重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測(一)

1、重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測(一)    【關(guān)鍵詞】 革蘭陰性桿菌【摘要】 目的 調(diào)查比較2001年、2004年兩年中我院住重癥監(jiān)護(hù)病房患者病原菌及細(xì)菌耐藥性的變化，探討對耐藥菌感染的治療策略。方法 采用K-B法測定住院患者臨床分離株的藥物敏感性。結(jié)果 2005年住重癥監(jiān)護(hù)病房患者最常見臨床分離菌株為克雷伯菌（37.9%）、大腸埃希菌（25%）、銅綠假單胞菌（17%）、不動桿菌屬（8.4%），其中產(chǎn)生ESBLS菌株由10%上升至22%。革蘭陰性桿菌感染在數(shù)量上仍占優(yōu)勢。亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦和阿米卡星對革蘭陰性桿菌抗菌活性較好。銅綠假單

2、胞菌對亞胺培南、舒普深的耐藥率略有下降，但對其他抗生素的耐藥率均超過了42%。克雷伯菌對舒普深、亞胺培南仍保持著高度的敏感性，產(chǎn)ESBLS菌株對喹諾酮類的耐藥率為62%以上。大腸埃希菌對亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦保持高度敏感，產(chǎn)ESBLS菌株對喹諾酮類抗生素幾乎全部耐藥。占第4位的以不動桿菌屬為主的其他非發(fā)酵菌比2001年菌株的分離數(shù)量有所下降（由27.3%降至8.4%）但其對各類抗生素的耐藥率卻有所上升。結(jié)論 由于廣譜抗生素的廣泛使用，革蘭陰性桿菌的耐藥率發(fā)生了顯著的變化。臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注細(xì)菌耐藥性變化，合理使用抗生素。【關(guān)鍵詞】 革蘭陰性桿菌；耐藥率；抗菌藥物隨著抗菌藥物在治療感染性疾病方面

3、取得的長足發(fā)展，大量廣泛的使用抗菌藥物造成臨床抗生素選擇壓力相關(guān)的細(xì)菌耐藥問題也就日益突出。筆者通過對我院2001年、2004年兩年入住重癥監(jiān)護(hù)病房患者中分離的病原菌藥物敏感狀況進(jìn)行調(diào)查、比較分析，了解感染菌的發(fā)展趨勢及耐藥率變化，為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供參考意見。1 材料與方法1.1 菌種來源與鑒定 收集2001年112月、2004年112月黑龍江省醫(yī)院（床位數(shù)1160張）細(xì)菌室住院重癥監(jiān)護(hù)患者送檢標(biāo)本（血液、痰液、尿液、膿液、灌洗液、各部位引流液等），按常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)菌分離、鑒定（除同一病例相同部位分離的重復(fù)菌株）。1.2 抗菌藥物紙片 氨芐西林、阿莫西林棒酸、哌拉西林他唑巴坦、舒普

4、深、亞胺培南、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等紙片均購自黑龍江省檢驗質(zhì)控中心。1.3 藥物敏感試驗 采用K-B法（紙片擴(kuò)散法），以大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853作為質(zhì)控菌，按美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會（NCCLS）2001年標(biāo)準(zhǔn)判讀結(jié)果。MH培養(yǎng)基購自黑龍江省檢驗質(zhì)控中心。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用WHONET 5軟件。2 結(jié)果2001年收集分離到的677株革蘭陰性桿菌對25種抗菌藥物的耐藥率見表1。2004年收集分離到的1422株革蘭陰性桿菌對15種抗菌藥物的耐藥率見表2。表1 2001年ICU年度革蘭陰性桿菌耐

5、藥率統(tǒng)計（略）注：R=耐藥；空白區(qū)表示此藥對該菌不能做臨床治療用或臨床及實驗室資料不足表2 2004年ICU年度革蘭陰性桿菌耐藥率情況統(tǒng)計結(jié)果 （略）注：R=耐藥；I=中介度；空白區(qū)表示此藥對該菌不能做臨床治療用或臨床及實驗室資料不足3 討論醫(yī)院內(nèi)入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者多數(shù)合并有嚴(yán)重感染，尤其患有基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下等原因使這部分病人成為醫(yī)院內(nèi)感染的高危人群，臨床各科在治療重癥監(jiān)護(hù)病人的感染疾病時，均廣泛地、大量地、有時可能是反復(fù)地應(yīng)用抗菌藥物，從這些患者感染灶分離到的致病菌常對目前臨床上使用的多種抗菌藥物耐藥，特別是大量使用三代頭孢菌素為代表的抗菌藥物進(jìn)行治療和預(yù)防用藥。使超廣譜內(nèi)酰胺類抗

6、生素耐藥菌株大量產(chǎn)生和播散。本組2001年分離到的產(chǎn)ESBLS菌株占10%，2004年則發(fā)展到22%，發(fā)展速度較快1。2001年分離到的革蘭陰性桿菌數(shù)量按順序為不動桿菌屬（27.3%）、大腸埃希菌（22.5%）、克雷伯菌（20.9%）、銅綠假單胞菌（10.3%）。到2004年的數(shù)量順序為克雷伯菌（37.9%）、大腸埃希菌（25%）、銅綠假單胞菌（17%）、不動桿菌屬（8.4%）。2004年共分離出克雷伯菌株540株，其中142株產(chǎn)ESBLS，為總數(shù)的26.2%，分離到的大腸埃希菌株365株，其中172株為產(chǎn)ESBLS，為總數(shù)的48.3%。廣泛的抗菌藥物應(yīng)用在臨床造成選擇性壓力，是臨床分離菌株產(chǎn)

7、生耐藥的重要原因。近兩年來，應(yīng)用亞胺培南采取了謹(jǐn)慎的態(tài)度，使銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率由33%下降到23%，但對頭孢他啶的耐藥率從30%上升至42%。克雷伯菌屬、大腸埃希菌特別是產(chǎn)ESBLS菌株對喹諾酮類耐藥嚴(yán)重，對亞胺培南、舒普深、哌拉西林他唑巴坦保持著一定的敏感性，有研究表明，對喹諾酮類耐藥的細(xì)菌常伴有對其他抗生素的耐藥，從而增加臨床治療的難度，在我國喹諾酮類藥物廣泛應(yīng)用于畜牧業(yè)和醫(yī)療等領(lǐng)域，近年來國內(nèi)報道的耐藥率遠(yuǎn)高于國外水平2。近年來，頭孢噻肟在臨床各科室用量較大，臨床分離株對頭孢噻肟的耐藥率增長快，產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的菌株逐年上升，尤以CTX-M型ESBLS為顯著，

8、后者主要水解頭孢噻肟，本組資料亦是如此3。本項研究結(jié)果表明，重癥監(jiān)護(hù)患者革蘭陰性桿菌對常用抗生素的耐藥性已達(dá)相當(dāng)嚴(yán)重的程度，尤其對三代頭孢菌素的耐藥十分突出。臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注細(xì)菌耐藥監(jiān)測，提高標(biāo)本送檢率，據(jù)此指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，將ICU病房感染發(fā)生率和細(xì)菌耐藥率作為整體質(zhì)量管理考核的一個重要指標(biāo)，以求有效控制耐藥菌的增長，準(zhǔn)確發(fā)揮抗菌藥物的作用4，5?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】4 Stefanis, Agodi A. Molecular epidemiology of antibiotic resistance. Int J Antmicrobial A gents,2000,13:143-153.5 Brisses, Milatovic D, FluitAC, et al. Epidemiology