慢性腎衰竭患者護理

1、慢性腎衰竭患者護理一、概一、概述述慢性腎衰竭慢性腎衰竭chronic renal failure CRF 各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉歸，終末期稱為尿毒癥。歸，終末期稱為尿毒癥。一、概一、概述述慢性腎衰竭分期慢性腎衰竭分期腎功能不全代償期：腎功能不全代

2、償期：又稱腎儲備功能減退期。又稱腎儲備功能減退期。Ccr 80ml / min；Scr 178umol / L；BUN 178umol / L；BUN 9mmol / L；出現(xiàn)臨床癥狀。出現(xiàn)臨床癥狀。腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。腎功能進一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。一、概一、概述述慢性腎衰竭分期慢性腎衰竭分期腎功能衰竭期：腎功能衰竭期：又稱尿毒癥期。又稱尿毒癥期。Ccr 445umol / L；BUN 20mmol / L；癥狀明顯。癥狀明顯。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。Ccr 10ml / min尿毒癥終末期。尿毒癥終末期。二二、病因與發(fā)病機

3、制病因與發(fā)病機制病因病因原發(fā)性腎臟疾?。涸l(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾病：繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。性腎病。梗阻性腎臟疾病：梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y石、前列腺肥大等。尿路結石、前列腺肥大等。二二、病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制特別提示特別提示我國常見病因順序：我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。阻性腎病。國外常見病因順序：國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。

4、腎小球腎炎、多囊腎。二二、病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制發(fā)病機制發(fā)病機制慢性腎功能進行性惡化慢性腎功能進行性惡化腎小球高濾過學說；腎小球高濾過學說； 矯枉失衡學說；矯枉失衡學說；腎小管高代謝學說；腎小管高代謝學說；血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學說血壓增高和脂質(zhì)代謝紊亂學說尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常鈉、水平衡失調(diào)鈉、水平衡失調(diào): :高鈉或低鈉，水腫或脫水；高鈉或低鈉，水腫或脫水；鉀平衡失調(diào)：高鉀或低鉀血癥鉀平衡失調(diào)：高鉀或低鉀血癥低鈣血癥，高磷血癥低鈣血癥，高磷血癥輕

5、度高鎂血癥、代謝性酸中毒輕度高鎂血癥、代謝性酸中毒三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。腸炎、消化道出血。最早出現(xiàn)和最突出的癥狀最早出現(xiàn)和最突出的癥狀三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)高血壓：高血壓：鈉水潴留鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增

6、高。少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U大、心力衰竭、動脈硬化并可致左心擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害。加重腎損害。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)心力衰竭：心力衰竭：鈉水鈉水潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧潴留和高血壓致心臟負荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。血、酸中毒、缺氧致心肌損害。 CRF常見死亡原因之一。常見死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)尿毒癥性心包炎：尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細菌和病毒感染等因素所致。菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。干性心包炎、心包積液、心包填塞

7、。心包積液多為血性，心包積液多為血性，Cap破裂所致。破裂所致。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。糖尿病和高血壓的患者。CRF主要主要死亡原因之一。死亡原因之一。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等

8、有關。衰竭等有關。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)EPO減少、鐵攝入不足、減少、鐵攝入不足、貧血（必有癥狀）貧血（必有癥狀）失血、毒素抑制失血、毒素抑制RBC生生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。感染感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。趨化、吞噬和殺菌能力減弱。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)皮膚皮膚頑固性皮膚瘙癢：頑固性皮膚瘙癢：與尿毒癥毒素、與尿毒癥毒素、鈣鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關。梢炎有關。尿素霜尿素霜：尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。尿素在皮膚表面沉積形成結晶所致。尿毒癥面容尿毒癥

9、面容三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。和骨硬化癥?；钚跃S生素活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進所致。進所致。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)早、中、晚期表現(xiàn)。早、中、晚期表現(xiàn)?！澳蚨景Y不安腿尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常周圍神經(jīng)異常）下肢下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。動下肢。尿毒癥腦病尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)異

