第三章安全認(rèn)識論

1、第三章 安全認(rèn)識論人類活動中的安全問題，是伴隨著人類的誕生而產(chǎn)生的。在人類的所有活動中都存在安全問題。然而，生產(chǎn)活動是人類活動中最基本、最大量的活動。因此，生產(chǎn)活動中的安全問題就是安全科學(xué)的主要研究內(nèi)容。人類為了自身的生存和延續(xù)，不僅要采取各種安全措施來解決生產(chǎn)中的不安全問題，還要研究生產(chǎn)過程中各種不安全因素之間的內(nèi)在聯(lián)系和變化規(guī)律，由此逐步形成自己的安全觀和創(chuàng)造發(fā)展安全科學(xué)技術(shù)的條件。第一節(jié) 安全的自然屬性和社會屬性、安全與事故的關(guān)系從上述兩章的分析中可知，安全是人類生存和發(fā)展的最基本的需要。如果我們仔細地觀察一下安全所涉及的科學(xué)內(nèi)容，不難看出其中安全條件與自然科學(xué)有關(guān)：安全機制與人體科學(xué)和

2、思維科學(xué)有關(guān)；安全管理與系統(tǒng)科學(xué)和社會科學(xué)有關(guān)等。所以說，安全具有自然屬性和社會屬性，安全科學(xué)是一門跨門類、綜合性很強的橫斷科學(xué)，也是一門典型的交叉科學(xué)。安全與事故的關(guān)系是對立統(tǒng)一、相互依存的，即有了事故發(fā)生的可能性，才需要安全，有了安全的保證，才可能避免事故的發(fā)生。某一安全性在某種條件下認(rèn)為是安全的，但在另一條件下就不一定會被認(rèn)為是安全的了，甚至可能被認(rèn)為是很危險的，絕對的安全，即100 的安全性是安全性的最大值，這是很難的，甚至是不可能達到的，但卻是社會和人們努力追求的目標(biāo)。在實踐中，人們或社會客觀上自覺或不自覺地認(rèn)可或接受了某一安全性（水平），當(dāng)實際狀況達到這一水平，人們就認(rèn)為是安全的，

3、低于這一水平，則認(rèn)為是危險的。此外，安全與事故的關(guān)系還具有如下特征： 1 、安全的極向性這一屬性有如下三層含義： (1）安全科學(xué)的研究對象（事故、危害與安全保障）是一種“零無窮大”事件，或稱“稀少事件”。即事故或危害事件具有如下特點：一是事故發(fā)生的可能性很小（趨向零），而一旦發(fā)生后果卻十分嚴(yán)重（趨向無窮大），例如煤礦瓦斯爆炸、煙花爆竹廠的爆炸等；二是危害事件的作用強度有時是很小的，但具有累積效應(yīng)，主要表現(xiàn)為對人體健康的危害，危害涉及的范圍或人數(shù)卻廣而多（例如煤礦井下粉塵、水泥廠的粉塵等）。（2）描述安全特征的兩個參量安全性與危害性具有互補關(guān)系。即安全性=1-危害性，當(dāng)安全性趨于極大值時，危害性

4、趨于最小值。反之亦然。（3 ) 人類從事的安全活動，總是希望以最小的投入獲得最大的安全。2 、避免事故或危害有限性避免事故或危害有限性這一屬性包含兩層含義： ( l ）各種生產(chǎn)和生活活動過程中事故或危害事件是可以避免的，但難以完全避免； ( 2 ）各種事故或危害事件的不良作用、后果及影響可能避免，但難以完全避免。因此，安全與事故是密切相關(guān)的，有了事故，才需要安全，安全是為了不發(fā)生事故。要認(rèn)識安全的規(guī)律，首先必須了解事故的基本特征，事故原理及其事故的預(yù)防原則。 第二節(jié) 事故的基本特征事故的特征主要包括：事故的因果性，事故的偶然性、必然性和規(guī)律性，事故的潛在性、再現(xiàn)性和預(yù)測性。1 事故的因果性因果

