鼻咽部非霍奇金淋巴瘤

1、鼻咽部非霍奇金淋巴瘤         【摘要】  鼻、咽部惡性淋巴瘤是原發(fā)于鼻腔、鼻竇和咽部的結(jié)外淋巴瘤。組織學(xué)類(lèi)型大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤（NHL）。初期常表現(xiàn)為類(lèi)似“感冒”或“鼻竇炎”的癥狀，主要體征有：咽和鼻黏膜充血、扁桃體腫大、分泌物增多、出血。手術(shù)、化療和綜合治療的近期療效相似，而遠(yuǎn)期療效以放療最佳，主張首選放療，其次綜合治療，不主張單用手術(shù)或化療。對(duì)早期病例多采用單一放療或聯(lián)合化療加放療，進(jìn)展期用聯(lián)合化療加或不加放療。 【關(guān)鍵詞】  鼻咽部；非霍奇金淋巴瘤   鼻、

2、咽部惡性淋巴瘤是原發(fā)于鼻腔、鼻竇和咽部的結(jié)外淋巴瘤。組織學(xué)類(lèi)型大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤（NHL），霍奇金病少見(jiàn)，這里僅介紹鼻、咽部的NHL。1  病因近年應(yīng)用EB病毒潛伏膜蛋白（LMP）基因?qū)α馨徒M織增生性疾病石蠟組織中EB病毒進(jìn)行原位雜交檢測(cè)，結(jié)果證明EB病毒在部分淋巴瘤發(fā)生過(guò)程中起作用，與霍奇金及高度惡性NHL關(guān)系密切，而與中度及低度惡性NHL關(guān)系尚不肯定。最近研究表明 EB病毒是通過(guò)C3 d補(bǔ)體受體CD21進(jìn)入B淋巴細(xì)胞的，EB病毒編碼許多與細(xì)胞生長(zhǎng)有關(guān)的功能，受宿主細(xì)胞控制，通過(guò)某種機(jī)制可以逃避T細(xì)胞識(shí)別。2  臨床特征21  發(fā)病情況 發(fā)病年齡1471歲，

3、平均448歲，男多于女，男女之比152：1。多發(fā)于40歲以上的病人。22  病變分布 咽淋巴環(huán)（又稱(chēng)韋氏環(huán)，包括咽腭弓、舌腭弓、扁桃體、軟腭、舌根部、鼻咽部、口咽部）的NHL在日本占全部NHL的10%20%，在美國(guó)為7%10%。鼻部（包括鼻腔、鼻竇、硬腭）的NHL在中國(guó)香港占全部NHL的7%，在西方國(guó)家占22%。故不論在東方國(guó)家還是在西方國(guó)家，韋氏環(huán)NHL均比鼻部多，不論鼻部還是咽部，東方國(guó)家均比西方國(guó)家多。后期常有多個(gè)部位受累。并可破壞乳突、眼眶等顱內(nèi)相鄰組織和器官。臨床上大多數(shù)患者就診時(shí)已有一個(gè)以上部位受累（即多為期以上）。部分病例的病變可較長(zhǎng)期局限于原發(fā)部位，甚至直至

4、死亡。但有的病例可較早發(fā)生全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，包括皮膚、肺、頸部、下頜部淋巴結(jié)、骨髓和胃腸道等。23  臨床表現(xiàn) 初期常表現(xiàn)為“感冒”或“鼻竇炎”的癥狀，如咽痛、鼻阻、流涕、腭垂、鼻痛、惡臭等。鄰近結(jié)構(gòu)受侵癥狀，如頭痛、耳鳴、聲嘶、視物模糊、聽(tīng)力下降、咽下困難、頸部包塊、眼球突出、面部麻木等；全身癥狀有發(fā)熱、盜汗、體質(zhì)量下降、乏力等。主要體征有：咽和鼻黏膜充血、扁桃體腫大、分泌物增多、出血，逐漸發(fā)展成為鼻或（和）咽部的潰瘍、鼻中隔壞死、穿孔、鼻甲脫落、腭垂壞死脫落，甚至骨質(zhì)破壞、肝硬化受損等。息肉或結(jié)節(jié)樣新生物的形成是其局部病損特征。24  實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查&#

5、160;有意義的檢查有血沉增快，血清銅鋅比值升高，乳酸脫氫酶升高。局部X線(xiàn)、CT和磁共振檢查，鼻部病變多有鼻竇內(nèi)異常組織密度影或異常信號(hào)，少部分有鼻竇骨質(zhì)破壞，鼻竇黏膜肥厚。鼻竇中累及上頜竇居多?？v隔和肺門(mén)淋巴結(jié)受累時(shí)有縱隔增寬，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。骨髓受累時(shí)可見(jiàn)淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。         3  病理特征和免疫表型各種病理類(lèi)型在鼻、咽部均可見(jiàn)到，但以中度惡性的彌漫性小細(xì)胞和大細(xì)胞混合型和彌漫性大細(xì)胞為主，占60%左右。分期以早期（，期）為主（占67%），而其中又以期為主。免疫分型，咽淋巴環(huán)（不包括鼻咽部