10、常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)感染感染肺部和尿路感染常見。肺部和尿路感染常見。體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功體液免疫和細胞免疫功能紊亂、白細胞功能障礙所致。能障礙所致。CRF的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)其他表現(xiàn)其他表現(xiàn)體溫過低：與體溫過低：與Scr升高呈負相關。升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對尿毒癥性假糖尿病：外周組織對RI應答應答受損。受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異

11、常有關。代謝異常有關。四、實驗室及其他檢查四、實驗室及其他檢查 尿液尿液少尿少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。 血液血液Hb80g gL，紅細胞減少；血小板功能紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。障礙；血沉加快。四、實驗室及其他檢查四、實驗室及其他檢查 腎功能腎功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血血Ca 2mmolL；血磷血磷17mmolL。 B超超雙腎縮小雙腎縮小五、診斷要點五、診斷要點三方面資料三方面資料各系統(tǒng)癥狀

12、和體征；各系統(tǒng)癥狀和體征； Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高；升高；B超雙腎縮小。超雙腎縮小。原發(fā)病和加重因素的診斷原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷慢性腎衰竭分期診斷六、治療要點六、治療要點1.1.病因和加重因素的治療病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。和水電解質(zhì)紊亂等。2.飲食治療飲食治療足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸?；帷５偷鞍罪嬍晨蓽p輕癥狀和延緩腎功能惡化六、治療要點六、治療要點3.控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力首選：首選：AC

13、E和和ARB4.貧血的治療貧血的治療 重組人類促紅細胞升成素重組人類促紅細胞升成素; 治療靶目標：治療靶目標：110-120g/L六、治療要點六、治療要點5.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持維持水鈉水鈉平衡：平衡：水腫：限鹽、限水。水腫：限鹽、限水。脫水脫水：補液（前一日尿量加：補液（前一日尿量加400700ml）。）。 維持維持鈣鈣磷平衡：磷平衡：口服活性維生素口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。碳酸鈣或葡萄糖酸鈣。六、治療要點六、治療要點5.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：維持鉀平衡：維持鉀平衡：低鉀：口服低鉀：口服K鹽或含鹽或含K食

14、物。食物。高鉀：限制高鉀：限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或或NaHCO3100ml靜推、靜推、RI靜點、透析。靜點、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。六、治療要點六、治療要點6. 控制感染控制感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。應用敏感且腎毒性小的抗生素。7.其他治療其他治療促進腸道尿毒癥毒素清除：促進腸道尿毒癥毒素清除： 皮膚瘙癢皮膚瘙癢 高脂血癥高脂血癥六、治療要點六、治療要點8. 替代治療替代治療 透析透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。 腎移植腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。嚴格配型并

15、于移植后長期服用免疫抑制劑。七、護理評估七、護理評估三方面資料三方面資料病史：病史：既往病史、癥狀特點、治療經(jīng)過及效果等。既往病史、癥狀特點、治療經(jīng)過及效果等。身體評估：身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。實驗室檢查：實驗室檢查：血尿常規(guī)、腎功能、血尿常規(guī)、腎功能、B超和超和X線。線。八、常用護理診斷八、常用護理診斷營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關。低于機體需要量：與消化道功能紊亂有關。體液過多體液過多與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關。與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留有關?；顒訜o耐力活動無耐力與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關。與營養(yǎng)失調(diào)和

16、心功能減退有關。有感染的危險有感染的危險與與WBC功能降低和透析有關。功能降低和透析有關。九、護理目標九、護理目標病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染病人于住院期間未發(fā)生感染十、護理措施十、護理措施營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：低于機體需要量：飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。飲食指導：合理飲食計劃，改善食欲的措施。飲食指導：合理飲食計劃，改善食欲的措施。 用藥護理：口服為宜，靜脈給藥注意速度用藥護理：口服為宜，靜脈給藥注意速度觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