5、，即原因和結(jié)果。因果性即事物之間，一事物是另一事物發(fā)生的根據(jù)，這樣一種關(guān)連性。事故是許多因素互為因果連續(xù)發(fā)生的結(jié)果，一個因素是前一個因素的結(jié)果，而又是后一因素的原因。也就是說，因果關(guān)系有繼承性，是多層次的。事故的因果性決定了事故的必然性。事故是一系列因素互為因果，連續(xù)發(fā)生的結(jié)果。事故因素及其因果關(guān)系的存在決定事故或遲或早必然要發(fā)生。其隨機性僅表現(xiàn)在何時、何地、因什么意外事件觸發(fā)產(chǎn)生而已。掌握事故的因果關(guān)系，砍斷事故因素的因果連鎖，就消除了事故發(fā)生的必然性，就可能防止事故的發(fā)生。2 事故的偶然性、必然性和規(guī)律性從本質(zhì)上講，傷亡事故屬于在一定條件下可能發(fā)生，也可能不發(fā)生的隨機事件。就一特定事故而言

6、，其發(fā)生的時間、地點、狀況等均無法預(yù)測。事故是由于客觀存在不安全因素，隨著時間的推移，出現(xiàn)某些意外情況而發(fā)生的，這些意外情況往往是難以預(yù)知的。因此，掌握事故的原因，可減少事故的概率：掌握事故的原因是防止事故發(fā)生的必要條件。但是，即使完全掌握了事故原因，也不能保證絕對不發(fā)生事故。事故的偶然性還表現(xiàn)在事故是否產(chǎn)生后果（人員傷亡，物質(zhì)損失），以及后果的大小如何都是難以預(yù)測的。反復(fù)發(fā)生的同類事故并不一定產(chǎn)生相同的后果。事故的偶然性決定了要完全杜絕事故發(fā)生是困難的，甚至是不可能的。事故的必然性中包含著規(guī)律性。既為必然，就有規(guī)律可循。必然性來自因果性，深入探查、了解事故因果關(guān)系，就可以發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的客觀規(guī)

7、律，從而為防止發(fā)生事故提供依據(jù)。應(yīng)用概率理論，收集盡可能多的事故案例進行統(tǒng)計分析，就可以從總體上找出帶有根本性的問題，為宏觀安全決策奠定基礎(chǔ)，為改進安全工作指明方向，從而做到“預(yù)訪為主”，實現(xiàn)安全生產(chǎn)的目的。由于事故或多或少地含有偶然的本質(zhì)，因而要完全掌握它的規(guī)律是困難的。但在一定范疇內(nèi)，用一定的科學(xué)儀器或手段卻可以找出它的近似規(guī)律。從外部和表面上聯(lián)系，找到的內(nèi)部決定性的主要關(guān)系卻是可能的。從偶然性中找出必然性，認(rèn)識事故發(fā)生的規(guī)律性，變不安全條件為安全條件，把事成消除在萌芽狀態(tài)之中。這就是防患于未然，預(yù)防為主的科學(xué)根據(jù)。3 事故的潛在性、再現(xiàn)性、預(yù)測性和復(fù)雜性事故往往是突然發(fā)生的。然而導(dǎo)致事故

8、發(fā)生的因素、即所謂“隱患或潛在危險是早就存在，只是未被發(fā)現(xiàn)或未受到重視而已。隨著時間的推移，一旦條件成熟，就會顯現(xiàn)而釀成事故，這就是事故的潛在性。事故一經(jīng)發(fā)生，就成為過去。時間是一去不復(fù)返的，完全相同的事故不會再次顯現(xiàn)。然而沒有真正地了解事故發(fā)生的原因，并采取有效措施去消除這些原因，就會再次出現(xiàn)類似的事故。應(yīng)當(dāng)致力于消除這種事故的再現(xiàn)性，這是能夠做到的。人們根據(jù)對過去事故所積累的經(jīng)驗和知識，以及對事故規(guī)律的認(rèn)識，并使用科學(xué)的方法和手段，可以對未來可能發(fā)生的事故進行預(yù)測。事故預(yù)測就是在認(rèn)識事故發(fā)生規(guī)律的基礎(chǔ)上，充分了解、掌握各種可能導(dǎo)致事故發(fā)生的危險因素以及它們的因果關(guān)系，推斷它們發(fā)展演變的狀況

