北京協(xié)和醫(yī)院-東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(完整資料).doc

1、此文檔下載后即可編輯東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU體外膜肺氧合（ECMo）醫(yī)囑單姓 名性 別年 齡身 高體重(PBW)住院號(hào)日期時(shí)間0 適應(yīng)證 禁忌證適應(yīng)證嚴(yán)重的急性心肺功能衰竭，常規(guī)治療無效，預(yù)計(jì)短期內(nèi)能恢復(fù)或改善或 患者有相應(yīng)的后續(xù)治療措施心臟術(shù)后心源性休克移植或心室輔助的過渡急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克急性肺栓塞的支持搶救肺移植術(shù)前術(shù)后支持急性呼吸窘迫綜合征心肺腦復(fù)蘇重癥肺炎無心跳供體支持新生兒肺疾患其他：相對禁忌證無機(jī)械通氣大于7天無法建立合適的血管通路口低氧性腦病各種嚴(yán)重不可逆狀態(tài)手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重活動(dòng)性出血顱腦損傷合并顱內(nèi)出血24小時(shí)內(nèi)惡性腫瘤高齡患者（年齡 70歲

2、）進(jìn)展性肺纖維化無法解決的外科問題0 管路連管路預(yù)沖液平衡鹽 2000 ml + UFHU（預(yù)充液內(nèi)肝素5mg500ml）白蛋白ml血漿ml紅細(xì)胞ml接和預(yù) 充預(yù)沖液是否進(jìn)入病人體內(nèi)：是否1. 檢查管路外包裝、有效期，套包條形碼粘貼在操作記錄單上；2. 連接靜脈引流管與離心泵頭口，連接緊密，扎帶固定；3. 連接二根預(yù)充管，將二根預(yù)充管中間管路用阻斷鉗阻斷 ，去除黃色 小帽，在氧合器后加輸注血小板使用的三通一個(gè)；4. 將靠近離心泵頭靜脈端預(yù)充管（1號(hào)管）針頭插入預(yù)充袋內(nèi)，利用重 力排氣超過離心泵頭，排氣鉗夾預(yù)充管（1號(hào)鉗）；5. 另 預(yù)充管（2號(hào)管）針頭插入預(yù)充液袋內(nèi)，備排氣，鉗夾預(yù)充管（2 號(hào)

3、鉗）；6. 均勻涂抹導(dǎo)電糊后將離心泵頭裝入離心泵，松1號(hào)鉗，去除三通上的藍(lán)色小帽，打開三通通向空氣，打開離心泵，轉(zhuǎn)速500RPM進(jìn)行預(yù)沖，待液體將從三通流出時(shí)，打開2號(hào)管三通旋向預(yù)沖袋方向，離 心泵轉(zhuǎn)速逐漸調(diào)至2000RPM,預(yù)充氧合器與管道，充分排氣，確保管 道內(nèi)無明顯氣體；7. 氧合器內(nèi)無明顯氣體，氧合器預(yù)充兀全，1號(hào)和2號(hào)鉗鉗夾阻斷 兩根預(yù)充管，關(guān)閉預(yù)充管三通，松二根預(yù)充管中間的阻斷鉗，旋緊氧 合器上黃色肝素帽，再次確認(rèn)管路內(nèi)預(yù)充情況，如有氣體再次預(yù)充；8. 預(yù)充結(jié)束，管路自循環(huán)備用，去除1號(hào)和2號(hào)管；9. 理順整個(gè)循環(huán)管路，并固定于適當(dāng)位置，避免管道彎折；10. 連接空氧混合氣管道（氣

4、源空氧混合器氧合器），設(shè)定Fi2和 氣體流量；11. 連接變溫水箱，設(shè)置適宜水溫，并進(jìn)行水循環(huán)，12. 待臺(tái)上動(dòng)靜脈插管插好后，打開臺(tái)上管包裝，將管路遞給臺(tái)上醫(yī) 生；再次確認(rèn)管路內(nèi)無氣體，管路通暢無誤，連接管路準(zhǔn)備運(yùn)行ECMo O導(dǎo)管型 號(hào)選擇V A-ECMO導(dǎo)管選擇動(dòng)脈F靜脈F體重kg<22-55-1010-2020-3535-70>70動(dòng)脈F8-1010-1612-1717-1921-232323靜脈F8-108-1416-2017-2117-2119-2121V V-ECMo導(dǎo)管選擇引血導(dǎo)管F回血導(dǎo)管F體重kg2-44-1515-2020-3030-50>50動(dòng)脈F雙

