高血壓腦出血的外科綜合治療

1、    關(guān)鍵詞 高血壓；腦出血；外科治療General Surgical Remedy of Cerebral Hemorrhage Owing to HypertensionKey words:Hypertension;Cerebral hemorrhage;Surgical remedy 1  資料與方法1.1  一般資料  本組48例，男29例，女19例，年齡51歲87歲，平均年齡69.5歲，均有高血壓史。入院時(shí)血壓最高者達(dá)225/180 mmHg，一般在195210 mmHg/97120

2、 mmHg。經(jīng)CT掃描均為內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)出血，血腫量20 ml110 ml，平均65 ml。術(shù)前深昏迷19例，淺昏迷18例，嗜睡和朦朧狀態(tài)7例，昏迷伴腦疝4例。GCS評(píng)分:13分14分4例，9分12分18例，6分8分20例，3分5分6例。行鉆顱血腫穿刺引流10例，小骨窗開顱31例，血腫清除加去骨瓣減壓7例。1.2  治療方法1.2.1  鉆顱血腫穿刺引流  根據(jù)CT掃描，以CT所示血腫中心為靶點(diǎn)，經(jīng)頭皮切口，顱骨鉆孔，切開硬腦膜，避開皮層血管，行血腫穿刺，成功后抽吸血腫并以生理鹽水沖洗，再用尿激酶6 000 U10 000 U溶于2 m

3、l3 ml生理鹽水中，經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，夾管2 h4 h后開放引流，藥物注射1次/d2次/d。1 d3 d復(fù)查CT，根據(jù)血腫引流情況適當(dāng)調(diào)整引流管位置，導(dǎo)管留置24 h72 h，手術(shù)前后常規(guī)給予止血藥物、抗生素、糖皮質(zhì)激素、脫水劑及H2受體阻滯劑并注意調(diào)整血壓，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。1.2.2  小骨窗微侵襲開顱術(shù)  局部麻醉或氣管插管全身麻醉，根據(jù)頭顱CT或MRI定位，于頭皮距血腫最近處作3 cm5 cm直切口，沿切口線切開頭皮，直達(dá)骨膜，用乳頭撐開器撐開頭皮各層，鉆骨孔，擴(kuò)大骨窗直徑達(dá)33 cm，十字切開硬膜，腦針穿刺血腫，見有陳舊性血液流出或有

4、突破感，抽出血腫液態(tài)部分，可見腦壓下降，用雙極電凝和吸引器切開少許皮層約1 cm5 cm，用窄腦壓板輕輕牽開，逐步深入，徹底或大部分清除血腫，向血腫腔沖洗生理鹽水，沖出殘余血塊，殘腔壁貼敷止血紗布止血，遇有活動(dòng)性出血，可在直視下徹底止血，術(shù)畢置一橡皮管于血腫腔內(nèi)引流，術(shù)后24 h48 h拔出，9例合并腦室積血者，行對(duì)側(cè)腦室外引流，引流管于第3天第5天夾閉拔出。1.2.3  血腫清除加去骨瓣開顱減壓術(shù)  血腫量大，中線移位明顯，有腦疝癥狀者擴(kuò)大骨窗行去骨瓣減壓術(shù)。全身麻醉，距血腫位置最近大骨瓣開顱，于腦溝切開皮層2 cm3 cm，進(jìn)入血腫腔徹底清除血腫，可

5、靠止血；血腫腔放置引流管，去除骨瓣減壓，術(shù)中減壓窗盡量朝向顱底，保護(hù)好側(cè)裂血管，使其得到充分松解。2  結(jié)果術(shù)后45例復(fù)查頭顱CT，15例血腫完全清除，26例大部分清除,4例術(shù)后再出血，3例未復(fù)查頭顱CT，術(shù)后住院2 d105 d，平均19.3 d。術(shù)后死亡3例(1例是因?yàn)槟X疝時(shí)間太長，1例死于繼發(fā)大面積腦梗死，1例死于術(shù)后肺內(nèi)感染)。病死率為6.7，1周內(nèi)GCS得分平均升高約4分。術(shù)后1天2周清醒41例，4例仍昏迷，約80以上病例癱瘓肢體肌力恢復(fù)二級(jí)或更高。3  討論3.1  腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一  