9、和可能產(chǎn)生的后果。事故預(yù)測的目的在于識別和控制危險，預(yù)先采取對策，最大限度地減少事故發(fā)生的可能性。事故的發(fā)生取決于人、物和環(huán)境的關(guān)系，具有極大的復(fù)雜性。第三節(jié) 事故原理和事故模式理論通過多年的實踐，人們總結(jié)出對付事故的辦法有兩種，即：其一是事故發(fā)生后吸取經(jīng)驗，進行預(yù)防的方法，有人也叫作“問題出發(fā)型”方法。例如從事故后果查找事故原因，采取措施防止事故重復(fù)發(fā)生。通常我們所采取的各種組織和技術(shù)措施，如設(shè)立專職機構(gòu)，制定立法標(biāo)準(zhǔn)，進行監(jiān)督檢查和宣傳教育等，以及防塵排毒、防火防爆、安全防護設(shè)備、個人防護用具等，都屬此類，這就是我們所說的傳統(tǒng)安全工作方法。另一個是從系統(tǒng)內(nèi)部出發(fā)，研究系統(tǒng)各構(gòu)成部分存在的聯(lián)

10、系，檢查可能發(fā)生事故的危險性及其發(fā)生途徑，通過重新設(shè)計或變更操作來減少或消除危險性，把發(fā)生事故的可能降低到最小限度。這種方法是用系統(tǒng)工程控制事故的方法，有人也叫作“問題發(fā)現(xiàn)型”方法，是近二十年來發(fā)展起來的方法。為了提高人們的安全認(rèn)識水平，更好地防止事故的發(fā)生，不僅需要了解對付事故的方法，也需要了解事故原理及其相關(guān)的事故模式理論。一、 事故原理事故是人們在實現(xiàn)其目的的行動過程中，突然發(fā)生的、迫使其有目的的行動暫時或永遠終止的一種意外事件。這個定義有三重含意，一是講事故的背景，說“存在某種實現(xiàn)目的的行動過程”。例如人們需要某種產(chǎn)品而開辦工廠進行生產(chǎn)，或者是人們?yōu)榱颂接H而去旅行等。二是說“突然發(fā)生了

11、意想不到的事件”，即是說事故是隨機事件。三是講事故的后果，指出它迫使行動暫時或永遠終止。事故有生產(chǎn)事故和非生產(chǎn)事故之分，由于生產(chǎn)活動是人類一切其他活動的基礎(chǔ)，因此，生產(chǎn)事故是我們所要著重討論的對象。1 生產(chǎn)事故生產(chǎn)事故系指企業(yè)在生產(chǎn)過程中突然發(fā)生的、傷害人體、損壞財物、影響生產(chǎn)正常進行的意外事件。根據(jù)生產(chǎn)事故所造成的后果的不同，有設(shè)備事故、人身傷亡事故、險肇事故（有的稱為未逐事故）等三種。人身傷亡事故又稱為工傷事故。2 工傷事故工傷事故又稱因工傷亡事故。按照國家的有關(guān)規(guī)定對其定義如下：企業(yè)職工為了生產(chǎn)和工作在生產(chǎn)時間和生產(chǎn)活動區(qū)域內(nèi)，由于受生產(chǎn)過程中存在危險因素的影響，或雖然不在生產(chǎn)和工作崗位

