腦動脈供血不足病歷

1、腦動脈供血不足病歷Prepared on 22 November 2020姓名 :陳性另h女年 齡：51歲民族：漢族住址：*婚姻：已婚出生日期：1966-03證件號碼:41工作單位：暫無職業(yè)：農(nóng)民詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：張關(guān)系:配偶入院日期:2017-3-5病歷完成日期：2017-3-5病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：頭暈、頭痛、肢體無力三月余加重一周現(xiàn)病史：三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時間短，可自行緩 解，與體位變化呈明顯相關(guān)，無惡心、嘔吐，無黑噪、意識障礙，無視物 模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀時有發(fā)作。一 周前無明顯誘因上訴

2、癥狀加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳 鳴，無黑嚎、暈厥等癥狀，在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療（具體用藥劑量不 詳），效果欠佳。今為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診擬“腦動脈供血不 足”收入我院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易 驚醒，大小便尚可，體重?zé)o明顯減輕。既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否認(rèn)“肝 炎、結(jié)核”等傳染性病史；無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史，否認(rèn)有食物 藥物過敏史，預(yù)防接種史隨社會正規(guī)進(jìn)行。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量 中等，色暗紅，無痛經(jīng)史，46

3、歲閉經(jīng)。婚育史：適齡結(jié)婚，愛人及子女身體健康，家庭關(guān)系和睦。 家族史：父母均體健，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T P 70 次/分 R 20 次/分 BP 130/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動體位，查體合作。全 身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮 腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳 道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏 曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫 細(xì)，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居 中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對

4、稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼 吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音 及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆 起，心界無擴(kuò)大，心率70次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未 聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸 及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱 四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查神志清醒，精神差，兩眼各方向運(yùn)動充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑 約，直接間接對光反射靈敏，可引出水平方向慢相眼震。余顱神經(jīng)、感覺 系統(tǒng)、運(yùn)動系統(tǒng)檢查無異常。頸軟，克尼格氏征（

5、-）布魯金斯基征（-） 雙側(cè)巴彬斯基征（-）O輔助檢查頸椎片示：頸椎骨質(zhì)增生；腹部彩超示：1.雙乳增生；2.雙腎小結(jié) 石；3.宮腔積液；4.節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng) 顱多普勒：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦動脈供血不足醫(yī)師：2017-3-5 16:00首次病程記錄患者陳，女，51歲，以“頭暈、頭痛、肢體無力三月余加重一周”為 主訴入院。三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時間短，可自行緩 解，與體位變化呈明顯相關(guān)，無惡心、嘔吐，無黑嚎、意識障礙，無視物 模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀時有發(fā)作。一 周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、

6、惡心、嘔吐，無視物旋轉(zhuǎn)、耳 鳴，無黑曖、暈厥等癥狀，在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療（具體用藥劑量不 詳），效果欠佳。今為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診擬“腦動脈供血不 足”收入入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退，眠差，易 驚醒，大小便尚可，體重?zé)o明顯減輕。查體：T °C P 70次/分R 20次/分 BP 130/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動體位，查體 合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形， 眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸 形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中 隔無偏曲

7、，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼 白、紫細(xì)，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣 管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙 側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無 濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無 隆起，心界無擴(kuò)大，心率70次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū) 未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及端動波。未 觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊 柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查： 頸椎片示：頸椎

8、骨質(zhì)增生；腹部彩超示：1.雙乳增生；2.雙腎小結(jié)石；3. 宮腔積液；4.節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普 勒：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：腦動脈供血不足。 診斷依據(jù)：主訴、現(xiàn)病史及?？茩z查；見以上輔助檢查。診療計(jì)劃：患者 入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予擴(kuò)張血管藥物應(yīng)用、改善腦部 供血供氧；中成藥運(yùn)用：活血化瘀；以及對癥支持治療。醫(yī)師：2017-3-68:30今日查房，患者自述頭暈、頭痛癥狀有所減輕，四肢乏力、麻木癥狀 稍有改善，偶有惡心，眼睛已能睜開，頭部蒙痛，位于枕部，眩暈呈陣發(fā) 性，每次發(fā)作持續(xù)2-4分鐘。查體：神志清，精神欠佳，飲食尚可，眠 差

9、，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日治療繼 續(xù)按原方案執(zhí)行。醫(yī)師：2017-3-89:30今日查房，患者自述頭暈、頭痛癥狀較前有所緩解，四肢乏力、麻木 癥狀較前減輕。查體：神清，精神一般，飲食尚可，眠差，二便正常。心 肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。今日治療暫無更改。醫(yī)師：2017-3-108: 00今日查房患者訴患者自述頭暈，頭痛癥狀基本消失，惡心、嘔吐消 失。查體：神志清，精神尚可，飲食、睡眠尚可，二便正常。心肺功能正 常，腸鳴音可。今日給予復(fù)查：GLU: L, CHO L, TG L;經(jīng)顱多普勒：所測 顱內(nèi)部分動脈血管血流減慢；患者病情已基本穩(wěn)定，今日治療暫無更

10、改。醫(yī)師：2017-3-129:30今日查房，見患者一般情況可，患者自述頭暈，頭痛，四肢乏力、麻 木癥狀基本消失，查體：神志清，精神可，飲食、睡眠可，二便正常。心 肺功能正常，肝脾肋下未觸及，腸鳴音可。患者要求出院，院外繼續(xù)鞏固 治療，準(zhǔn)其出院，告知出院注意事項(xiàng)，已給予辦理。醫(yī)師：出院記錄姓名：陳入院日期：2017-3-5性別：女出院日期：2017-372住院天數(shù):年齡：51歲入院情況：患者陳，女，51歲，以“頭暈、頭痛、肢體無力三月余加 重一周”為主訴入院。三月前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭昏癥狀，持續(xù)時間 短，可自行緩解，與體位變化呈明顯相關(guān)，無惡心、嘔吐，無黑嚎、意識 障礙，無視物模糊、視物旋轉(zhuǎn)等癥狀，未引起重視，未予特殊處理，癥狀 時有發(fā)作。一周前無明顯誘因上訴癥狀加重，無頭痛、惡心、嘔吐，無視 物旋轉(zhuǎn)、耳鳴，無黑噪、暈厥等癥狀，在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療（具體用 藥劑量不詳），效果欠佳。今為求進(jìn)一步診治，遂來我院，門診擬“腦動 脈供血不足”收入入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，食欲減退， 眠差，易驚醒，大小便尚可，體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：頸椎片示：頸 椎骨質(zhì)增生；腹部彩超示：1.雙乳增生；2.雙腎小結(jié)石；3.宮腔積液；4. 節(jié)育器下移；心電圖示：竇性心律，心電軸正常；經(jīng)顱多普勒：所測顱內(nèi) 部分動脈血管血流速度減慢。入院診斷：腦動脈供血不足診療經(jīng)過