醫(yī)院感染控制實(shí)施方案

1、醫(yī)院醫(yī)院感染控制實(shí)施方案【醫(yī)院感染管理控制目標(biāo)】1 .醫(yī)院感染發(fā)病率W 10%2 .醫(yī)院感染漏報(bào)率W 10%。3 .無(wú)菌手術(shù)切口感染發(fā)生率W %無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率97%4 .消毒滅菌合格率 l00%。5 .一人一針一管執(zhí)行率 l00%。6 .使用中皮膚消毒劑，細(xì)菌數(shù)W l0cfu/ml，其他的消毒劑細(xì)菌數(shù)W l00cfu/ml ，不得檢出致病微生物。每季度生物監(jiān)測(cè)一次。7 .使用中滅菌劑：每季度監(jiān)測(cè)一次，無(wú)菌生長(zhǎng)。戊二醛化學(xué)監(jiān)測(cè)每周 不少于一次。8 .使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度：普通 30w直管紫外線燈應(yīng)70 UW cm2使用壽命：即由新燈的強(qiáng)度降低到 70卩W/cni （功率30W ），或降

2、低到原來(lái)新燈強(qiáng)度的70% （功率v 30W ）應(yīng)不低于1000h。9 .壓力蒸汽滅菌：必須進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)。I 0.進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有無(wú)菌體液從中流過(guò)的 物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品必須無(wú)菌。II .母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科病房的物體表面 和醫(yī)護(hù)人員手，不得檢出沙門菌。12 .各種消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù) <20cfu 件，不得檢出致病菌；滅菌 后內(nèi)鏡、活檢鉗和滅菌物品必須無(wú)菌13 一次性注射器、輸液器每批進(jìn)行熱源監(jiān)測(cè)。14 .血液凈化系統(tǒng)：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須w200cfu/ml , 不得檢出致病微生物。15. 醫(yī)院感染

3、暴發(fā)定義：短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn) 3 例以上（含 3 例）相同部位 或不同部位醫(yī)院時(shí)應(yīng)立即電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科，隨后補(bǔ)報(bào)醫(yī)院感染報(bào) 告卡。醫(yī)院發(fā)生 5 例的醫(yī)院感染，因感染導(dǎo)致死亡，因感染導(dǎo)致 3 人以上 人身?yè)p害，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在 12 小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生局與疾病控制中心。醫(yī)院發(fā)生 10例的醫(yī)院感染，發(fā)生特殊或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染，發(fā)生重大公共影響 或不良反應(yīng)的醫(yī)院感染， 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于 2小時(shí)內(nèi)報(bào)告衛(wèi)生局與疾病控制中心。16. 建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理制度， 抗感染藥物應(yīng)用率力爭(zhēng)控制 在 50%以下。17. 采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。18. 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)每年每

4、人不少于6 學(xué)時(shí)； 專職管理 人員每年每人不少于 15 學(xué)時(shí)；新上崗人員崗前培訓(xùn)每年不少于 3 學(xué)時(shí)。19. 物體表面消毒效果的監(jiān)測(cè)各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手細(xì) 菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：物體表面：I - H類區(qū)域，物表細(xì)菌總數(shù)w 5CFU/cm；皿-W類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)w 10CFU/crn?？諝獗O(jiān)測(cè)：I類區(qū)域潔凈手術(shù)部（室）和其他潔凈場(chǎng)所，空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)要求應(yīng)遵循 GB50333。H類區(qū)域（非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、 導(dǎo)管室、 新生兒室、 器官移植病房、 燒傷病房、 重癥監(jiān)護(hù)病房、 血液病病區(qū)）空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)w 4CFU/（15mi n、直徑平皿）。皿-W類

5、區(qū)域（兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析 中心、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其 病房）空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)w 4CFU/（5min、直徑平皿）。手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)：手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)。 a） 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)w 10cfu/ cm2。b）外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌 落總數(shù)應(yīng)w 5cfu/cm 2。20連續(xù)使用中的濕化瓶、霧化器管道、早產(chǎn)兒暖箱濕化器等器材，必 須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應(yīng)每日更換滅菌水。21醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，無(wú)害化處理，雙交接、雙登記、雙簽名。 【醫(yī)院感染管理控制措施