12、上，但由于企業(yè)的環(huán)境、設(shè)備或勞動條件等不良，致使身體受到傷害，暫時地或長期地喪失勞動能力的事故，稱為工傷事通常稱為事故。 l ）工傷事故構(gòu)成要素工傷事故是由傷害部位、傷害種類和傷害程度這三項要素構(gòu)成的。傷害部位包括：頭、臉、眼、鼻、耳、口、牙、上肢、手、手指、下肢、足、腳趾、肩、軀干、皮膚、粘膜、內(nèi)臟、血液、神經(jīng)末梢、中樞神經(jīng)等。傷害種類包括：挫傷、創(chuàng)傷、刺傷、擦傷、骨折、脫臼、燒傷、電傷、凍傷、腐蝕、聽力損傷、中毒、窒息等。傷害程度包括：我國分為死亡、重傷、輕傷，國外分為死亡、喪失勞動能力（終止致殘），部分喪失勞動能力（局部致殘），暫時不能勞動、要醫(yī)療但不休工，無傷害等。只有全面了解上述三個

13、方面的情況，才能如實地反映傷害的客觀情況。 2 ）工傷事故類別根據(jù)國家統(tǒng)計局和原勞動部發(fā)出的通知，按照傷害原因和狀況，可將工傷事故分為 20 類： ( 1 ）物體打擊（指落物、滾石、錘擊、碎裂、崩塊、擊傷等傷害，不包括因爆炸而引起的物體打擊）; ( 2 ）車輛傷害（包括擠、壓、撞、傾覆等）; ( 3 ）機器工具傷害（包括絞、碾、碰、割、戮等）; ( 4 ）起重傷害（指起重設(shè)備或操作過程中所引起的傷害） ; ( 5 ）觸電（包括雷擊傷害） ; ( 6 ）淹溺； ( 7 ）灼燙； ( 8 ）火災(zāi)； ( 9 ）刺割（指機器工具傷害以外的刺害，如釘子扎腳、尖刃物劃破等） ; ( 10 ）高處墜落（包括

14、從架子上、屋頂上墜落以及平地上墜入地坑等）; ( 11 ）坍塌（包括建筑物、堆置物、土石方倒塌等）; ( 12 ）冒頂片幫； ( 13 ）透水； ( 14 ）放炮； ( 15 ）火藥爆炸（指生產(chǎn)、運輸、儲藏過程中發(fā)生的爆炸） ; ( 16 ）瓦斯爆炸（包括煤粉爆炸） ; ( 17 ）鍋爐和受壓容器爆炸； ( 18 ）其它爆炸（包括化學(xué)爆炸、爐膛、鋼水包爆炸等） ; ( 19 ）中毒（煤氣、油氣、瀝青、化學(xué)、一氧化碳中毒等）和窒息；( 20 ）其它傷害（扭傷、跌傷、凍傷、野獸咬傷等）。這是當(dāng)前通用的分類方法，具有某種法定意義，是經(jīng)過實踐檢驗而不斷改善后形的。它概括了全國工業(yè)生產(chǎn)的各個方面的事故，

15、覆蓋面很廣，分類也比較簡單，存在不足之處是比較粗略，不利于事故的預(yù)防。 3）工傷事故的主要影響因素從宏觀上看，工傷事故的產(chǎn)生可以分為主要是由于自然界的因素（如地震、山崩、嘯、臺風(fēng)等）影響以及非自然界的因素影響兩類。后者也被稱為人為的事故。前者往往人力所能左右。因此，這里著重研究后者，即著重研究非自然界的因素影響所造成的傷事故。目前認(rèn)為，工傷事故是由于不安全狀態(tài)或不安全行為所引起的。它是物質(zhì)、行為等諸因素的多元函數(shù)。具體地說，影響事故是否發(fā)生的主要因素有五項：人、物、環(huán)境、管理和事故處理。（1）人的因素所謂人，包括操作工人、管理干部、事故現(xiàn)場的在場人員和其他有關(guān)人員，他們不安全行為是事故的重要致

