn)亦不明顯，可能與放射劑量不大有關(guān)。   ILRT治療后是否延長存活期目前尚無肯定結(jié)論，有待病理證實(shí)、病例的長期隨訪結(jié)果，以及