老年消化系癌合并重要臟器功能不全的圍手術(shù)期處理

1、    作者：許景洪 張涌泉 李立志 【摘要】  目的 探討合并重要臟器功能不全的老年消化系癌患者的圍手術(shù)期處理方法。方法 對(duì)58例合并重要臟器功能不全的老年消化系癌患者的合并癥、術(shù)后并發(fā)癥及圍手術(shù)期處理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 58例中共有合并癥69例次，其中有9例合并2種或2種以上重要臟器功能不全。根治性手術(shù)37例（63.79），姑息性手術(shù)16例（27.59），單純?cè)殳浕蚪輳绞中g(shù)5例（8.62）。術(shù)后36例（62.07）出現(xiàn)各種并發(fā)癥96例次。圍手術(shù)期死亡7例，病死率為12.07。結(jié)論 合并重要臟器功能不全并非老年消化系惡性腫瘤患者手

2、術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，要權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好圍手術(shù)期處理和監(jiān)測(cè)，才能確實(shí)提高治療成功率。 【關(guān)鍵詞】  老年人 癌 外科手術(shù) 圍手術(shù)期醫(yī)護(hù) 手術(shù)后并發(fā)癥    消化系癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著我國(guó)人口平均壽命的延長(zhǎng)，老年人群不斷增加，從而高齡惡性腫瘤患者也在增多。而隨著年齡老化，常出現(xiàn)心、肝、腦、肺、腎等重要臟器的功能不全，使合并有重要臟器功能不全的老年惡性腫瘤患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，做好圍手術(shù)期處理成為提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。1996年1月2007年1月，我們共手術(shù)治療合并重要臟器功能不全的老年消化系癌患者58例，現(xiàn)將圍手術(shù)期相關(guān)

3、問(wèn)題進(jìn)行回顧性分析如下。1  資料與方法1.1  一般資料 本組58例中，男46例，女12例，年齡6586歲，平均73.6歲。其中>80歲9例。食管癌3例，胃癌13例，結(jié)腸癌21例，直腸癌17例，原發(fā)性肝癌1例，胰頭癌1例，十二指腸乳頭癌2例。全部病例均經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實(shí)。1.2  合并癥 58例中有9例合并2種或2種以上重要臟器功能不全，合并疾病見(jiàn)表1。表1  58例老年病人的合并癥情況（略）1.3  術(shù)式選擇 根治性手術(shù)37例（63.79），姑息性手術(shù)16例（27.59），單純?cè)殳浕?/p>

4、捷徑手術(shù)5例（8.62）。2  結(jié)果    術(shù)后36例（62.07）出現(xiàn)各種并發(fā)癥97例次。圍手術(shù)期死亡7例，病死率為12.07，見(jiàn)表2。表2  36例病人術(shù)后并發(fā)癥情況（略）3  討論3.1  術(shù)前疾病評(píng)估及圍術(shù)期處理的臨床意義 隨著年齡的老化，老年人機(jī)體組織和臟器的功能不斷發(fā)生退行性變，常合并不同程度的各種慢性病，以心臟病、腦血管病、阻塞性肺病及糖尿病多見(jiàn)。當(dāng)老年惡性腫瘤患者合并有重要臟器功能不全又需要手術(shù)干預(yù)時(shí)，其危險(xiǎn)性將大大增加。此時(shí)做好手術(shù)利弊的評(píng)估及圍手術(shù)期處理有十分重要的意義。&#

5、160;   有合并癥的老年消化系惡性腫瘤患者常因合并癥較早發(fā)現(xiàn)而多在治療合并癥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，因此晚期病例居多，且多并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥、貧血、消瘦），術(shù)后并發(fā)癥多（本組96例次）、病死率高（本組12.07）。因此，術(shù)前對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)因素的評(píng)估及臟器功能不全的糾正非常重要，具體做法：(1)完善術(shù)前檢查，全面評(píng)估患者各重要臟器（心、肝、肺、腎）功能，確定術(shù)前合并癥的診斷，并評(píng)估其對(duì)手術(shù)及圍手術(shù)期的影響，盡可能預(yù)測(cè)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（2）認(rèn)真、積極、有效地治療合并癥，提高患者的手術(shù)耐受力，請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，協(xié)助完成術(shù)前合并癥的治療：高血壓患者應(yīng)予以正規(guī)治療，術(shù)前將血壓控制在21.

6、2822.61/11.9713.3kPa，穩(wěn)定12周后再手術(shù)，降壓藥必須用至手術(shù)日晨。本組術(shù)后腦出血死亡1例，其術(shù)前血壓正常，術(shù)后血壓偏高且有波動(dòng)，術(shù)后第4天突然出現(xiàn)昏迷，測(cè)血壓高達(dá)26.6/15.69kPa，因此即使術(shù)前無(wú)明顯的高血壓病史者，術(shù)后出現(xiàn)血壓升高時(shí)，不應(yīng)簡(jiǎn)單歸為術(shù)后疼痛等原因，而應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，確實(shí)控制好血壓。慢支、肺氣腫病人易發(fā)生肺部感染，術(shù)前應(yīng)用有效的抗生素治療或預(yù)防，術(shù)前還要常規(guī)進(jìn)行血?dú)夥治黾胺喂δ軠y(cè)定，了解肺功能及對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力。本組術(shù)后呼吸衰竭死亡1例、肺部感染死亡1例，術(shù)前均合并有慢支、肺氣腫及咳嗽咳痰，因考慮為限期手術(shù)，術(shù)前未進(jìn)行呼吸功能鍛煉及有效的抗生素治