16、因。主要包括： 未經(jīng)許可進行操作，忽視安全，忽視警告； 冒險作業(yè)或高速操作； 人為地使安全裝置失效： 使用不安全設(shè)備，用手代替工具進行操作或違章作業(yè)； 不安全地裝載、堆放、組合物體； 采取不安全的作業(yè)姿勢或方位； 在有危險的運轉(zhuǎn)的設(shè)備裝置上或移動著的設(shè)備上進行工作；不停機、邊工作邊修；注意力分散，嬉鬧、恐嚇等。引起這些不安全行為的原因主要有以下幾點： 缺乏安全知識和經(jīng)驗，或不知道有危險； 生理缺陷或生病、遲鈍、憂傷、體力不足； 過度疲勞、睡眠不足；注意力不集中，操作時心不在焉；勞動態(tài)度不端正；酒醉；不懂裝懂，滿不在乎?？傊?，引起人的不安全行為是與人的素質(zhì)、訓(xùn)練、教育等有關(guān)的。 （2）物的原因所

17、謂物包括原料、燃料、動力、設(shè)備、工具、成品、半成品等等。物的不安全：有以下幾種：設(shè)備和裝置的結(jié)構(gòu)不良，材料強度不夠，零部件磨損和老化； 存在危險物和有害物； 工作場所的面積狹小或有其它缺陷；安全防護裝置失靈；缺乏防護用具和服裝或有缺陷； 物質(zhì)的堆放、整理有缺陷；工藝過程不合理，作業(yè)方法不安全。物的不安全狀態(tài)是構(gòu)成事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。沒有物的不安全狀態(tài)，就不可能發(fā)生事故。物的不安全狀態(tài)構(gòu)成生產(chǎn)中的隱患和危險源，當(dāng)它滿足一定條件時就會轉(zhuǎn)化為事故。 （3）管理原因管理的原因即管理的缺陷，主要有： 技術(shù)缺陷。指工業(yè)建、構(gòu)筑物及機械設(shè)備、儀器儀表等的設(shè)計、選材、安裝、布置、維護維修有缺陷，或工藝流程、操作方

18、法方面存在問題。 勞動組織不合理。 對現(xiàn)場工作缺乏檢查指導(dǎo)，或檢查指導(dǎo)錯誤。 沒有安全操作規(guī)程或不健全，挪用安全措施費用，不認(rèn)真實施事故防范措施，對安全隱患整改不力。 教育培訓(xùn)不夠，工作人員不懂操作技術(shù)知識或經(jīng)驗不足，缺乏安全知識。 人員選擇和使用不當(dāng)，生理或身體有缺陷，如有疾病，聽力、視力不良等。管理上的缺陷是事故的間接原因，是事故的直接原因得以存在的條件。（4）環(huán)境原因不安全的環(huán)境是引起事故的物質(zhì)基礎(chǔ)。它是事故的直接原因，通常指的是： 自然環(huán)境的異常，即巖石、地質(zhì)、水文、氣象等的惡劣變異。 生產(chǎn)環(huán)境不良，即照明、溫度、濕度、通風(fēng)、采光、噪聲、振動、空氣質(zhì)量、顏色等等方面的缺陷。以上物的不安

19、全狀態(tài)、人的不安全行為以及環(huán)境的惡劣狀態(tài)都是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（5）事故處理情況 對事故前的異常征兆是否能作出正確的判斷和反應(yīng)； 一旦發(fā)生事故，是否能迅速地采取有效措施，防止事態(tài)惡化和擴大事故； 搶救措施和對負(fù)傷人員的急救措施是否妥善。顯然，這些因素對事故的發(fā)生和發(fā)展起著制約作用，是在事故發(fā)生過程中出現(xiàn)的，對事故的影響范圍具有重要作用。二、 事故模式理論事故模式理論是人們對事故機理所作的邏輯抽象或數(shù)學(xué)抽象，是描述事故成因、經(jīng)過和后果的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的。即事故模式理論是從本質(zhì)上闡明工傷事故的因果關(guān)系，說明事故的發(fā)生、發(fā)展過程

