急性腎功能衰竭患者腎臟替代治療預后

1、急性腎功能衰竭患者腎臟替代治療預后在過去在過去20多年多年 ，危重病醫(yī)學發(fā)生了巨大的變化，危重病醫(yī)學發(fā)生了巨大的變化。 Dedicated and trained specialists specific knowledge base specific therapies publications practical and skills procedures危重病醫(yī)學的巨大進步明顯的影響到臨床腎臟病學醫(yī)師危重病醫(yī)學的巨大進步明顯的影響到臨床腎臟病學醫(yī)師（Nephrologists）現(xiàn)在臨床見到的急性腎功能衰竭與腎臟病醫(yī)師現(xiàn)在臨床見到的急性腎功能衰竭與腎臟病醫(yī)師30年前見年前見到的明顯不同（流

2、行病學和伴隨的相關疾病到的明顯不同（流行病學和伴隨的相關疾?。?目前大部分目前大部分ARF在在ICU接受治療，常伴有其他器官接受治療，常伴有其他器官功能障礙和功能障礙和sepsis 多種誘發(fā)因素（多種誘發(fā)因素（multifactorial） 非常高的病死率（非常高的病死率（very high mortality rate） 問題 1誰應治療危重的腎功能衰竭患者？ 2分工不明確是否影響病死率？ 3 合作還是獨立？ 4 如何進行交叉學科的陪訓？ 處理這一類的ARF，需要復雜的專業(yè)知識和技術，才能提供最佳的醫(yī)療照顧 兩個途徑 1 由 nephrologist 和 intensivist 共同提供 2

3、 由接受過兩個專業(yè)訓練后的專科醫(yī)生提供（specialist） The time has come for the formal development of a specialty area called “Critical Care Nephrology” Houst P. Kierdorf Kidney Int Vol. 56.Suppl.72(1999).pp.s1-s2 血液濾過技術是不同學科結合的基礎。今天,在許多臨床情況下CRRT已成為首選的治療技術 該技術的成功依靠腎病醫(yī)師與ICU醫(yī)師的密切合作合作治療的理由合作治療的理由 ARF的病情比的病情比30年前更為復雜年前更為復雜 老

4、年病人增多老年病人增多 多種因素致病多種因素致病 伴有多器官功能障礙伴有多器官功能障礙 腎臟替代技術的發(fā)展腎臟替代技術的發(fā)展 ARF的高死亡率的高死亡率 有趣的研究 “delay in nephrological consultation for patients with ARF in the ICU was associated with a higher mortality than in patients receiving early consultation” “l(fā)ower creatinine（400ml/d) were associated with delayed consu

5、ltation” Mehta RL: JASN 6:471,1995 “nephrologists should actively involve themselves as members of the critical care team to participate in the management of ARF at an earlier juncture in its evolution” Thomas D.DuBose AJKD 29.5 1997 在過去的幾十年，在過去的幾十年，ARF的病死率沒有改變的病死率沒有改變腎臟替代治療技術的進步腎臟替代治療技術的進步 ARF的預后？的

6、預后？現(xiàn)代危重病醫(yī)學的干預現(xiàn)代危重病醫(yī)學的干預 Prognosis of ARF 1975-1995 Wilfred Druml Nephron 1996:73:8-15 ICU中ARF沒有明顯改變，病人病情加重和病情復雜是最主要的原因 “This is not the case because intensivists have not “l(fā)earned their lessons” but rather the contrary， because they have achieved the expertise in handling increasingly complex situat

7、ions in progressively sicker patients.” 前瞻性、多中心的ARF的流行病學研究研究 法國Rhone Alpes 地區(qū)的 28個ICU，一年 ARF的診斷標準：Cr 300umol/L urine output 500ml/d or 180ml/8h or hemodialysis 1086個病人分成三組 A組 入ICU-2天 736人 B組 ICU第3-6天 202人 C組 ICU 7天 148人 研究期間共有14116個病人收入28個ICU ARF的發(fā)病率7.7% 總的醫(yī)院病死率 66% A組組 61% B組組 71% C組組 81% p0.0001 C