7、療，術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭和肺部感染時(shí)，反復(fù)進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸及吸痰，并使用強(qiáng)力抗生素治療，仍未能奏效。糖尿病病人應(yīng)在術(shù)前1周使用胰島素控制血糖，將血糖控制在58mmol/L。肝硬化病人，術(shù)前要護(hù)肝治療，使用白蛋白控制腹水；有凝血功能障礙者術(shù)前使用維生素K，多次少量使用新鮮血漿，改善凝血功能后再手術(shù)。本組1例凝血功能異常，術(shù)前較長(zhǎng)時(shí)間（近1個(gè)月）未能改善凝血功能仍行乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)，術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面反復(fù)出血死亡。心肌梗塞者應(yīng)在病情穩(wěn)定36個(gè)月以上再手術(shù)。本組1例心肌梗塞雖已穩(wěn)定4個(gè)月，術(shù)后仍再誘發(fā)心肌梗塞死亡。低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂應(yīng)在術(shù)前糾正，營(yíng)養(yǎng)不良者如病情允許也應(yīng)在術(shù)前糾正，術(shù)后營(yíng)

8、養(yǎng)支持效果遠(yuǎn)不及術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持1。實(shí)體癌者常合并血液高凝狀態(tài)，術(shù)前可酌情使用低分子肝素，降低術(shù)后血栓形成的機(jī)會(huì)。腎功能不全者，術(shù)前要最大限度地改善腎功能，對(duì)于血尿素氮(BUN)25.0mmol/L者，需在有效的透析處理后才能手術(shù)。糖尿病合并腎功能不全者，肌酐清除率>50mmol/min時(shí)無(wú)需特殊治療，肌酐清除率降至3050mmol/min，術(shù)前要補(bǔ)液，防止血容量不足，并避免使用腎毒性藥物，肌酐清除率在1529mmol/min者則應(yīng)結(jié)合中心靜脈壓和尿量行控制性輸液，若BUN升高或血鉀>6.0mmol/L，術(shù)前需做12次腹膜(或血液)透析，慢性腎衰晚期并長(zhǎng)期接受透析治療的患者可以在擇期手

9、術(shù)前1224h接受透析治療，使水電解質(zhì)達(dá)到平衡，術(shù)后2436h即可恢復(fù)常規(guī)透析治療2。本組腎功能衰竭1例，因?yàn)榻Y(jié)腸癌急性腸梗阻而急診手術(shù)，術(shù)前未能進(jìn)行血透等處理，術(shù)后雖積極進(jìn)行血透等治療，仍因腎功能衰竭死亡。3.2  手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)中注意事項(xiàng) 盡管隨著麻醉、手術(shù)監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，老年消化系癌患者的手術(shù)適應(yīng)證相應(yīng)放寬，手術(shù)切除率也明顯提高，但重要臟器的合并癥本身亦可能危及老年患者的生命。因此，除嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證外，還應(yīng)權(quán)衡手術(shù)對(duì)患者壽命的影響及術(shù)后生活質(zhì)量。若手術(shù)不能延長(zhǎng)生命或不能改善生活質(zhì)量則不應(yīng)施行。術(shù)中避免盲目探查，執(zhí)行創(chuàng)傷小、出血少的輕柔操作，盡可能簡(jiǎn)化手術(shù)，

10、縮短手術(shù)時(shí)間，不增加非必要的手術(shù)。3.3  術(shù)后處理 因合并有重要臟器的功能不全，患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)送ICU監(jiān)護(hù)觀察，監(jiān)測(cè)呼吸、心血管系統(tǒng)、腎功能指標(biāo)的變化。鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽排痰，霧化吸入，盡早拔除胃管和尿管，減少術(shù)后肺部感染及尿路感染的發(fā)生；常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染；因消化道手術(shù)后禁食時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)后盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（術(shù)中留置空腸造瘺管者）或胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以提高手術(shù)耐受力；糖尿病者術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖（每日35次），常規(guī)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，脂肪乳劑占總能量的50，1/2量胰島素加入營(yíng)養(yǎng)混合液中，余1/2量用微量注射泵持續(xù)定量注射，以便根據(jù)血糖調(diào)整用量3；如無(wú)異常體液丟失，應(yīng)避

11、免過(guò)量輸液以預(yù)防肺水腫及誘發(fā)心力衰竭；高血壓者應(yīng)用硝酸甘油持續(xù)微泵注入控制血壓；腎功能不全者根據(jù)術(shù)后BUN監(jiān)測(cè)結(jié)果，必要時(shí)繼續(xù)透析處理；凝血功能障礙者術(shù)后繼續(xù)少量多次輸新鮮血漿，保持較好的凝血功能；應(yīng)用洛賽克預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，本組1例因胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后使用甲氰咪胍7天，術(shù)后14天仍出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍死亡，老年人重大手術(shù)后最好用洛賽克預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。    總之，有重要臟器功能不全的老年消化系惡性腫瘤患者并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，要權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，做好圍手術(shù)期處理和監(jiān)測(cè)，才能確實(shí)提高治療成功率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1黎介壽