高級心血管生命支持(ACLS)的應(yīng)用原則

1、1 高級心血管生命支持(ACLS)的應(yīng)用原則1.1時(shí)間的重要性：時(shí)間決定了心血管急救(ECC)的所有方面，隨心肺功能的衰竭，生存機(jī)會可能明顯下降?；拘姆螐?fù)蘇(CPR)如氣管插管、清理呼吸道、電除顫能延緩生存，并能給腦和心臟提供一定的血供。CPR開始時(shí)間越晚，對患者越不利。1.2停搏前時(shí)段：必須認(rèn)識和有效治療即將發(fā)生心臟性猝死患者和復(fù)蘇后的患者。如果急救人員在“停搏前期”能夠及時(shí)處理關(guān)鍵病情，則可防止“心搏驟?！钡陌l(fā)生。國際ACLS組織制定的心搏驟停前情況為：急性冠狀動(dòng)脈(冠脈)綜合征；急性肺水腫、低血壓、休克；有癥狀的心動(dòng)過緩；穩(wěn)定及不穩(wěn)定的心動(dòng)過速；急性缺血性中風(fēng)；復(fù)蘇之后再次出現(xiàn)的心率、

2、心律、心臟功能的障礙。ECC和CPR指南也強(qiáng)調(diào)了更特殊原因的心搏驟停，如電解質(zhì)異常、藥物中毒或過量、服毒等。1.3時(shí)刻以患者為主：急救人員必須時(shí)常將他們的注意力在短時(shí)間內(nèi)集中于復(fù)蘇過程中的某些特異方面：如建立靜脈通路、氣管插管、判斷心臟節(jié)律，及時(shí)下達(dá)正確醫(yī)囑。但急救人員必須注意調(diào)整復(fù)蘇過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，復(fù)蘇的流程圖使得初級人員能夠注意學(xué)習(xí)復(fù)蘇步驟中的最主要的內(nèi)容，如開放氣道、輔助通氣、基本CPR、除顫、藥物處理，以及在特定條件下對某個(gè)特定患者的有益救治。2國際性規(guī)范2.1為何進(jìn)行ACLS強(qiáng)化訓(xùn)練：目前，國際上存在將ACLS培訓(xùn)分為高級職業(yè)化培訓(xùn)和初級一般培訓(xùn)，然而這種分類并不利于復(fù)蘇培訓(xùn)?？赡?/p>

3、一個(gè)高級醫(yī)師會抱怨，為什么還要與那些不熟悉氣管插管、靜脈用藥及下醫(yī)囑的初級受訓(xùn)者一起學(xué)習(xí)?因?yàn)楸仨氂涀∽鳛橐幻麑＜?，?或她)的急救反應(yīng)應(yīng)該與整個(gè)急救小組協(xié)調(diào)一致，專家需要知道其他急救成員是否能完成任務(wù)，要使整個(gè)急救過程更順利、更有效。更為重要的是，初級救護(hù)的ACLS小組成員將來要參加復(fù)蘇處理，如危重監(jiān)護(hù)室護(hù)士要完成如氣管插管或除顫等工作。護(hù)士們可以阻止急救中可能出現(xiàn)的治療失誤，指出氣管插管放置正確否，靜脈通路是否通暢，CPR的規(guī)范程度、醫(yī)囑錯(cuò)誤或藥物劑量不正確等。急救小組的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)果斷和鎮(zhèn)靜地使整個(gè)急救小組緊緊圍繞A、B、C(airway、breathing and circulation)，

4、并保持搶救間安靜，使所有成員均能清楚聽到指令，急救小組成員應(yīng)牢記：每5分鐘或有病情變化時(shí)立即報(bào)告生命體征；當(dāng)治療或處理完成后應(yīng)立即報(bào)告；復(fù)述(以便核實(shí))任何指令；提供直接或間接的病情變化信息。2.2基本及高級的ABCD程序：所有參加CPR的人員，應(yīng)以一種簡練、易記的方式進(jìn)行培訓(xùn)，ACLS訓(xùn)練程序闡明了基本及高級心血管急診處理的程序。包括兩部分的A、B、C、D4個(gè)步驟，在每個(gè)步驟中，急救人員都要完成一個(gè)評估，如果評估是適合的，則開始急救處理。初級ABCD程序：徒手CPR和使用自動(dòng)體外除顫器(AED)。A、B、C、D的處理程序是用來評估和處理最危及生命的情況：開放氣道：用非侵入技術(shù)評估和開放氣道；

