醫(yī)療質(zhì)量控制檢查內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)

1、備注：每一項檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表 2011 綜合醫(yī)院評審細(xì)則對 應(yīng)的檢查項目第一節(jié) 基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（公共部分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、科室建立質(zhì)控體系：持續(xù)改進(jìn)，院、科對檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、 整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)， 手術(shù)科室需要定期分析手術(shù)質(zhì)量， 有記錄。（組 織體系中需注明醫(yī)療小組責(zé)任） 2、有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥 物管理、有創(chuàng)診療操作等） 、重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析 室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）醫(yī)療質(zhì)量 管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 3、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度 13 項目核心制度（其中疑難病例討論體現(xiàn)多學(xué)科綜合診療） 4.2.2

2、 ；、有完善的各專業(yè)臨床技術(shù)操作 規(guī)范和臨床診療指南，培訓(xùn)記錄及及時更新記錄。 4.2.2 5、醫(yī)療風(fēng)險管理 （目的是防范不良事件發(fā)生） 預(yù)案、培訓(xùn)、八大防范措施，不良事件報告、處理； （加分項） 4.2.4 （針對科室） 6、患者安全目標(biāo)：危急值、妥善處理不良事件， 定期分析醫(yī)療安全 信息，持續(xù)改進(jìn)管理 （未完成者建議綁定職能部門和當(dāng)事科室進(jìn)行處 理） 3.6.1 ；二、住院質(zhì)量管理1、入院評估、住院期間評估、出院評估 2、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、有后續(xù)處理 3、科室醫(yī)療小組負(fù)責(zé)本組診療計劃的實施及醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)，診療方案由醫(yī)療組長審核 4.5.3, 、隨訪制度落實情況。 4.5

3、.6 ；、 統(tǒng)計、分析平均住院日的影響因素及改進(jìn)措施 6、對住院超過 30 天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進(jìn)。查看住院 時間超過 30 天的患者管理登記表 三、手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理1、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)、執(zhí)行情況 2、術(shù)前病情評估、術(shù)前討論，制定手術(shù)計劃。 3、術(shù)前知情同意 4、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、流程（及時、安全） 5、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程及時、完整 6、離體組織必須病理檢查 7、合理術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理、病情評估 8、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施到位 9、將“非計劃再次手術(shù)”列為重點監(jiān)測指標(biāo)，建立監(jiān)測、原因分析、 反饋、整改和控制體系。 第二節(jié) 醫(yī)務(wù)處質(zhì)控指標(biāo)一、院、科質(zhì)控數(shù)據(jù)庫能提取與以下

4、內(nèi)容相關(guān)的數(shù)據(jù) 圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、 各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、 麻醉 操作、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛（不良事件？）等 、臨床路徑監(jiān)測指標(biāo)平均住院日、診療效果、 30 日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合 并癥 三、醫(yī)院對全部科室的質(zhì)控指標(biāo) ：4.5.7 （ 具體計算方法見第七章 ） A: 住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、 非預(yù) 期手術(shù)例數(shù)等 ；B：患者安全類指標(biāo)（HQM需細(xì)化到科室）;C: 單病種質(zhì)量監(jiān)測定期分析持續(xù)改進(jìn)。 - 檢查方法4.4.6.1 ，第 38 頁， +第七章；D:合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（HQM需細(xì)化到科室）；E:醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（H

5、QM需細(xì)化到科室）四、手術(shù)科室質(zhì)控指標(biāo)： 4.6.8 （ 具體計算方法見第七章 ）（ 1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（ 2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（ 3）手術(shù)后感染例數(shù)；（第七章院感：術(shù)后感染率？院感提供，我科 督促整改）（ 4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用 （手術(shù)預(yù)防用抗菌藥？藥劑科提供， 我科督促整改）。（ 5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。五、三甲評審中監(jiān)測指標(biāo)： （除單病種外，其他為每季度、每年統(tǒng)計 分析）（全院總指標(biāo)）（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)1、住院重點疾病：總例數(shù)、死亡例數(shù)、 2 周與 1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均 住院費用。2、住院