20、和后果的理論，它對于人們認(rèn)識事故本質(zhì)，指導(dǎo)事故調(diào)查、事故分析及事故預(yù)防等都有重要的作用。目前，世界上有代表性的事故模式理論有十幾種，對我國影響較大的主要有如下四種： 1事故因果類型：有各種類型的事故因果類型。 1）連鎖型。一個因素促成下一因素發(fā)生，下一因素又促成再下一個因素發(fā)生，彼此互為因果，互相連鎖導(dǎo)致事故發(fā)生，這種事故模型稱為連鎖型，如圖3一1所示。2）多因致果型（集中型）。多種各自獨立的原因在同一時間共同導(dǎo)致事故的發(fā)生，稱為多因致果型，如圖3一2所示。3）復(fù)合型。某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉，復(fù)合造成事故，這種事故模型稱為復(fù)合型。單純集中型或單純連鎖型較少，事故的發(fā)生多為復(fù)合型。

21、因果是有繼承性的，是多層次的。一次原因是二次原因的結(jié)果，二次原因又是三次原因的結(jié)果，一起事故的發(fā)生經(jīng)常是多層次、多線性原因的復(fù)雜2 多米諾骨牌理論事故致因理論中，海因里希的多米諾骨牌理論是人們所共知的。它認(rèn)為傷亡事故的發(fā)生是一連串事件，按一定的順序互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。這些事件有如五塊平行擺放的骨牌，第一塊到下后就引起后面的牌的連鎖式到下。這五塊牌依次是M一人體本身，P一按人的意志進行的行動、指人的過失，H一人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)引起的危險性，D一發(fā)生事故，A一受到傷害。如圖3一3所示。多米諾骨牌理論確立了正確分析事故致因的事件鏈這一重要概念。它簡單明了，形象直觀地顯示了事故發(fā)生的因

22、果關(guān)系，指明了分析事故應(yīng)該從事故現(xiàn)象逐步分析，深入到各層次中的原因。這一思想對于尋求事故調(diào)查分析的正確途徑，找出防止事故發(fā)生的對策，無疑是很有啟發(fā)的。按照這一理論，為了防止事故，只要抽去五塊牌中的任何一塊（如防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)），事件鏈就被破壞，就可以防止發(fā)生事故。上述原理可以用概率理論來進一步分析：以 Ao 代表傷亡事故發(fā)生這一事件（傷亡事故事件），以 A1-A5 代表五塊骨牌表示的事件。根據(jù)多米諾骨牌理論，傷亡事故要發(fā)生，必須五塊骨牌都倒下，也即這五塊骨牌代表的事件都發(fā)生才行（與門），即： AO= A1·A2·A3·A4·A5據(jù)此可得

23、：P（AO） = P ( Al ）·P (A2 ）·P A3·PA4P ( A5 )A1-A5即為五個事件的概率都是小于1的，所以P（AO）«1，說明傷亡事故的概率是很小的。如抽去其中的一塊（A3=0）則有：P（AO） = P ( Al ）·P (A2 ）·P A3·PA4P ( A5 )=0于是A即為不可能事件，傷亡事故不會發(fā)生了。多米諾骨牌理論的不足之處在于：它把事故致因的事件鏈過于絕對化了。事實上，各塊骨牌之間的連鎖不是絕對的，而是隨機的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下?？梢?，這一理論對于全面地解釋事故致

24、因是過于簡單化了。3系統(tǒng)理論系統(tǒng)理論把人、機和環(huán)境作為一個系統(tǒng)（整體），研究人、機、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。系統(tǒng)理論著眼于下列問題的研究，即機械的運行情況和環(huán)境的狀況如何，是否正常；人的特性（生理、心理、知識技能）如何，是否正常；人對系統(tǒng)中的危險信號的感知，認(rèn)識理解和行為響應(yīng)如何；機械的特性與人的特性是否相容配；人的響應(yīng)時間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)的響應(yīng)時間是否相容等等。在這些問題中，系統(tǒng)理論特別關(guān)注對人的特性的研究，這包括：人對機械和環(huán)境狀態(tài)變化信息的感覺和察覺怎樣；對這些信息的認(rèn)識怎樣；對其的理解怎樣；采取適當(dāng)響應(yīng)行動的知識怎樣：面臨危險時的決策怎