5、呼吸支持：應(yīng)用正壓通氣來評估和輔助呼吸；循環(huán)支持：評價(jià)和維持循環(huán)系統(tǒng)，在AED應(yīng)用之前，持續(xù)進(jìn)行CPR；氣道：使用氣管插管，以保持氣道通暢。呼吸：通過檢查氣管插管的位置及工作情況，評估呼吸和通氣是否充分，通過使用正壓通氣治療通氣不足。循環(huán)：評估和處理血液循環(huán)和用藥的情況：如立即建立外周靜脈通路；連接ECG導(dǎo)聯(lián)，檢查是否出現(xiàn)心律失常(如VF、無脈性VT、竇性靜止和電機(jī)械分離)；依據(jù)心律進(jìn)行適宜的藥物治療。鑒別診斷：評估和處理鑒別診斷，治療可逆轉(zhuǎn)的病情并阻止其發(fā)展。3復(fù)蘇處理的評估和病情調(diào)查原則在任何復(fù)蘇后，急救人員應(yīng)進(jìn)行一個(gè)有組織的程序化的評估，這能夠?yàn)樵呵?、院?nèi)急救人員提供一定的信息。3.1復(fù)

6、蘇小組評估及詳情調(diào)查指南包括以下內(nèi)容：·要求復(fù)蘇結(jié)束后急救成員盡快集合。·在一非公眾場合對搶救行動(dòng)進(jìn)行簡單的回顧總結(jié)。·回顧急診事件的發(fā)生及執(zhí)行程序情況，從人員到場開始，到干預(yù)處理等均應(yīng)考慮。·討論應(yīng)執(zhí)行的救護(hù)流程：實(shí)際做了哪些，為什么出現(xiàn)程序的改變，院外VF所致的心搏驟停，應(yīng)實(shí)施什么措施?能完成到什么程度?·分析所做的決定及所做的處理是否正確、有效，討論哪些可能是不正確的，討論未能完成好的任何措施。·對未來的搶救行動(dòng)的建議：在下次搶救中如何做得更好，在患者病情完全穩(wěn)定后，急救組成員應(yīng)留在搶救現(xiàn)場。·向未參加搶救的成員通報(bào)他

7、(她)詢問的結(jié)果：如匯總討論意見及作出的決定等。3.2專業(yè)人員急診突發(fā)事件調(diào)查表包括以下內(nèi)容：·對急診突發(fā)事件的調(diào)查項(xiàng)目(CISD)有多方面，主要是現(xiàn)場CISD的最初討論、正式的CISD、追蹤C(jī)ISD。·現(xiàn)場調(diào)查：由一位對急救小組工作程序及CISD均熟悉的行政人員或?qū)Ｂ毿l(wèi)生人員來完成，主要觀察緊急情況的發(fā)展，而不是僅為寫一個(gè)正式的報(bào)告。·最初討論：在急診突發(fā)事件發(fā)生數(shù)小時(shí)內(nèi)完成，讓參與者交流和討論他們的感受和反應(yīng)。·正式CISD：通常由一個(gè)熟悉CISD的衛(wèi)生專職人員主持，在急診突發(fā)事件發(fā)生后2448小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。·追蹤性CISD：并非經(jīng)常進(jìn)行這種

8、CISD，但需在突發(fā)事件后幾周至幾個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，此過程可用來解決特殊群體問題，并更常用于幫助特殊個(gè)體(當(dāng)探討某一個(gè)情況時(shí)，這些是基礎(chǔ)的心理咨詢過程)。4復(fù)蘇現(xiàn)場中的患者家屬問題在許多國家，醫(yī)院開始允許患者親屬留在搶救現(xiàn)場，這種措施的作用首先由重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士們的評價(jià)，并已證明這種作法的明顯益處，以及受患者家屬贊評的程度。特別是在兒童病例中已顯示出，并可明顯降低創(chuàng)傷后的精神緊張。在搶救時(shí)，必須規(guī)定有一個(gè)專業(yè)人員專門陪同家屬，指定他們所處的位置，回答他們的問題，并解釋搶救措施的作用。但目前尚缺乏成人復(fù)蘇時(shí)家屬在場利弊的有關(guān)證據(jù)。復(fù)蘇小組成員必須記住，只要你宣布患者死亡，你就將面對患者的親屬、朋友等人，

