鼻中隔矯正術(shù)在老年人頑固性鼻出血中的應(yīng)用

1、    鼻中隔矯正術(shù)在老年人頑固性鼻出血中的應(yīng)用        鼻中隔矯正術(shù)為選擇性手術(shù)，主要適應(yīng)于青、中年人。有些老年人雖然存在有嚴(yán)重的鼻中隔偏曲，但很少采用手術(shù)治療。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，老年人患高血壓、動(dòng)脈硬化時(shí)，如同時(shí)伴有鼻中隔偏曲，則容易導(dǎo)致鼻出血，此種鼻出血來勢兇猛，出血量大，且頻發(fā)。對于此種患者，止血的方法很多，尤其是鼻腔填塞仍是目前最有效的急診止血方法。然而，當(dāng)鼻中隔嚴(yán)重偏曲，特別是存在骨嵴或骨棘時(shí)，常不能進(jìn)行有效的鼻腔填塞，且多次填塞必將導(dǎo)致鼻腔粘膜的廣泛擦

2、傷甚至糜爛，加重出血。1993年以來，我們對50例此種老年患者，在出血基本控制、血壓穩(wěn)定、全身狀態(tài)恢復(fù)到能耐受手術(shù)時(shí)，行急診鼻中隔粘膜下矯正術(shù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。 1資料與方法1.1臨床資料50例中，男39例，女11例；年齡6178歲，平均65歲。均因反復(fù)鼻出血而收治入院，47例已多次行前鼻孔填塞，其中15例曾行后鼻孔填塞，另外3例因大出血在門診行前鼻孔填塞后急診收入院。50例中，并發(fā)高血壓者45例，糖尿病者6例。入院時(shí)血壓低于正常者14例。50例中，鼻中隔棘22例，嵴19例，“S”型偏曲8例，“C”型偏曲2例。出血部位均位于鼻中隔嵴或棘周圍，有4例位于鼻中隔偏曲的凹面處，鼻腔粘膜

3、均存在不同程度的糜爛。血常規(guī)檢查示全部患者均存在不同程度的貧血，其中中度貧血(Hb 6090 g/L)36例，重度貧血(Hb60 g/L)4例。1.2治療方法入院后，除常規(guī)給予支持療法外，輸血13例，輸血量為300600 ml。高血壓者給予降壓治療，已行鼻腔填塞者加強(qiáng)抗感染治療。抽出紗條后，如仍繼續(xù)出血，或以往曾反復(fù)出血者，在患者的一般情況好轉(zhuǎn)，能耐受手術(shù)時(shí)，在心電、血壓的監(jiān)測下進(jìn)行鼻中隔粘膜下矯正術(shù)。2結(jié)果全部患者術(shù)后均未繼續(xù)出血，傷口一期愈合，術(shù)后觀察半年以上，無再發(fā)鼻出血。3討論老年人由于高血壓、動(dòng)脈硬化，血管的收縮能力差。在氣候變化時(shí)，因空氣干燥，可以造成鼻腔粘膜脫水，纖毛功能下降，血

4、管脆性增加。如同時(shí)存在有嚴(yán)重的鼻中隔偏曲，其偏曲處的粘膜菲薄，血管的張力高，在情緒波動(dòng)，或不能按時(shí)、按量服用降壓藥時(shí)，由于血壓的突然升高，導(dǎo)致血管破裂，可發(fā)生嚴(yán)重的鼻出血。高血壓及老年人鼻出血的出血部位多位于鼻腔后端，如合并有嚴(yán)重的鼻中隔偏曲，則出血部位可在偏曲的周圍、棘突及偏曲的凹面處。對于鼻出血患者，盲目填塞止血是造成反復(fù)鼻出血和鼻腔粘膜廣泛損傷的主要原因。我們認(rèn)為，患者就診時(shí)，只要鼻出血不是過于兇猛，首診醫(yī)生一定要仔細(xì)檢查，認(rèn)真尋找出血部位。如果出血影響觀察時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用局部血管收縮劑和粘膜表面麻醉劑，用吸引器邊吸邊查，爭取一次止血成功，防止反復(fù)鼻腔填塞，特別是應(yīng)避免因前鼻孔填塞不能止血

5、而盲目改行后鼻孔填塞。對于反復(fù)鼻出血，同時(shí)伴有嚴(yán)重的鼻中隔偏曲，出血在鼻腔后端者，如不能確定出血部位時(shí)，應(yīng)行纖維鼻咽鏡或鼻竇內(nèi)窺鏡檢查。出血迅猛者，更應(yīng)采用有效的鼻腔填塞。目前對于鼻腔填塞所選用的材料有凡士林紗條、明膠海綿、止血纖維、水囊、氣囊等，應(yīng)根據(jù)不同的情況選用不同的止血材料。填塞時(shí)間一般為48 h，填塞時(shí)間過短不易達(dá)到止血的目的，時(shí)間太長易引起感染。對難控制的頑固性鼻出血，可選用碘仿紗條填塞，填塞時(shí)間甚至可長達(dá)1周。1993年以來，我們對部分反復(fù)鼻出血、且伴有嚴(yán)重的鼻中隔偏曲，出血部位的確在偏曲周圍的老年患者，在綜合治療的基礎(chǔ)上，試行鼻中隔矯正術(shù)，鼻中隔矯正后隨著鼻中隔粘骨膜的張力降低

6、，再行有效的鼻腔填塞則很容易止血。老年人在行急診鼻中隔矯正術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：患者的年齡較大，多并發(fā)有心血管方面的疾病，術(shù)中應(yīng)有麻醉師幫忙監(jiān)測心電、血壓等。建立靜脈通道，以便術(shù)中出現(xiàn)意外時(shí)進(jìn)行搶救或輸血。備吸引器，抽除填塞物后再進(jìn)行粘膜表面麻醉。如鼻腔粘膜因多次填塞而大面積擦傷、糜爛、或仍有活動(dòng)性出血時(shí)，手術(shù)應(yīng)采用健側(cè)鼻腔徑路行鼻中隔矯正術(shù)。手術(shù)應(yīng)由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。在有骨棘或骨嵴的鼻中隔偏曲，特別是存在大面積粘膜糜爛時(shí)，極易造成鼻中隔粘膜的損傷。手術(shù)操作時(shí)一定要小心、仔細(xì)，盡量避免撕裂鼻中隔粘膜，確保至少有一側(cè)的鼻中隔粘骨膜和粘軟骨膜完整，防止出現(xiàn)鼻中隔穿孔。在可能的情況下，應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。如患者的情況太差、或過于緊張、或出血不能控制時(shí)，可采用全麻手術(shù)，甚至可在術(shù)中采用控制性低血壓。我們對老年人開展急診鼻中隔矯正術(shù)發(fā)現(xiàn)，只要準(zhǔn)備充分，老年人的手術(shù)同樣很安全，傷口愈合也很好。我們所選擇的患者，由于都有反復(fù)鼻出血史，都經(jīng)歷過鼻腔堵塞，反而術(shù)后的反應(yīng)都較輕。隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有患者術(shù)后鼻腔的通氣功能都得到改善，有些患者原有的頭痛癥狀消失。高血壓患者在合理用藥的基礎(chǔ)上都未再發(fā)鼻出血。因此，我們認(rèn)為：對于老年人頑固性鼻出血，準(zhǔn)確判斷出血部位是本手術(shù)成功的關(guān)鍵。只要適應(yīng)證選擇合適，施行鼻中隔矯正術(shù)有時(shí)可達(dá)到意想不到的效果，值得臨床醫(yī)師試用。