5、腔 插 管14-1917-2119-2321-23靜脈F14-1917-2119-2321-23 導(dǎo)管放置簽署知情冋意書術(shù)前鎮(zhèn)乍ECMO插管準(zhǔn)備穿刺部位選擇 股靜脈：左右 頸內(nèi)股動(dòng)脈：左 右靜鎮(zhèn)痛 置管用品及V靜脈：左右1. 無菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套）2. 術(shù)區(qū)消毒、鋪巾3. 再次確認(rèn)手術(shù)部位（B超引導(dǎo)或體表標(biāo)志定位）4. 局部麻醉及穿刺試穿次數(shù)次5. 置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張皮膚和皮下，擴(kuò)張子從小到大一次擴(kuò)張。如果擴(kuò)張子直徑與置入導(dǎo)管直徑相差較大，可先放置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張， 后沿導(dǎo)絲置入帶內(nèi)芯和單向閥的 ECMO導(dǎo)管。6. 拔除導(dǎo)管內(nèi)芯后立即用阻斷鉗鉗夾導(dǎo)管，防止出血，避免凝血7. 手術(shù)后

6、處理（器械處理；利器處理；醫(yī)療垃圾處理）8.醫(yī)囑開立，書寫記錄，導(dǎo)管條形碼粘貼在記錄單上 置管位 置確認(rèn)導(dǎo)管確認(rèn)：是否確認(rèn)方式：攝片超聲注意：攝片確認(rèn)位置，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管尖端位于第四胸椎水平，股靜脈導(dǎo) 管尖端位于橫隔水平超聲檢杳：直接找到上下腔靜脈，明確導(dǎo)管尖端在上腔或下腔靜 脈內(nèi)但未入右心房。攝片或B超確認(rèn)并調(diào)整導(dǎo)管位置，引血管外露鋼絲管長度cm,回血管外露鋼絲管長度cm; 治療模 式及基 本參數(shù) 設(shè)置V A-ECMo血流速：初始設(shè)定目標(biāo)血流速(1.5-2Lmi n,V V-ECMO血流速：初始設(shè)定目標(biāo)血流速或CPB不能脫機(jī)患者大致需輔助 流量)FiO2 =(0.6-0.5)氣體流速：血流速(

7、1: 1)(2.0-4.0Lmi n)FiO2 =(1.0-0.6 )氣體流速：血流速(1:1-2： 1) 抗凝選 擇監(jiān)測 注意事項(xiàng)抗凝選擇肝素?zé)o活動(dòng)出血：ACT維持在160- 200s 有活動(dòng)出血：ACT維持在130160s輔助流量減低時(shí)需維持ACT在高限水平 高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平負(fù)何量：U /kg 肝素5-50 U /kg維持劑量：U/ (kg h)持續(xù)泵入肝素520 U/ (kg h)ECMO運(yùn)行和 參數(shù)調(diào) 整ECMO運(yùn)行1. 預(yù)充結(jié)束和ECMO導(dǎo)管置管成功后，將ECMO導(dǎo)管和預(yù)充的管路連 接緊密，注意防止氣泡進(jìn)入，如官路連接處內(nèi)有少量進(jìn)氣，可

8、在官路 連接處二通連接注射器，打開導(dǎo)管阻斷鉗，抽出氣泡；2. 設(shè)定初始設(shè)置：調(diào)節(jié)初始泵速，氣體流量和吸入氧濃度，開放ECMO 管道通路，開始運(yùn)行ECMO ;3. 每日根據(jù)ECMO檢查單進(jìn)行離心泵、模肺、管路和運(yùn)行情況的監(jiān)測 和記錄。ECMO運(yùn)行中參數(shù)調(diào)整調(diào)節(jié)泵速或血流速，氣體流量和吸入氣氧濃度(至少使患者SPQ維持在92%以上),MAP大于65mmHg,動(dòng)脈氧分壓大于 80mmHg,動(dòng)脈二氧化碳分壓小于50mmHg,維持組織氧供，DO2/VO 2大于4:鬥ECMO期間呼采用保護(hù)性機(jī)械通氣，容量輔助控制通氣模式(AC或SIMV+PS), 呼吸機(jī)FiO2設(shè)置在30%-40%, PEEP設(shè)置為8-1

9、0cmH2O左右，Vt在 4(3-6)ml/預(yù)計(jì)體重，限制平臺(tái)壓力在 25cmH2O以下，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼨C(jī)設(shè)析進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整ECMo期間監(jiān) 測上機(jī)前監(jiān)血常規(guī)，纖溶功能，肝、腎功能、電解質(zhì)，動(dòng)脈、混合或中 測：心靜脈血?dú)夥治龈嗡乜鼓蠙C(jī)后每3-4小時(shí)監(jiān)測ACT,隨監(jiān)測調(diào)整肝素用量，如輸注 血小板，血漿或大量蛋白后會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能改變，需要輸注后30分鐘測定ACT;如有血小板下降或APTT明顯延長等出血傾向，將 ACT下 調(diào)至160s左右定期復(fù)杳血常規(guī)，白蛋白水平，凝血功能，動(dòng)靜脈血?dú)夥治?；監(jiān)測ECMO血流量、血壓、管路搏動(dòng)、肢端缺血情況、體溫、鎮(zhèn)靜深 度；?ECMO管理注 意事項(xiàng)導(dǎo)管管路相關(guān)注