9、要向家屬及成員傳達(dá)死亡訊息，主要內(nèi)容如下：應(yīng)記住在患者心臟或大腦功能不能恢復(fù)時(shí)，不要用“失敗”這個(gè)詞，在恢復(fù)心跳過程中，急救小組并未出現(xiàn)工作失敗，也不是心臟本身對治療沒有反應(yīng)，應(yīng)設(shè)想：“心功能太差了，以致心臟停搏”；而不是“心功能很好，不應(yīng)死亡”。·給未通知到的患者親屬打電話，向陪伴的親屬解釋患者病情的嚴(yán)重程度，在電話里最好不要告訴親屬患者已死亡。·盡可能多地獲得患者的背景資料，仔細(xì)地分析搶救室里所發(fā)生的事件。·要求有專人帶患者親屬到安靜的地方，介紹自己并向親屬說明患者的搶救情況。·簡單描述導(dǎo)致死亡的可能原因，避免婉轉(zhuǎn)的說法，如“他過去了”；“他不再和我

10、們在一起了”或“他離開我們了”。而應(yīng)用一些特殊的語句，如“您母親安靜地死了，沒有痛苦”；“她死得很安靜”。·允許患者親屬有一段的震驚時(shí)間，并用某些特殊的語言向患者親屬表達(dá)你的感情，如“請接受我們的同情”，而不是致歉。·允許有盡可能多的時(shí)間提問、討論、思考突發(fā)事件，以保證明確每一件事，并幫助解決可能發(fā)生的問題。·允許親屬有機(jī)會看死者，如果搶救設(shè)備仍在工作，應(yīng)讓親屬了解。·明確下一步處理事情及誰簽死亡證書，如果他們不能理解死亡證書和尸體料理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生可以向陪同人員及親屬強(qiáng)調(diào)這些規(guī)定，且在會見親屬前應(yīng)知道如何回答這些問題。·如果還存在問題，應(yīng)讓

11、主治醫(yī)生和家屬相互交流。5ACLS流程圖5.1流程圖結(jié)構(gòu)：所有的復(fù)蘇流程圖都包括觀察和處理兩部分，這兩部分通常是交替出現(xiàn)的，觀察的目的是找出一種有助于重要決定的關(guān)鍵問題，明確關(guān)鍵問題應(yīng)做出的決定，然后選擇合適的處理方式。流程圖里的觀察和決定兩部分相互交替，很象評估處理這種步驟在急癥監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇中是最基本的。5.2流程圖原則：國際上，流程圖在不同的急救協(xié)會有不同的形式，不同的流程圖表示不同方式的培訓(xùn)。某些復(fù)蘇協(xié)會制定流程圖的目的是將鑒別診斷和治療的實(shí)質(zhì)性問題精煉成一些重要的信息，這種流程圖主要面向初級復(fù)蘇人員，并有助于專家提供更加詳細(xì)或其它重要信息。簡明、清晰的設(shè)計(jì)有助于表述最常用的評估和對絕大多數(shù)患者的處理，這些流程圖是為學(xué)習(xí)CPR、ECC及ACLS的初學(xué)者而設(shè)計(jì)的，且已成為復(fù)蘇協(xié)會教學(xué)內(nèi)容的主要部分。國際心肺復(fù)蘇指南2000的流程圖是在許多國家復(fù)蘇協(xié)會的主要原則與AHA提倡的詳盡原則間的一個(gè)折衷方案。在文字?jǐn)⑹鲋斜Ａ袅顺浞值募?xì)節(jié)問題，而在框架圖中只顯示流程圖的主體部分。5.3流程圖應(yīng)用：流程圖作為一種輔助備忘錄方式而設(shè)