肺結(jié)核患病情況及研究進(jìn)展-綜述(2)

1、肺結(jié)核患病情況及研究進(jìn)展綜述：摘要： 結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道傳播引起的一種慢性傳染病 , 其中以肺結(jié)核最為常見, 也可以侵襲淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)和皮膚等多種器官和組織, 被稱為“白色瘟疫”或瘩病。肺結(jié)核病患者在我國占有相當(dāng)大的比重， 而且由于這種病情較難控制和預(yù)防，所以對(duì)人們的健康和經(jīng)濟(jì)帶來極大的危害。 因此肺結(jié)核病也得到了衛(wèi)生研究部門的重視，國內(nèi)外學(xué)者和專家對(duì)這一慢性疾病的防治進(jìn)行了大量的研究，雖然使這一病情在一定程度上得到了控制，但是仍然不能達(dá)到理想效果。世界衛(wèi)生組織確定每年3 月 24 日為“世界防治結(jié)核病日” , 其目的旨在增強(qiáng)全世界各層次人群對(duì)結(jié)核病的關(guān)注,

2、以期消滅結(jié)核病。對(duì)肺結(jié)核患病情況及研究進(jìn)展的分析無論是從理論上還是從實(shí)踐上來說都具有非常重要的意義。關(guān)鍵詞：肺結(jié)核；患病情況；研究進(jìn)展1. 結(jié)核病概述肺結(jié)核是肺部感染結(jié)核分枝桿菌引起的慢性全身性傳染病可累及人體除牙齒、頭發(fā)、指甲以外的所有器官1 。根據(jù) 2001 國家結(jié)核病分類法，分為原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核。按照中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南2008版將患者登記分類為：新患者、復(fù)發(fā)、返回、初治失敗、其他。將終止治療的原因分為：治愈、完成療程、結(jié)核死亡、非結(jié)核死亡、失敗、丟失、不良反應(yīng)、診斷變更、拒治、轉(zhuǎn)入耐多藥治療。作為一種慢性呼吸道傳染病,

3、結(jié)核病己經(jīng)成為全球重大公共衛(wèi)生問題之一2 。2009 年世界衛(wèi)生組織的世界結(jié)核病控制年度報(bào)告指出, 目前約有1370 萬人患有結(jié)核病 , 年發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別是927萬和 177萬。印度、中國的患病人數(shù)是居于前兩位的國家。而結(jié)核病治療中耐藥性的產(chǎn)生更是棘手的問題, 使得某些藥物對(duì)結(jié)核病失去作用，所以 , 結(jié)核病日趨成為世界性的社會(huì)問題, 應(yīng)當(dāng)引起越來越多的重視3 。2. 我國結(jié)核病發(fā)病情況我國結(jié)核病患病人數(shù)居世界第二, 僅次于印度, 是世界上結(jié)核病負(fù)最高的國家之一。統(tǒng)計(jì)顯示2001-2008 年 , 我國共發(fā)現(xiàn)并治愈結(jié)核病624萬人。由于我國地域遼闊 , 人口眾多 , 結(jié)核病的發(fā)病尤其獨(dú)特

4、的特點(diǎn)首先, 農(nóng)村患病人數(shù)多, 占全國結(jié)核病人的80%,特別是偏遠(yuǎn)貧窮的農(nóng)村, 患病農(nóng)民出現(xiàn) “因病致貧、 因病返貧”其次 , 患病人數(shù)多, 我國約有5.5 億人受感染, 其中活動(dòng)性肺結(jié)核病人450萬 ,10%的受感染者會(huì)發(fā)展為結(jié)核病。再次 , 耐藥結(jié)核病嚴(yán)重, 世界衛(wèi)生組織已將我國列為耐藥結(jié)核病 “特別引起警示的國家和地區(qū)”之一 , 中國耐多藥結(jié)核患病率4.5%-10%,高于全球水平3 。目前 , 耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病的流行是抗結(jié)核病化療所面臨的嚴(yán)重問題。3. 結(jié)核病防控措施針對(duì)當(dāng)前嚴(yán)重的結(jié)核病疫情, 政府部門制定了結(jié)核病防治的相關(guān)政策, 提出了多項(xiàng)防治結(jié)核病手段的措施, 提高了結(jié)核