6、】1 健全醫(yī)院感染三級(jí)網(wǎng)絡(luò)體系：三級(jí)網(wǎng)絡(luò)為醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī) 院感染管理科、 科室感染管理小組。 醫(yī)院感染委員會(huì)每季度必須召開會(huì)議， 遇到重大問(wèn)題時(shí)要立即召開會(huì)議，充分發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)絡(luò)作用。2 實(shí)施醫(yī)院感染控制的全面教育。（1）醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過(guò)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī) 院感染管理培訓(xùn)單位進(jìn)行培訓(xùn)，取得省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)院感染 管理專業(yè)崗位培訓(xùn)證書，考核合格方能上崗。（2）培訓(xùn)內(nèi)容包括：職業(yè)道德規(guī)范，醫(yī)院感染管理相關(guān)的理論、法律、 法規(guī)、規(guī)章制度等；預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的意義；抗生素合理使用、 消毒、滅菌、隔離、監(jiān)測(cè)、醫(yī)療廢物管理、銳器傷及其所致血液、體液傳 播疾病的預(yù)防

7、。3搞好醫(yī)院感染全面監(jiān)測(cè)。(1) 做好住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)： 臨床醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) ， 要求認(rèn)真填寫醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)表，出現(xiàn)感染病例及時(shí)上報(bào)，院感科采取目標(biāo) 性調(diào)查與回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法，對(duì)在院病人和出院病歷進(jìn)行檢查。發(fā) 現(xiàn)感染病例或有漏報(bào)現(xiàn)象，及時(shí)反饋回科室，責(zé)成主管醫(yī)師補(bǔ)報(bào)，并與科 室考評(píng)掛鉤。(2) 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：各科室每月對(duì)科內(nèi)無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)使 用中的消毒液、消毒物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)。高危重點(diǎn)科室增加對(duì)物體表面、空氣、 工作人員手進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)，醫(yī)院感染管理科抽查。針對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科 室的醫(yī)院感染現(xiàn)象進(jìn)行重點(diǎn)、目標(biāo)性的微生物監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果提出改 進(jìn)措施，使醫(yī)院感染管理更具有

8、科學(xué)性。(3) 加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)。4 對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品加強(qiáng)管理。 醫(yī)院感染管理科定期去督查采購(gòu)部門登記賬冊(cè)，每季度督查消毒藥械 有效證件。5 加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用。 認(rèn)真貫徹執(zhí)行安徽省抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則，合理使用抗生 素，減少抗生素應(yīng)用的毒副反應(yīng)及耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生， 降低醫(yī)院感染發(fā)生率。定期通報(bào)各科室抗生素使用率、標(biāo)本送檢率，力爭(zhēng)使抗生素使用率 <50%。6 加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法規(guī)定及我院醫(yī)療廢物管理制度，對(duì)醫(yī) 療廢物的分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理。分層次進(jìn)行人員 培訓(xùn)，加強(qiáng)職業(yè)安全教育，確保醫(yī)療

9、廢物的管理達(dá)到安全、規(guī)范。 【醫(yī)院感染管理監(jiān)督保障部門職責(zé)】1醫(yī)院感染管理科的主要職責(zé)。(1) 對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和 指導(dǎo)。(2) 對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、 分析和反饋， 針對(duì)問(wèn)題提 出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。(3) 對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析與反饋，并向醫(yī)院感染 管理委員會(huì)報(bào)告。(4) 對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒、滅菌、隔離、無(wú)菌操作技術(shù)與醫(yī)療廢物管理 等工作提供指導(dǎo)。(5) 對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。(6) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。(7) 對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、