8、haracteristics of patients with ARF at ICU entry Variable Whole population A B C (n=1086) (n=736) (n=202)(n=148) Age,mean SD 64 64 62 65 male,% 68 65 73 73* MacCabe Scale,% 0 44 44 43 46 1 40 42 37 35 2 16 14 20 19 Reason for admission,% Medical 65 70* 57 51 Scheduled surgery 10 7 17 17 Emergency su

9、rgery 25 23* 26 32 研究的結果 1 the incidence of ARF in ICUs was 8% per year 2 the in-hospital mortality rate was high (66%) and increased as ARF occurred later relative to admission 3 after controlling for confounding factors, the time of occurrence of ARF was not predictive of patient outcome 影響預后的因素影響

10、預后的因素 a. Causes of ARF Intrinsic renal disease kidney as “victim” of systemic disease(shock sepsis & MOF) medical vs surgical ARF b. Clinical setting, in which ARF develops community-acquired ARF hospital-acquired ARF ICU-acquired ARF c Severity of renal injury urinary output, Cr, BUN need for R

11、RT d. Severity underlying disease sepsis, MODS, shock, ARDS/MV, heard failure, coma, liver failure e. Clinical status of the patients Age, sex and chronic coexisting disease f. Treatment variables RRT, MV, inotropic support, antibiotics and nutrition. 誰決定病人的預后? 上帝! 影響預后的應素 RRT的方法？ RRT的劑量？ 不同的膜材料？ 營養(yǎng)

12、問題？ RRT開始的時間？ 1821 Prevot and Dumas 首先發(fā)現(xiàn)腎臟切除的動物中血尿素升高 1826 Bostock and 1829 Christison 報告腎臟退型性變導致血尿素升高 提示尿素升高是引起尿毒癥的主要原因 在以后的在以后的180多年里，腎功能衰竭時，共發(fā)現(xiàn)了多年里，腎功能衰竭時，共發(fā)現(xiàn)了40多種多種化合物蓄積，分子量從化合物蓄積，分子量從60-10萬萬D 至今為止我們還不知道絕大部分化合物在尿毒癥時特至今為止我們還不知道絕大部分化合物在尿毒癥時特殊的毒性殊的毒性 我們僅知道肌酐血濃度與透析病人的死亡率成反比關我們僅知道肌酐血濃度與透析病人的死亡率成反比關系，

13、是營養(yǎng)狀態(tài)和肌肉數(shù)量的指標系，是營養(yǎng)狀態(tài)和肌肉數(shù)量的指標我們僅知道我們僅知道B2m可以聚合成可以聚合成B2mamyloid 廣泛的沉著廣泛的沉著在骨骼和軟組織，導致多個器官損害在骨骼和軟組織，導致多個器官損害 近200年的研究，我們不知道腎功能衰竭時，體內(nèi)蓄積的每一個物質(zhì)具有那一種特異的毒性？ 我們僅僅知道腎功能衰竭的病人，體內(nèi)蓄積了大量的液體，液體中含有大量不能從腎臟排泄的、對肌體有害的毒性物質(zhì) 清除這些有毒物質(zhì)是治療的希望 1860 Scottish 物理化學家 Thomas Graham 系統(tǒng)研究了溶質(zhì)穿過半透膜的過程，并稱這一過程為透析（Dialysis） 他對尿液進行透析，回收到大量

14、尿素，因此認為透析是一個有用的醫(yī)療方法 1944年（84年后）Kolff第一次使用透析治療尿毒癥，使尿毒癥昏迷的患者恢復，稱為“artifcial kidney” Kolff認為 “urea is at the utmost only partly coresponsible for the clinical symptoms of uremia，but nevertheless we chose it as a measure for the results of the dialysis. Smaller molecules will dialyze more rapidly and bi

