護(hù)士注冊申請表

1、附件1護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1 .本表供申請首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊使用。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3 .本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請人填寫，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 填寫，第7項(xiàng)由注冊機(jī)關(guān)填寫。4 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5 .申請人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6 .申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7 .申請人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。8 .申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、 主任護(hù)師、未評定。9 .使用的照片為近期二寸

2、免冠正面半身照。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報(bào)日期：年 月日1.申請人情況姓名性別民族出生日期年月日國籍身份證號通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間年考試成績畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)位學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間年 月 IEI學(xué)制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2.擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃?。ㄗ灾屋犑校┑貐^(qū)（市）縣（區(qū)）郵碼單位電話3.是否首次注冊是口否口4 .如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別1 /1參加工作時(shí)間年 月日工作經(jīng)歷5 .申請人簽名6 .擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口 不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年 月日7.

3、注冊機(jī)關(guān)意見（由注冊機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予注冊口護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號:不準(zhǔn)予注冊口不準(zhǔn)予注冊理由:注冊機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年 月 日身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件背面貼照片處畢業(yè)證復(fù)印件1 /1學(xué)歷驗(yàn)證證明或計(jì)劃內(nèi)招生證明附件7護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊臨床實(shí)習(xí)證明今有 學(xué)校護(hù)理專業(yè) 年級 班學(xué)生 在我醫(yī)院完成臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床?？迫缦拢号R床實(shí)習(xí)專科1 /1實(shí)習(xí)時(shí)間證明人內(nèi)科外科婦科兒科其他：特此證明。實(shí)習(xí)手冊查驗(yàn):護(hù)理部（簽名蓋章）二O年月日資格證或者成績單復(fù)印件日期:單位蓋章:附件6廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表姓名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公 章）身份證號工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽

4、名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛|11生殖器其他輔 助 檢 查胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：1 /1結(jié) 果乙肝兩對半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目序號前打“ J ”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 有色盲口、色弱口、雙耳聽力障礙口傳染病活動(dòng)期有精神病史其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙如選擇上述結(jié)果項(xiàng)之一者，請具體說 明：;體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年