6、;基底節(jié)是高血壓腦出血的常見部位，出血一般多由血腫內(nèi)側(cè)的豆紋動(dòng)脈因粟粒狀微動(dòng)脈瘤形成后破裂所致1。高血壓腦出血在我國每年發(fā)病率在50/10萬80/10萬，在以前內(nèi)科保守治療的病死率高達(dá)50%70%，外科開顱手術(shù)治療的病死率在25%30%2，高血壓腦出血外科治療療效優(yōu)于內(nèi)科治療，已得到臨床證實(shí)。高血壓腦出血的外科手術(shù)治療目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，防止和減輕出血后的血細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質(zhì)量。此外，顱內(nèi)壓降低更有利于血壓的控制。3.2  手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇  大量研究3表明，高血壓腦出血破裂血管的出血多在2 h內(nèi)

7、停止，血腫不再增大，血腫清除越早繼發(fā)損害就越小，功能恢復(fù)也會(huì)更好，手術(shù)時(shí)機(jī)最好為出血后6 h24 h內(nèi)進(jìn)行。對(duì)條件適合的高血壓腦出血患者早期手術(shù)，在腦實(shí)質(zhì)形成不可逆損害之前將血腫清除，打斷惡性循環(huán)鏈可使腦實(shí)質(zhì)損害降到最低程度，這時(shí)搶救對(duì)患者生命及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)具有重要作用。Kaneko最早提出超早期(7 h)微創(chuàng)術(shù)治療優(yōu)于早期或延期手術(shù)，其機(jī)制在于阻斷早期急性炎癥過程并阻斷血腫進(jìn)一步擴(kuò)大從而減輕占位效應(yīng)及灶周水腫和繼發(fā)性神經(jīng)元的損傷，患者的存活率及神經(jīng)功能均明顯提高。由于再出血或繼續(xù)出血是影響預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵因素，有些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，有些高血壓腦出血患者6 h內(nèi)易繼續(xù)出血，或由于血腫抽吸易再出血

8、，對(duì)缺乏超早期手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者，手術(shù)在發(fā)病后6 h7 h進(jìn)行更為穩(wěn)妥。Kanno經(jīng)顱腦CT研究發(fā)現(xiàn)出血在6 h以后很少有再增大者，故而提出6 h14 h內(nèi)進(jìn)行血腫清除較為合理。Ngugen也認(rèn)為此時(shí)間窗內(nèi)清除血腫，只要不損傷血腫周圍的腦組織就不會(huì)發(fā)生再出血。3.3  手術(shù)方式的選擇  對(duì)適宜手術(shù)的高血壓腦出血患者，宜盡早行微侵襲手術(shù)治療，而大骨瓣開顱血腫清除手術(shù)對(duì)病情處于腦疝中、晚期或腦內(nèi)血腫進(jìn)行性增大的患者，需去骨瓣減壓或止血處理時(shí)可選用。目前治療高血壓腦出血的手術(shù)方法繁多，且不能完全說明何種手術(shù)方法優(yōu)劣，必須根據(jù)病情、意識(shí)狀態(tài)和血腫情況綜合考慮選擇恰當(dāng)手術(shù)方式。根據(jù)不同類型，不同血腫量的高血壓腦出血采用鉆顱側(cè)腦室，血腫碎吸引流或開顱手術(shù)并置引流管，對(duì)不同類型、不同血腫量的高血壓腦出血均能達(dá)到清除血腫，降低顱內(nèi)壓的目的。身老體弱或患有心肺功能不全不能耐受開顱手術(shù)的患者則采用鉆顱或立體定向手術(shù)，做到