15、gger one less.” 從此小分子物質(zhì)-尿素成為決定透析劑量的主要因素,60年來沒有變化(但我們的認識深入了) 1960年代開始間斷透析(ID) 同時發(fā)現(xiàn)1次/W的患者出現(xiàn)了并發(fā)癥, 周圍神經(jīng)病變和鈣的代謝異常 隨后開始增加透析次數(shù)和透析時間(3次/W,10-12h/次) 70年代3次/W，6h/次成為標準的透析計量 1983 National Cooperative Dialysis Study( NCDS) 發(fā)表了多中心、前瞻性、隨機性的透析計量的研究結果（40年唯一的） 1G Low BUN，Long t midweek predialysis BUN 70mg/dL 2G Hi

16、gh BUN，Long t midweek predialysi BUN 110mg/dL 3G Low BUN，shot t midweek predialysis BUN 70mg/dL 4G High BUN，shot t midweek predialysis BUN 110mg/dL variable-volume，single-pool（VVPS）尿素動力模型 正常蛋白代謝率（NPCR） 衰竭的機率（PF）與BUN和NPCR之間的動態(tài)變化有關 衰竭的概率、BUN和NPCR之間的關系非常復雜 BUN、NPCR和透析計量的關系可用尿素清除率表達 Kt/V K=尿素的清除系數(shù) t= 治療

17、時間 V= 尿素的分布容積結果 1 低BUN的1G，3G預后明顯好于高BUN的2G，4G 2 高BUN組的PF大于低BUN組（52 ：13%） 3 NPCR0.8g/kg/day,PF的發(fā)生率非常高(75%) 4 spKt/V1.0可獲得最佳的治療效果Relative risk of mortality15000個病人 eKt/V 至少應達到 1.05,相當于spKt/V 1.2個體化得治療預后與平均Kt/V相關1990 US Health Care Financing Administration 在Morbidity, Mortality, and Prescription of Dial

18、ysis Symposium 上的報告, 美國的總病死率在1983年明顯增加, 而危險因素的發(fā)生率沒有明顯變化( 25% 的病人接受透析)僅用透析前BUN水平作為監(jiān)測的指標San Francisco 的資料顯示, 98%的病人僅用透析前BUN監(jiān)測,導致 low treatment time correlated with low BUN and low Kt/V, 低的BUN可能導致低的治療時間Renal Data System 1986, 1990 and 1991 and calculated values from core indicator results for 1996平均eKt

19、/V 0.75-0.85 1986-1991, 91以前eKt/V1,占70-80%1996仍有50%病人的eKt/V 透析液率Ultrafiltrate flow rate dialysate flow rate- 比較復雜的技術Technically more complex- 需更多資源More resource intensive介質(zhì) RRT清除溶質(zhì)的機制 1 彌散（diffusion ） 膜兩側溶質(zhì)的濃度差，使該溶質(zhì)進行跨 膜運動 與溶質(zhì)的大小成反比 2 對流（convection ） 超濾的血漿水分與溶質(zhì)一起進行跨膜運動 超濾量和膜篩選系數(shù)決定溶質(zhì)的轉移速度 與溶質(zhì)的大小成正比 3

20、 吸附（ adsorption ） 決定CRRT溶質(zhì)清除率的因素 CVVH K= S*QUF S( 篩選系數(shù))= 濾過液中溶質(zhì)的濃度 血液中該溶質(zhì)的濃度 CVVHD K=E*QD E(彌散系數(shù))= 流出透析液中溶質(zhì)的濃度 血液中該溶質(zhì)的濃度 CVVHDF & IHD K=(E*QD)+(S*QUF) IHDCVVHDF KT= KD + ( QF . Tr) Jaffrin 公式 Tr= S ( 1- KD/ QF ) KT= 總清除率, KD=彌散清除, QF=超濾率, Tr=溶質(zhì)的穿過系數(shù),S= 篩選系數(shù) KD/ QF 越小彌散清除的比例越少,越接近 S.QF, KD/ QF 越大