10、意事項(xiàng)1. ECMO插管處無菌貼膜覆蓋（大于10cm,無明顯滲血三天更換一 次）；2. 避免管路扭曲和成角；3. 管路縫扎固定后再繃帶捆扎，分別固定于腿部或頭部，保證引流和 回血通暢，防止滑脫、翻身或活動(dòng)時(shí)脫出或位置變動(dòng) （翻身時(shí)專人 固定引血管和回血管），檢查并記錄外露鋼絲管長度離心泵相關(guān)注意事項(xiàng)1. 離心泵報(bào)警顯示 “SIG”，提示離心泵超聲探頭導(dǎo)電膠干燥或不足導(dǎo)致流速探測故障，需停泵更換導(dǎo)電膠，步驟如下：夾閉管路動(dòng) 靜脈端管路阻斷血流，停止離心泵（轉(zhuǎn)速調(diào)為0轉(zhuǎn)），打開取出 離心泵頭，清水紗布擦洗玻管，再次均勻涂擦導(dǎo)電膠，安裝 離心泵泵頭，設(shè)定泵轉(zhuǎn)速，打開動(dòng)靜脈端阻斷鉗運(yùn)行ECMO ；2.

11、 離心泵失穩(wěn)，劇烈晃動(dòng)或撞擊離心泵可能使離心泵頭與泵座磁場失 去耦合，導(dǎo)致離心泵失穩(wěn)，離心泵泵頭處可聽見明顯雜音，需要立 即通知醫(yī)生，鉗夾動(dòng)靜脈端，停泵去除離心泵頭恢復(fù)耦合后恢復(fù)正 常運(yùn)行；3. 密切關(guān)注ECMO流量變化，在一定的轉(zhuǎn)速下血流速較基礎(chǔ)降低 0.5Lmin ,立即通知醫(yī)生，首先關(guān)注管道是否打折扭曲，其次觀祭離心泵泵頭或膜肺是否有凝血發(fā)生;ECMo管理相關(guān)注意事項(xiàng)1. 如進(jìn)出氧合器管路內(nèi)血顏色變一致？顏色均變深考慮膜肺氧合不 全，可能為供氣管脫落、氧合器血栓、氣體流速和血流速不匹配 NQ失調(diào)）等所致；顏色均變鮮考慮VV-EMCO時(shí)引血和回血端插 管開口太近（再循環(huán)率增加）；2. 管路

12、進(jìn)氣、漏血或血栓，立即以阻斷鉗鉗夾動(dòng)靜脈插管處，阻止氣體或血栓進(jìn)入患者體內(nèi)并立即通知醫(yī)生，立即重新預(yù)充或更換 套包；3. 維持HB在10-13gdl,或HCT在35%以上，增加氧輸送；4. 如患者尿色明顯加深，考慮血液破壞導(dǎo)致溶血，查尿游離血紅蛋白，也可尿液離心3000轉(zhuǎn)/分后觀察上清液顏色，如色深考慮溶血；5. 如發(fā)生停電或離心泵故障，立即取下離心泵泵頭，用備用手搖泵 運(yùn)轉(zhuǎn)離心泵抗凝和凝血監(jiān)測相關(guān)注意事項(xiàng)1. 密切關(guān)注患者出血傾向，盡可能減少不必要的血管穿刺，氣道吸引 時(shí)注意有無氣道出血，降低吸引負(fù)壓；2. 維持血小板在100× 10/ L以上，低于50× 109/ L必

13、須及時(shí)輸注血小 板，輸注血小板時(shí)，應(yīng)在膜肺后回血端三通注射器推注，防止血小 板靜脈內(nèi)輸注后在膜肺內(nèi)的消耗，加重膜肺凝血；3. 常規(guī)應(yīng)用肢體加壓裝置，防止下肢靜脈（尤其是ECMO插管處）血栓 形成。感染相關(guān)注意事項(xiàng)1. 嚴(yán)格無菌操作，所有血管通路和管路操作均需清潔手后無菌下進(jìn)行2. 維持鼻咽溫35.5C -366C ,防止寒戰(zhàn)和高熱，預(yù)防低溫，同時(shí)警惕 感染引起持續(xù)低熱營養(yǎng)支持相關(guān)注意事項(xiàng)1. 盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)，避免輸注脂肪乳，如必須輸注盡量減慢脂肪 乳輸注速度（脂肪乳自由基破壞膜肺中空纖維膜，影響膜肺氧合 ）, 盡量不使用異丙酚鎮(zhèn)靜篩查-ECMO撤離篩查標(biāo)準(zhǔn)OECMO1. 原發(fā)疾病改善或得到

