老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀點(diǎn)

1、老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀點(diǎn)隨著我國(guó)人口的老齡化, 人們生活水平的提高及生活方式的改變, 老年糖尿病的患病率 日趨增高。 2001年我國(guó) 31省抽樣調(diào)查結(jié)果顯示 60歲以上老年人糖尿病患病率為 6.8%,至 2008年我國(guó) 14省 60歲以上老年人糖尿病的患病率已升至 20.4%,且糖尿病已成為老年人 致殘、 致死的主要原因之一。 因此, 加強(qiáng)老年糖尿病的教育與管理, 對(duì)提高老年人生活質(zhì)量、 延長(zhǎng)壽命至關(guān)重要。本文簡(jiǎn)要介紹老年糖尿病管理的現(xiàn)代觀點(diǎn)。一、老年糖尿病的特點(diǎn)老年糖尿病絕大多數(shù)為 2型糖尿病, 其年齡、 病程、 基本健康狀況差異較大, 相伴隨的 并發(fā)癥、合并癥及預(yù)期生存期均不同。部分患者糖

2、尿病病程較長(zhǎng), 隨著年齡增大進(jìn)入老年期, 這些患者伴有更多種及不同嚴(yán)重 程度的慢性并發(fā)癥。 新診斷的老年人糖尿病其表現(xiàn)為起病緩慢, 多無(wú)明顯癥狀, 經(jīng)常不能早 期發(fā)現(xiàn)。部分老年糖尿病患者常因高血糖高滲狀態(tài), 心腦血管病或其他疾病就診時(shí)才發(fā)現(xiàn)。 糖尿 病通常以多汗、神經(jīng)病變、認(rèn)知功能異常及下肢動(dòng)脈閉塞癥而就診。老年糖尿病伴腎臟功能不全比例明顯增高, 尿蛋白 30 mg/24 h尿, 占 58.3%, GFR60歲發(fā)生低血糖頻率 33%。老年 人糖尿病代謝異常, 患病率明顯提高。 國(guó)內(nèi)潘長(zhǎng)玉等報(bào)道 19962000年, 年齡 6090歲糖 尿病發(fā)病率為 33.75%,糖耐量減低(IGT 為 42.

3、25%。因此, 面對(duì)老年糖尿病的臨床處理就會(huì)更加困難。 對(duì)老年糖尿病控制的近期目標(biāo)是控制 糖尿病癥狀, 以防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥。 遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并 發(fā)癥,提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。要理想達(dá)到此目的,應(yīng)考慮老年糖尿病的特點(diǎn)。二、高血糖對(duì)老年患者的危害糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病, 長(zhǎng)期的高血糖會(huì)使全身各個(gè)組織器官發(fā)生病變, 導(dǎo)致急 慢性并發(fā)癥的發(fā)生,如胰腺功能衰竭、失水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)缺乏、抵抗力下降、腎功能 受損、神經(jīng)病變、眼底病變等。三、低血糖對(duì)老年糖尿病危害對(duì)于 1型和 2型糖尿病的國(guó)際大型臨床研究都證明:達(dá)標(biāo)治療中經(jīng)常出現(xiàn)低血糖癥, 血 糖控制越接近正常值,低

4、血糖癥的發(fā)生概率愈大。有研究報(bào)道糖尿病治療過程中有 62%患 者出現(xiàn)過低血糖癥狀。 在臨床上低血糖癥隱藏在高血糖癥狀下, 有時(shí)很難鑒別, 特別是老年 人,低血糖對(duì)心臟的影響及腦代謝異常更為重要。有證據(jù)證明低血糖是血糖立法達(dá)標(biāo)的重要障礙, 低血糖是一個(gè)短期的很快表現(xiàn)出來(lái)的臨 床癥狀。 一次性嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖正常范圍所帶來(lái)的益處。為了在治療活動(dòng)中減少低血糖的發(fā)生, 2008年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA 指南推薦“個(gè) 體化達(dá)標(biāo)” , HbA1c7%8%適用于那些老年糖尿病者、 經(jīng)常發(fā)生低血糖者、 預(yù)期生命有限、 不適合嚴(yán)格控制的患者。ADA 2005年低血糖

5、工作組對(duì)糖尿病低血糖值進(jìn)行修正,認(rèn)為不管任何時(shí)間,血糖值 3.9 mmol/L即可診斷糖尿病低血糖,應(yīng)對(duì)低血糖進(jìn)行處理。四、強(qiáng)化治療增加老年糖尿病心腦血管風(fēng)險(xiǎn)更多研究報(bào)道, 冠心病、 心肌梗死、 心力衰竭、 高血壓及腦卒中在老年糖尿病患病率增 高, 以 HbA1c155 mmol/L,血漿滲透壓 330 mOsm/L,病情危重, 死亡率 40%。為預(yù)防老年糖尿病患者的糖尿病高滲狀態(tài),平素告誡老年糖尿病患者注意多 飲水, 特別因病情導(dǎo)致失水者更要多補(bǔ)充水分。 降血糖治療避免高血糖是必要的, 積極治療 原發(fā)病。六、老年人血糖控制目標(biāo)無(wú)論是 1型還是 2型糖尿病患者, 控制 HbA1c 在 7%左右