5、病的發(fā)現(xiàn)率和治愈率, 給結(jié)核病的防控工作有著重要的意義。(1) 加大對(duì)于專業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)療人員的培訓(xùn)力度,提高基層醫(yī)療人員的專業(yè)知識(shí)和道德素養(yǎng)。醫(yī)療人員需要能夠很好的和結(jié)核病患者溝通 , 建立良好的個(gè)人友誼和相互信任的關(guān)系, 這樣才能夠使患者積極的配合治療 , 使結(jié)核病的治療取得好的效果。(2) 加大對(duì)于國家對(duì)于結(jié)核病政策的宣傳力度 , 提高全民對(duì)于結(jié)核病知識(shí)的知曉率。通過開展結(jié)核病政策的宣傳, 使患者了解國家對(duì)于結(jié)核病的重視, 使結(jié)核病患者建立治愈結(jié)核病的信心, 從而促進(jìn)結(jié)核病政策的實(shí)施和結(jié)核病防控工作的開展同時(shí), 應(yīng)當(dāng)開展結(jié)核病知識(shí)的宣傳教育, 特別應(yīng)針對(duì)老年人、女性等特殊群體患者采取

6、通俗易懂的形式, 使結(jié)核病患者能夠了解結(jié)核病相關(guān)知識(shí), 主動(dòng)采取良好的生活和行為習(xí)慣, 積極配合治療, 促進(jìn)疾病的康復(fù) 4 。 (3) 擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍和報(bào)銷比例, 結(jié)核病的發(fā)病與經(jīng)濟(jì)條件和生活水平有關(guān) , 大多數(shù)結(jié)核病患者都在農(nóng)村, 較差的經(jīng)濟(jì)條件給結(jié)核病的治療帶來極大的困難 , 因此 , 國家將結(jié)核病納入到醫(yī)保的范圍, 但是醫(yī)保的人群覆蓋面小和報(bào)銷比例低仍然給結(jié)核病的治療帶來難度, 建議政府應(yīng)提高醫(yī)保覆蓋范圍和報(bào)銷比例,促進(jìn)結(jié)核病的治療。4. 肺結(jié)核診斷的研究進(jìn)展( 1)影像學(xué)檢查一方面， X 線胸部平片對(duì)肺結(jié)核的診斷作用，在肺結(jié)核的診斷中，X 線胸部平片是一種重要診斷技術(shù)，可以確定肺部病

7、變的部位范圍、性質(zhì)與類型，結(jié)合臨床癥狀， 可對(duì)大多數(shù)肺結(jié)核做出明確診斷。另一方面，胸部 CT 對(duì)肺結(jié)核的診斷作用，隨著CT 設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的成熟，CT 掃描具有更高的密度分辨率，減少重疊影像，肺組織結(jié)構(gòu)與病變細(xì)節(jié)能被更清晰顯示。CT 掃描不僅能夠檢出隱蔽部位和隱藏在病灶中的小空洞，還可清晰顯示空洞內(nèi)部、洞壁和空洞周圍的征象。( 2)細(xì)菌學(xué)檢查一方面， 痰涂片法作為實(shí)驗(yàn)室最基本的細(xì)菌學(xué)檢查方法，涂片抗酸染色簡便、快速和價(jià)廉，但其敏感性和特異性較差，對(duì)細(xì)菌的數(shù)量要求較高，而且無法辨別死菌與活菌。另一方面，、細(xì)菌培養(yǎng)法該方法的靈敏度高于涂片方法，而且可區(qū)別死菌與活菌，常作為結(jié)核病診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)。但

8、由于該方法耗時(shí)過長，影響臨床及時(shí)診斷，而且需要對(duì)菌種進(jìn)行鑒定5 。( 3)免疫學(xué)檢查一方面，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)( tuberculin skin test) 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)做為一種診斷結(jié)核感染的非侵入性的免疫診斷工具6 ，是以結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物 ( PPD) 為抗原，經(jīng)皮下注射后刺激由分枝桿菌致敏宿主免疫系統(tǒng)的記憶性T 細(xì)胞而引起遲發(fā)型超敏反應(yīng)，表現(xiàn)為注射部位出現(xiàn)皮膚硬結(jié)。另一方面，結(jié)核抗體測定感染結(jié)核后，人體內(nèi)的分枝桿菌在繁殖的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生多種代謝產(chǎn)物，釋放入血后會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生特異的抗體，如IgA、 IgE、 IgG 和 IgM 等。結(jié)核抗體反應(yīng)是一種體液免疫，主要表現(xiàn)是B 細(xì)胞產(chǎn)生的免

9、疫球蛋白升高，最先是IgM增高，隨后是IgG 增加，與疾病變化活動(dòng)成正比7。5. 干預(yù)措施對(duì)結(jié)核病的影響（1） 結(jié)核病知識(shí)及政策的宣傳通過對(duì)結(jié)核病知識(shí)及政策的宣傳, 促進(jìn)人們對(duì)結(jié)核病知識(shí)的了解, 主動(dòng)改變不良生活習(xí)慣和行為方式, 有利于結(jié)核病的控制, 達(dá)到防治結(jié)核病的目的。為此,我國政府制定了全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2001-2010 年 ) , 提出到 2010全民結(jié)核病防治知識(shí)知曉率達(dá)到80%的目標(biāo)8。國家對(duì)于結(jié)核病的檢查和治療都有免費(fèi)政策 , 這一政策的宣傳和實(shí)施, 有利于解決部分經(jīng)濟(jì)條件困難患者就醫(yī)難的問題, 同時(shí)提高結(jié)核病政策的普及率。（2） 結(jié)核病患者轉(zhuǎn)診制度衛(wèi)生部頒布的結(jié)核病防治管理