6、）NHL大部分（86%）表達(dá)B細(xì)胞抗原CD19，CD20和CD22。鼻咽、口咽（不包括扁桃體）的NHL，B，T細(xì)胞型各占一半。鼻腔、鼻竇部，在西方國(guó)家B細(xì)胞型占多數(shù)，而在遠(yuǎn)東地區(qū)如日本、香港及我國(guó)南部451%表達(dá)NK/T細(xì)胞表型CD56，231%表達(dá)T細(xì)胞表型，336%表達(dá)B細(xì)胞表型。大部分（568%）NK/T細(xì)胞型和（709%）T細(xì)胞型淋巴瘤病理類(lèi)型為彌漫性小細(xì)胞性或彌漫性混合細(xì)胞性。大部分（7  32%）B細(xì)胞型淋巴瘤病理類(lèi)型為彌漫性大細(xì)胞型。4  診斷和鑒別診斷診斷靠病理組織學(xué)和免疫組化標(biāo)記。但需注意的是本病的早期臨床表現(xiàn)由于無(wú)特異性易被誤診或漏診。另外由于取材困難或

7、不足，腫瘤病變常與炎癥病變混雜存在亦使診斷變得困難。最近有人嘗試用PCR檢查B細(xì)胞重鏈基因重排（IgH）和  T細(xì)胞TCR基因重排來(lái)協(xié)助診斷取得一定效果。PCR方法具有取材小、簡(jiǎn)單和快速、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，它可以檢出82%的IgH基因和90%的TCR基因重排。但是由于交叉污染所致假陽(yáng)性和PCR本身?xiàng)l件限制，PCR方法還不能單獨(dú)用于診斷淋巴瘤，它與組織學(xué)和免疫組化結(jié)合應(yīng)用可提高檢出率和準(zhǔn)確率。鑒別診斷包括“中線(xiàn)肉芽腫綜合征”或“壞死性肉芽腫綜合征”（包括惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥，Wegeners肉芽腫、特發(fā)性中線(xiàn)破壞性疾病等）及發(fā)生于鼻咽部的其他惡性腫瘤（肉瘤、鼻咽癌等）。5  治療

8、和預(yù)后至今尚無(wú)一致的治療方法。有資料表明手術(shù)、化療和綜合治療的近期療效相似，而遠(yuǎn)期療效以放療最佳，主張首選放療，其次綜合治療，不主張單用手術(shù)或化療。對(duì)早期病例多采用單一放療或聯(lián)合化療加放療，進(jìn)展期用聯(lián)合化療加或不加放療。預(yù)后比原發(fā)于淋巴結(jié)的淋巴瘤差。臨床結(jié)果并未因治療方法的改變而有顯著改善。常用化療方案仍為含阿霉素的CHOP，BACOP，mBACOP等方案。NK/T細(xì)胞型比T細(xì)胞型和B細(xì)胞型緩解率低和復(fù)發(fā)率高。其原因可能是NK/T細(xì)胞具有高侵襲性和易產(chǎn)生多藥耐藥有關(guān)，CD56細(xì)胞可能使腫瘤細(xì)胞更易轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散。由于韋氏環(huán)淋巴瘤B細(xì)胞型占多數(shù)而鼻腔鼻竇淋巴瘤NK/T細(xì)胞型占多數(shù)，故前者預(yù)后明顯好于

9、后者。影響預(yù)后的因素，單變量分析顯示中晚期和彌漫性大細(xì)胞型無(wú)病生存率低，年齡60歲，中晚期、B癥狀患者總生存率低，而多變量分析顯示只有期別和免疫表型對(duì)生存期最有意義。無(wú)病存活率（曲線(xiàn)）顯示B細(xì)胞和T細(xì)胞型相似，均好于NK/T細(xì)胞型?？偞婊盥剩ㄇ€(xiàn)）顯示B細(xì)胞型好于T細(xì)胞型，T細(xì)胞型好于NK/T細(xì)胞型。三種類(lèi)型無(wú)病存活率和總存活率在20個(gè)月前其曲線(xiàn)有快速下降（由80%下降至50%30%），然后呈平臺(tái)達(dá)140個(gè)月?？偞婊盥室来闻判?yàn)門(mén)或B細(xì)胞/期，T或B細(xì)胞/期，NK/T細(xì)胞/期，NK/T細(xì)胞/期，曲線(xiàn)下降速度后者依次大于前者。T或B細(xì)胞/期平臺(tái)在50%60%達(dá)150個(gè)月，NK/T細(xì)胞/期平臺(tái)在10%20%為80個(gè)月。復(fù)發(fā)的病人中大多數(shù)（70%）為局部復(fù)發(fā)，少數(shù)（20%）為