21、 彌散清除的比例就越大 不同的CRRT,彌散和對流所站的比例完全不同 CVVHD & CAVHD是彌散方式 CVVH & CAVH 是對流方式 CVVHDF 彌散方式的清除率為17-34ml/min, 大約是IHD的5-15%.Sigler CAVHD,0.4 m2 的濾器,1L/h的透析液(大約17ml/min 彌散清除率),超濾液的速度4-13ml/min CAVHD/CVVHD & CAVHDF/CVVHDF的透析液流量一般為1L/h 近年來透析液流量常用1.5-2L/h, 可以增加彌散作用,提高對小分子物質(zhì)的清除 CVVHD 透析液/血漿溶質(zhì)的濃度比(D/P)

22、大約等于1, 此時稱 “飽和狀態(tài)”, 受透析液流量和濾器面積的影響 用0.6m2的濾器,透析液流量0-4L/h,隨透析液流量的增加, 尿素和肌酐的飽和度降低,2L/h 大約是0.87和0.79, 4L/h 大約是0.65和0.55 慢性腎功能衰竭增加IHD的劑量（Kt/V） improvement outcome ??？ 面對危重的急性腎功能衰竭病人的高病死率 BUN, NPCR, Dose? 如何選擇RRT的方式? RRT開始的時間? IRRT vs CRRT: the difference The difference is not timing The important differen

23、ces are dose The most important clinical difference is DOSE timing is part of dosing timing as an independent variable? 492 patients considered 425 patients randomised 146 ultrafiltration 139 ultrafiltration 140 ultrafiltration at 20ml/h/kg at 35ml/h/kg at 45ml/h/kg 146 patients 139 patients 140 pat

24、ients completed study completed study completed study with ultrfiltration with ultrafiltration with ultrafiltration of 85% of of 85% of of 85% of prescribed prescribed prescribed Effects of different doses in CVVH on outcomes of ARF .Ronco The Lancet. Vol 356. July 1, 2000 Group 1 Group 2 Group 3Mea

25、n delivered ultrafiltration(L/24h) 30.9 55.7 68.2Mean effective blood flow (ml/min) 145 171 207Mean duration of replacement(days) 11 13 12Bleeding 5% 6% 4%Repeated filter clotting 3% 2% 2%Vascular-access malfunction 10% 11% 12%Fluid balance errors 4% 6% 7%Effects of different doses in CVVH on outcom

26、es of ARF .Ronco The Lancet. Vol 356. July 1, 2000結果：1組的中位生存率19天，明顯短于2、3組（G2 33天，P=0.0007; G3 46天仍有53%存活,P=0.0013),2.3組無顯著差異 Effects of different doses in CVVH on outcomes of ARF .Ronco The Lancet. Vol 356. July 1, 2000 Variable Unadjusted hazard ratio (95% CI) sex(female) 0.90(0.69-1.19) weight 1.0

27、1(0.99-1.03) age 1.00(0.98-1.01) causes of ARF surgical 1.0 medical 0.483(0.28-0.82) trauma 1.384(0.93-2.06) presence of sepsis 1.71(1.20-2.44) APACHE II 1.13(1.09-1.18) BUN at start of CRRT 1.06( 1.05-1.07)APACHE score, concentration of BUN at start of CRRT and presence of sepsis were significantly

28、 associated with mortality Recommendation 1. Staring continuous haemofiltration early 2. 2L per h or more 3. Continuous treatment remove solutes better than intermittent approaches continuous vs intermittent RRT CRRT is Intermittent “down time” is significant; mean operational time is 21h / 24h IRRT

29、 can be prolonged Continuously; though this is not practical IRRT may be defined as a RRT modality that involves on-lineproduction of dialysateSlow Continuous Dialysis (SCD)改良的、專用于ARF的危重病人QB=100 300ml/minQD=100-300ml/minControlled ultrafiltration and online production of bicarbonate-based dialysate1.Continuous or daily treatment for at least 8-12hComparison of different renal replacement modalites for ARF IHD SCD CRRT blood flow ml/min 200-300 100-300 100-200 Dialysate flow ml/min 500-800 100 15-35 Dialysate buffer bicarbonate bicarbonate lactate Daily urea clearance 36L 80-90L 20