14、控制2. 肺部X線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好3. ECMO血流速減低至1.5-2 L/min4. 最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素0.04 g/kg. min的撤離5. 心臟指數(shù) 2.0 L/min 川6. 肺動(dòng)脈嵌頓壓和/或中心靜脈壓16 mmHg 7血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無組織灌注不足表現(xiàn)評估-能否撤離ECMo1. 患者每日進(jìn)行篩查，如達(dá)到篩查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行ECMO自主循環(huán)試驗(yàn)（SCT, SPontaneous CirCUIatiOn Tria和 自主氧合試驗(yàn) （SOT，SPontaneous OXyge nation Trial進(jìn)行心臟功能和呼吸功能評估2. 心臟功能評估：心室輔助流量1 L/min ;

15、進(jìn)行自主循環(huán)試驗(yàn)。將流速降為1L/min ,（或阻斷動(dòng)靜脈插管通路，開放 ECMO橋，流量減 至0.5Lmin），觀察6小時(shí)，血壓、心率較基礎(chǔ)值變化大于 20%繼續(xù) 行ECMO支持，如呼吸循環(huán)各項(xiàng)指標(biāo)變化低于 20%,無明顯組織灌 注不足表現(xiàn)，可考慮撤離心臟輔助3. 肺功能評估：進(jìn)行自主氧合試驗(yàn)（SOT，ECMO血流速不變，關(guān)閉進(jìn)氣口氣體和出氣口，膜肺停止氧合 ），F(xiàn)iO2 60%； PEEP 5cmH2O; 觀察10分鐘，如動(dòng)脈血氧飽和度 92% ,動(dòng)脈血二氧化碳分壓 50mmHg;靜態(tài)肺順應(yīng)性0.5mlcmkg, ScvO2維持在70%以上，心率、血壓、氧合波動(dòng)小于 20%,繼續(xù)觀察6-2

16、4小時(shí)，心率、血壓、 氧合波動(dòng)小于20%,血?dú)夥治鑫从忻黠@惡化，組織灌注良好，如可考 慮撤離VV-ECMOECMO撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者體內(nèi)或棄去， 動(dòng)脈插管需行動(dòng)脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織缺血，股靜脈需要外科修補(bǔ)， 頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔管后需要按壓1小時(shí)以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使ACT恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無出血ECMO撤離日期時(shí)間：醫(yī)生：護(hù)士¢3ECMO并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥氧合器功能障礙通氣-血流比例失調(diào) 血栓形成血漿滲漏-靜水壓升咼超 過膜的抗?jié)B透能力插管置管并發(fā)癥導(dǎo)管置入困難或插入夾 層出血，局部血腫插管位置異常導(dǎo)致靜脈/引流不暢動(dòng)脈/灌注

17、阻力增大一 插管崩脫，血液破壞插管及管路松脫離心泵斷電、設(shè)備故障患者相關(guān)并發(fā)癥出血血栓形成及栓塞感染循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 心肌功能受損 心包填塞 氣胸或張力性氣胸 低鈣血癥或血鉀異常 腎功能不全 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 溶血 高膽紅素血癥（紅細(xì)胞破壞， 肝功能受損） 肢體末端缺血護(hù)士ECMo上機(jī)醫(yī)生簽字:ECMo的撤離流程原發(fā)疾病改善或得到控制肺部X線影像好轉(zhuǎn)，氧合良好ECMO血流速減低至1.5-2 L/min最低劑量的正性肌力藥物，腎上腺素0.04 gkg. min心指數(shù) 2.0 L/min tf肺動(dòng)脈嵌頓壓和/或中心靜脈壓16 mmHg血?dú)夥治鼋Y(jié)果良好，無組織灌注不足表現(xiàn)ECMO撤離；將體外循環(huán)的血液經(jīng)自體血回輸裝置回輸患者 體內(nèi)或棄去，動(dòng)脈插管需行動(dòng)脈縫合術(shù)，防止遠(yuǎn)端組織缺 血，股靜脈需要外科修補(bǔ)，頸內(nèi)靜脈插管可直接拔管，拔 管后需要按壓1小時(shí)以上；并予以魚精蛋白中和肝素，使 ACT恢復(fù)正常水平；注意穿刺點(diǎn)局部有無岀血SCT開始日期時(shí)間通過時(shí)間SOT開始日期時(shí)間通過時(shí)間ECMO撤離日期時(shí)間ECMO撤離醫(yī)生簽字：護(hù)士東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 ECMO 每日檢查記錄單 (checklist)姓名： 住院號(hào)： 序號(hào) 頁時(shí)間：年月