護(hù)士注冊(cè)申請(qǐng)表

1、附件1護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1 .本表供申請(qǐng)首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)或者重新申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2 .用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3 .本表的第1、2、3、4、5項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 填寫(xiě)，第7項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4 .表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5 .申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)最高學(xué)歷。6 .申請(qǐng)人健康狀況，填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。7 .申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。8 .申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、 主任護(hù)師、未評(píng)定。9 .使用的照片為近期二寸

2、免冠正面半身照。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月日1.申請(qǐng)人情況姓名性別民族出生日期年月日國(guó)籍身份證號(hào)通過(guò)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間年考試成績(jī)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間年 月 IEI學(xué)制健康狀況專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2.擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱(chēng)單位登記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾屋犑校┑貐^(qū)（市）縣（區(qū)）郵碼單位電話3.是否首次注冊(cè)是口否口4 .如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)申請(qǐng)人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類(lèi)別1 /1參加工作時(shí)間年 月日工作經(jīng)歷5 .申請(qǐng)人簽名6 .擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）工作單位意見(jiàn)：同意口 不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫(xiě)日期年 月日7.

3、注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）準(zhǔn)予注冊(cè)口護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào):不準(zhǔn)予注冊(cè)口不準(zhǔn)予注冊(cè)理由:注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫(xiě)日期年 月 日身份證復(fù)印件正面身份證復(fù)印件背面貼照片處畢業(yè)證復(fù)印件1 /1學(xué)歷驗(yàn)證證明或計(jì)劃內(nèi)招生證明附件7護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)臨床實(shí)習(xí)證明今有 學(xué)校護(hù)理專(zhuān)業(yè) 年級(jí) 班學(xué)生 在我醫(yī)院完成臨床實(shí)習(xí)。實(shí)習(xí)臨床專(zhuān)科如下：臨床實(shí)習(xí)專(zhuān)科1 /1實(shí)習(xí)時(shí)間證明人內(nèi)科外科婦科兒科其他：特此證明。實(shí)習(xí)手冊(cè)查驗(yàn):護(hù)理部（簽名蓋章）二O年月日資格證或者成績(jī)單復(fù)印件日期:單位蓋章:附件6廣東省護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表姓名性別出生日期照片（加蓋體檢醫(yī)院公 章）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽

4、名：矯正視力眼疾色覺(jué)耳鼻喉聽(tīng)力左右醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺(jué)咽喉口 腔粘膜醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/ mmHg醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛|11生殖器其他輔 助 檢 查胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：1 /1結(jié) 果乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：體 檢 結(jié) 果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“ J ”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常 有色盲口、色弱口、雙耳聽(tīng)力障礙口傳染病活動(dòng)期有精神病史其他影響履行護(hù)理職責(zé)的疾病、殘疾或功能障礙如選擇上述結(jié)果項(xiàng)之一者，請(qǐng)具體說(shuō) 明：;體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年