6、或以下, 已被證實(shí)可以降低糖 尿病的微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),如果在確診糖尿病后盡早使 HbA1c 達(dá)標(biāo),可以減 少遠(yuǎn)期大血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。所以非妊娠成人的合理 HbA1c 控制目標(biāo)應(yīng)小于 7%。對(duì)于活動(dòng)自如, 無(wú)認(rèn)知障礙、 預(yù)期能夠長(zhǎng)期生存的糖尿病患者, 應(yīng)該選擇年紀(jì)較輕的成 人糖尿病為治療目標(biāo)。 相反, 對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、 預(yù)期壽命有限、 有晚期微血管或大血 管并發(fā)癥、 同時(shí)伴有其他嚴(yán)重疾病及糖尿病史多年的老年糖尿病患者, 在保證所有老年患者 都避免出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥的前提下, 血糖控制目標(biāo)可不需如上述那么 嚴(yán)格。多項(xiàng)研究已經(jīng)顯示對(duì)于年齡大、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多的患

7、者,將血糖控制在 HbA1c 7%以 下的臨床益處并不明顯,甚至有害。中國(guó)糖尿病指南指出 2型糖尿病控制目標(biāo):空腹、餐前血糖 3.97.2 mmol/L;非空腹 血糖 10 mmol/L; HbA1c7%。而兒童、老年人,有頻發(fā)低血糖傾向,預(yù)期壽命較短及合 并心血管疾病和嚴(yán)重的急慢性疾病等患者控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU 的患者,血糖控制太嚴(yán)格反而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。建議血糖不要 6.1mmol/L, 因?yàn)檠沁_(dá)標(biāo) (6.1 mmol/L 后, 有 40%病例發(fā)生血糖 3.3 mmol/L, 控制血糖 7.8 10 mmol/L最好。七、老年糖尿病藥物的選擇治療糖尿病的藥物里面有一部分是降

8、血糖, 一部分是抗血糖。 抗血糖藥物 (包括雙胍類、 阿卡波糖等 是高血糖時(shí)起作用, 血糖恢復(fù)正常值之后就不再起作用, 不會(huì)導(dǎo)致低血糖。 而 降血糖藥物(包括胰島素 ,是一味降低血糖濃度,極容易引發(fā)低血糖現(xiàn)象?？寡撬巻为?dú) 使用不會(huì)導(dǎo)致低血糖, 但是重癥患者必須聯(lián)合使用降低血糖藥物, 而降血糖藥物的不良反應(yīng) 產(chǎn)生非?？? 1周或 2周可能就出現(xiàn),如果不處理,可導(dǎo)致昏迷等嚴(yán)重后果。所以如何合理 的使用胰島素這類降糖藥物是臨床醫(yī)師最大的挑戰(zhàn)。老年人群常伴有多種器官功能減退, 在有效降糖的同時(shí)特別要求藥物的安全性好、 副作 用小, 尤其是不發(fā)生嚴(yán)重的低血糖。 因此應(yīng)小劑量開始用藥, 避免或減少藥物副

9、作用。 磺脲 類藥物對(duì)許多 2型糖尿病患者的血糖控制有益, 是非肥胖者中的一線用藥, 使用磺脲類藥物 最主要的危險(xiǎn)是低血糖, 這種危險(xiǎn)性在老年及腎功能損壞者中尤為突出, 但了解了此類藥物 降糖作用強(qiáng)的特點(diǎn), 在治療中注意及時(shí)減量, 仍可大膽使用。 雙胍類藥物作為肥胖患者的一 線用藥, 具有顯著降糖作用, 單獨(dú)使用不誘發(fā)低血糖, 但老年糖尿病患者腎功能隨著年齡的 增長(zhǎng)逐步惡化, 所以使用雙胍類藥物治療者必須定期監(jiān)測(cè)腎功能, 一旦血肌酐水平高于正常, 應(yīng)該立即停止使用。-糖苷酶抑制劑通過延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的降解從而降低餐后血糖峰值,此類藥 物對(duì)肝腎功能無(wú)影響, 因此可靈活應(yīng)用。 胰島素是 1型糖尿病患者降糖治療的必需用藥, 在 2型糖尿病患者中也已經(jīng)越來(lái)越被推崇盡早單獨(dú)或聯(lián)合使用,這有利于降低高血糖毒性反 應(yīng), 減少對(duì)胰島 細(xì)胞的刺激, 防止其功能衰竭并防治嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生, 老年患者應(yīng)盡量 從最小劑量開始,以避免低血糖的發(fā)生。另外 Glp-1激動(dòng)劑、 DPP-4抑制劑都可以選用。多 數(shù)糖尿病患者均需兩種以上降糖藥物, 在選藥時(shí)應(yīng)考慮最好選用不同降糖機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)