6、重點手術(shù)： 總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院 費用。3、麻醉4、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（二）單病種質(zhì)控指標(biāo)（）（三）ICU監(jiān)測指標(biāo)六、其他?？菩灾笜?biāo)：1、急診科 2、精神科 3、血液凈化（腎內(nèi)） 4、介入（DSA室相關(guān)科室皆查）5、中醫(yī)科 第三節(jié) 質(zhì)控相關(guān)專項檢查與他科協(xié)作一、醫(yī)療技術(shù)管理 準(zhǔn)入審核、年度單項檢查。主要針對第一類、二、三類醫(yī)療技術(shù)，高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)開展是否完成 倫理審核、開展情況，人員資質(zhì)，參照臨床新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入及 醫(yī)療技術(shù)分類管理制度進(jìn)行質(zhì)量管理二、與病理科、 輸血科、疼痛科、 藥劑科、院感科開展協(xié)作檢查質(zhì)控第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門（醫(yī)務(wù)處

7、或質(zhì)控處）資料（公共部分） 主要任務(wù)為“督導(dǎo)臨床及相關(guān)部門完成醫(yī)療質(zhì)量各項指標(biāo)的考 核，督促持續(xù)改進(jìn)，有檢查記錄、分析、反饋、指導(dǎo)、再檢查、改進(jìn) 記錄”。所以醫(yī)療質(zhì)量管理部門最重要的一塊工作是“落實對臨床全部考核內(nèi)容的檢查、分析、指導(dǎo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，遵循PDCA流程管理”故對臨床的檢查指標(biāo)的分析、反饋即是質(zhì)控辦的工作內(nèi)容，其 余還需做好以下工作。一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)院質(zhì)控體系：履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，持續(xù) 改進(jìn)，有記錄。 4.1.1 ；、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措 施 3、制定全面醫(yī)療制度，對核心制度的執(zhí)行情

8、況有督導(dǎo)檢查與整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn) 4.2.2.4、 督促繼教科完成“三基”考核， 100%合格。5、患者安全管理中 ，督促相關(guān)部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關(guān)的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理（建議綁定職能 部門和當(dāng)事科室責(zé)任） 3.6.1 ；、有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫 4.2.7 二、醫(yī)療技術(shù)管理1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求2、醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作4.3.1 （新技術(shù)倫理審核沒做？）3、醫(yī)療技術(shù)管理制度：含“檢查方法”中 6 條內(nèi)容 4、醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險診療技術(shù)目錄 5、二、三類技

9、術(shù)審批文件 6、醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料完整：A、各類醫(yī)療技術(shù)審批記錄、開展情況、上級批文、上報文檔4321B、主管部門和倫理委員會對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)、臨床科研項 目、新技術(shù)、新項目的全程監(jiān)管資料 7、 提交的器官移植、二三類技術(shù)臨床應(yīng)用年度情況報告8、廢止的醫(yī)療技術(shù)目錄 9、醫(yī)療技術(shù)的追蹤管理，尤其是高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù) 即檢查方法中的 6 條內(nèi)容 10、對新技術(shù)、新項目、臨床科研項目的追蹤管理11 、新技術(shù)醫(yī)療風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案 12、 對新技術(shù)的分級、準(zhǔn)入、授權(quán)、中止進(jìn)行動態(tài)管理13、有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件 （如技術(shù)力量、 設(shè)備和設(shè)施） 變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。

10、14、有新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序 4.3.3.2 15、申請診療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案16、對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管 理與隨訪評價 17、主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料， 包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資 料 18、根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)19、有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技 術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序 20、有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄21、有相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)， 對資格許可授權(quán)實施動 態(tài)管理 三、臨床路徑與單病種管理1

11、、臨床路徑管理委員會和指導(dǎo)評價小組（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)）2、臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄3、對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培 訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意 4、有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺 4.4.3.1 5、對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測 6、臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，7、通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進(jìn)行 總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施8、每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施9、對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總 結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素 , 不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 10、監(jiān)督上報單病種病例，尤