10、辦法中明確規(guī)定 “肺結(jié)核患者歸口管理”,要求各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將診斷為動(dòng)性肺結(jié)核患者及可疑肺結(jié)核患者報(bào)告并轉(zhuǎn)診到結(jié)核病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記、治療和管理。對(duì)于轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)國家給予一定的獎(jiǎng)勵(lì), 提高醫(yī)療工作者的積極性, 對(duì)于結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療有很大的意義。（3） 結(jié)核病患者的歸口管理轉(zhuǎn)度國家制定結(jié)核病患者歸口管理轉(zhuǎn)度, 將結(jié)核病患者統(tǒng)一集中到專業(yè)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療和督導(dǎo)管理。歸口管理有效的防止了結(jié)核病的人群傳播, 同時(shí)又提高了結(jié)核病的就診率和治愈率, 給結(jié)核病患者的治療和康復(fù)帶來幫助。6. 結(jié)核病的防治通過實(shí)施DOTSf案,提高了結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率和治愈率,最大限度的控制其傳 染。然而面

11、臨耐藥結(jié)核和糖尿病、HIV等疾病雙重感染等新課，單一的生物醫(yī)學(xué) 模式己經(jīng)無法滿足結(jié)核病的控制。探討新的醫(yī)學(xué)模式對(duì)結(jié)核病控制越來越重要,生物一心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出, 使醫(yī)治方式由個(gè)體治療向群體綜合防治轉(zhuǎn)變。（ 1）特異性預(yù)防法國微生物學(xué)家卡默特和介林經(jīng)過13年 231 次對(duì)牛型結(jié)核菌株傳代獲得了減毒活菌株, 給結(jié)核病的預(yù)防帶來了巨大的貢獻(xiàn)。新生兒的卡介苗接種已經(jīng)是一項(xiàng)常規(guī)的疫苗接種, 有效率在85%左右9。（ 2）一般性預(yù)防一般性預(yù)防應(yīng)注意以下幾點(diǎn)注意個(gè)人衛(wèi)生, 房間經(jīng)常通風(fēng), 經(jīng)常晾曬被褥, 餐具和生活用品分開使用, 并定期消毒了解結(jié)核病相關(guān)知識(shí), 認(rèn)識(shí)結(jié)核病的傳染性和傳播途徑定期去醫(yī)院做

12、體檢與患者談話應(yīng)保持一定距離, 以防止飛沫傳播。（ 3）藥物治療結(jié)核病治療的原則是“早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量”。結(jié)核病做到早診斷、規(guī)范治療,95%以上的病人是可以治愈的, 只有3%左右治療失敗, 間斷、中斷用藥、 未完成規(guī)定療程等不規(guī)律治療是治療失敗的重要原因10。 不規(guī)律治療容易導(dǎo)致治療失敗率和復(fù)發(fā)率高, 同時(shí)也是結(jié)核分支桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性的重要原因 , 因此規(guī)律按療程治療是結(jié)核病治療的重要原則。結(jié)核病治療的傳統(tǒng)藥物有異煙臍、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇、比嘖酞胺等?；疾≡缙诨颊邫C(jī)體抵抗力較強(qiáng) , 對(duì)于抗結(jié)核藥物較敏感, 早期及時(shí)用藥可以發(fā)揮最大的殺菌作用, 延緩疾病進(jìn)展 , 縮短傳

13、染期, 控制傳染源。規(guī)律用藥時(shí)治療成功的關(guān)鍵, 否則可能導(dǎo)致耐藥。全程則是應(yīng)按照結(jié)核病治療方案全程用藥, 不能間斷。適量既是合理的應(yīng)用每種藥物的劑量, 使其既能發(fā)揮最大功效, 又能避免毒副作用。聯(lián)合則是要求多種抗結(jié)核病藥物聯(lián)合使用, 達(dá)到相互補(bǔ)充的作用, 單一用藥可能導(dǎo)致治愈率低, 甚至出現(xiàn)耐藥。(4)心理輔導(dǎo)結(jié)核病又稱“瘩病”。由于肺結(jié)核病治療時(shí)間較長、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn) , 容易使患者喪失信心。一旦患病, 周圍人就會(huì)“敬而遠(yuǎn)之”, 使患者感覺受到歧視, 產(chǎn)生自卑、恐懼情緒, 影響治療效果。年輕人尤為明顯, 自己一旦患病, 就覺得無法見人 , 甚至為以后的婚姻擔(dān)心11。所以 , 在治療中及時(shí)了解