10、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。(8) 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(9) 參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。(10) 對(duì)消毒藥械、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的相關(guān)證明進(jìn)行審核。(11) 組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的科學(xué)研究。(12) 完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)和院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作2醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理， 考核評(píng)分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量 控制總分的 10%。(2) 督促醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)與規(guī)章制度。(3) 組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(4) 督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。(5) 監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員手

11、衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護(hù)(6) 負(fù)責(zé)牽頭多部門對(duì)耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)和抗菌藥物耐藥性預(yù)警(7) 負(fù)責(zé)聯(lián)合多部門對(duì)消毒藥械管理監(jiān)督檢查(8) 協(xié)助醫(yī)院感染管理部門調(diào)查、 控制醫(yī)院感染暴發(fā)流行， 組織對(duì)患者 的治療及善后處理。3 護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 將醫(yī)院感染管理納入護(hù)理質(zhì)量管理，考核評(píng)分分值不低于護(hù)理質(zhì) 量控制總分的 20%。(2) 督促護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)與規(guī)章制度。(3) 組織護(hù)理人員參加醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(4) 檢查、落實(shí)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。(5) 監(jiān)督檢查護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性及職業(yè)防護(hù)(6) 檢查、落實(shí)重點(diǎn)部門嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院

12、感染預(yù)防控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(7) 加強(qiáng)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處置管理。(8) 正確處置醫(yī)療廢物及職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作。4 后勤保障部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 與醫(yī)院感染管理科共同審評(píng)醫(yī)院新建、 改建、 擴(kuò)建建筑設(shè)計(jì)方案。(2) 負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、臨時(shí)貯存、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接、資 料保存工作。(3) 負(fù)責(zé)組織污水處理、排放符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”。(4) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)室衛(wèi)生管理符合中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法要求。(5) 負(fù)責(zé)醫(yī)院滅蚊、蠅、鼠、蚤、蟑螂管理工作。5 藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 監(jiān)測(cè)抗菌藥物不良反應(yīng)。(2) 管理抗菌藥物臨床應(yīng)用。(3)

13、通報(bào)抗菌藥物使用情況。(4) 開展抗菌藥物合理用藥培訓(xùn)。(5) 提供合理用藥信息。(6) 按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定檢查消毒劑證件有效性，規(guī)范消毒藥劑采購(gòu)、 驗(yàn)收與貯存。(7) 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確掌握消毒劑使用知識(shí)。6 檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 開展醫(yī)院感染微生物常規(guī)監(jiān)測(cè)工作。(2) 定期匯總、分析、公布細(xì)菌走勢(shì)及耐藥情況。(3) 按時(shí)完成全省細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)中心布置的監(jiān)測(cè)任務(wù)。(4) 正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高 危險(xiǎn)性醫(yī)療廢物。(5) 承擔(dān)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)的相關(guān)檢測(cè)工作。(6) 配合醫(yī)院感染管理科開展多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作。7 臨床科室的醫(yī)院感染管理小

14、組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作應(yīng)履行的 職責(zé)。(1) 實(shí)施醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測(cè)與暴發(fā)流行監(jiān)測(cè)。(2) 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染散發(fā)病例與暴發(fā)病例，及時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查。(3) 合理使用抗生素，按分線分級(jí)規(guī)定使用抗生素。(4) 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方法。(5) 按規(guī)定開展醫(yī)院消毒效果監(jiān)測(cè)。(6) 監(jiān)測(cè)多重耐藥菌，執(zhí)行接觸隔離預(yù)防措施。(7) 組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)，落實(shí)醫(yī)院感染 預(yù)防與控制措施。(8) 加強(qiáng)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理和使用后安全處置管理。(9) 正確執(zhí)行病區(qū)環(huán)境清潔、消毒方法。8 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)。(1) 遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和本省實(shí)施 抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則 管理辦法等相關(guān)規(guī)定，做到正確合理使用抗菌藥物。(2) 認(rèn)真貫徹標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等各 項(xiàng)規(guī)章制度。(3) 掌握醫(yī)院感染診斷原則和診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)住院病人實(shí)施住院期間全 程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例