14、其心理特征, 把握心理變化 , 對(duì)于使其更加配合治療, 提高治療效果有很大幫助。首先, 要幫助患者樹立信心 , 勇敢面對(duì)疾病。醫(yī)生要和患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系, 讓其信任醫(yī)生, 積極配合治療 , 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。其次 , 消除自卑、焦躁心理。讓患者全面了解結(jié)核病知識(shí) , 知道結(jié)核病是完全可以治愈的, 幫助其消除心理陰影。同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情及經(jīng)濟(jì)條件盡量使用最基本的抗瘩藥, 減輕患者的費(fèi)用, 使患者安心住院, 減輕焦慮、抑郁的心理, 配合治療 12。最后 , 醫(yī)生要和患者家屬進(jìn)行溝通和配合。讓家屬督促患者按時(shí)服藥、定期復(fù)查, 在生活、心理等各方面給予幫助, 不要歧視患者。同時(shí)讓家屬了解結(jié)核病知識(shí),

15、 做好自身防護(hù)。7. 健康教育健康教育工作是向人們普及衛(wèi)生知識(shí)、改善心理健康狀的簡便易行的方法,也是溝通醫(yī)患關(guān)系的橋梁和紐帶。通過結(jié)核病健康教育, 促使人們了解結(jié)核病防治知識(shí) , 增強(qiáng)自我保健的能力, 使人們自覺采納適合于結(jié)核病防治的行為和活方式 , 增強(qiáng)個(gè)人和社會(huì)參與結(jié)核病防治, 達(dá)到提高全民健康水平的目的13 。 1) 生活及飲食指導(dǎo)結(jié)核病是一種消耗性疾病, 宜進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、富含營養(yǎng)的食物戒煙、酒注意個(gè)人衛(wèi)生, 經(jīng)常曬洗衣物及被褥加強(qiáng)鍛煉, 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力保證充足睡眠 , 避免過度勞累。 2) 2) 用藥指導(dǎo)指導(dǎo)患者應(yīng)遵照醫(yī)生醫(yī)囑用藥, 堅(jiān)持按療程服藥。因?yàn)榻Y(jié)核病藥物用藥時(shí)

16、間長 , 且副作用大, 患者需要了解藥物的毒副作用, 不能自行停藥, 需及時(shí)找醫(yī)生處理 14。總之， 隨著肺結(jié)核患者人數(shù)的不斷增加，肺結(jié)核病的防治問題成為了更多人們關(guān)注的重點(diǎn)問題，這一問題不僅關(guān)系到人們的健康和利益問題，同時(shí)也關(guān)系到社會(huì)的和諧發(fā)展問題。隨著對(duì)肺結(jié)核病防治研究的不斷深入以及醫(yī)學(xué)設(shè)備水平的不斷提高，診斷肺結(jié)核病的新方法不斷出現(xiàn)，使肺結(jié)核病的診斷水平得到了較為明顯地提高。但是至今為止，對(duì)那些非典型的肺結(jié)核病仍然不能得到有效地診斷。所以說， 敏感性高、特異性強(qiáng)及診斷快速檢測方法的研究，仍是目前結(jié)核病診斷的首要任務(wù)，同時(shí)也是防治結(jié)核病的重要環(huán)節(jié)。參考文獻(xiàn)1WHO.GlobalTuberc

17、ulosisControl-surveillance,planning,financingR,WHO Report,2012.2Gerben Ferwerda, Stephen E.Girardin, Bart-Jan Kullberg, etal. NOD2 and Toll-Like Receptors Are Nonredundant RecognitionSystems of Mycobacterium tuberculosisJ. PLo S Pathogens, 2005, 1(3): 0279-0285.3Moiler M， Nebel A， Kwiatkowski R Host

18、 susceptibility to tuberculosis CARDl5 polymorphisms in a South African populationJ Mol Cell Probes ， 2011, 21(2): 148-151.4Alcais A, Fieschi C, Abel L, et a1. Tuberculosis in children and adults ： two distinct genetic diseases J J Exp Med, 2013, 202(12): 1617-1621 5Jamieson SE， Miller EN， Black GF， et a1 Evidence for a cluster of genes on chromosome 17q11-q21 controlling susceptibilitytotuberculosis and leprosy in Brazilians J. GenesImmun, 2004, 5(1): 46-57.6 王國杰， 周剛， 劉禧禮 . 成年人肺結(jié)核病的非生物危險(xiǎn)因素病例對(duì)照研究J.中華流行病學(xué)雜志,2015.7 張麗潔 . 淺談結(jié)核病防治工作現(xiàn)狀及對(duì)策J. 中國民族民間醫(yī)藥,2015.8 董碧蓉