25、樣；響應(yīng)行動的速度和準(zhǔn)確性怎樣等等。系統(tǒng)理論認(rèn)為事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性間的失配或不協(xié)調(diào)，是多種因素互相作用的結(jié)果。系統(tǒng)理論有多種事故致因模型，它們的形式雖然不同，然而涉及的內(nèi)容大體是一致的，其中具有代表性的系統(tǒng)統(tǒng)理論是瑟利模型和安德森模型。1） 瑟利模型瑟利把人、機和環(huán)境系統(tǒng)中，事故發(fā)生的過程分為是否產(chǎn)生迫近的危險（危險構(gòu)成一指形成潛在危險）和是否造成傷害或損壞（出現(xiàn)危險的緊急期間一一指危險由潛在狀態(tài)變?yōu)楝F(xiàn)實狀態(tài)）這兩個階段，兩個階段各包括一組類似心理一一生理成份（感覺、認(rèn)識、行為響應(yīng)）問題。在第一階段，如果正確回答了問題（圖中標(biāo)示的 Y 系列），危險就能消除或得到控制；反之，只要

26、對任何一個問題做出了否定的回答（圖中標(biāo)示 N 的系列）, 危險就會迫近轉(zhuǎn)入下一階段。在第二階段，如果都正確回答了問題，則雖然存在危險，但由于感覺認(rèn)識到了，并正確地做出了行為響應(yīng)，就能避免危險的緊急出現(xiàn)，就不會發(fā)生傷害或損壞。反之，只要對任何一個問題做了否定的回答，危險就會緊急出現(xiàn)，從而導(dǎo)致傷害或損壞，如圖3 一4 所示。每組的第一個問題：對危險的構(gòu)成（顯現(xiàn)）有警告嗎？是問的環(huán)境的瞬時狀態(tài)，即環(huán)境對危險的構(gòu)成（顯現(xiàn)）是否客觀存在警告信號。這個問題可以再被問成，環(huán)境中是否存在兩種運行狀態(tài)（安全和危險）的可感覺到的差異？這個問題含蓄地表示出危險可以沒有可感覺到的線索，這樣，事故將是不可避免的。這個問

27、題的啟發(fā)是在系統(tǒng)運行期間應(yīng)該密切觀察環(huán)境的狀況。每組的第二個問題：感覺到了警告嗎？問的是如果環(huán)境有警告?zhèn)?，能被操作者察覺到嗎？這個問題有兩方面含義：一是人的感覺能力（如視力、聽力、動覺性）如何，如果人的感覺能力差，或者過度集中精力于工作，那么即使客觀有警告信號，也可能未被察覺。另一是“干擾片（環(huán)境中影響人感知危險信號的各種因素，如噪聲等）的影響如何。如果干擾嚴(yán)重，則可能妨礙對危險線索的發(fā)現(xiàn)。由此得到的啟示是，如果存在上述情況，則應(yīng)安裝便于操作者發(fā)現(xiàn)危險信號的儀器（譬如能將危險信號加以放大的儀器）。上述兩個問題都是關(guān)于感覺成份的，而下面的三個問題是關(guān)于認(rèn)識成分的。第一個問題：認(rèn)識到了警告嗎？問

28、的是操作者是否知道危險線索都是什么，并且知道每個線索都意味著什么危險。即操作者是否能接收客觀存在的危險信號（一聲尖叫，一種運動，或者常見的物體不見了，對操作者而言都可能是一種己知的或未知的危險信號）,并經(jīng)過大腦的分析后變成了主觀的認(rèn)識，意識到了危險。第二個問題：知道如何避免危險嗎？問的是操作者是否具備避免危險的行為響應(yīng)的知識和技能。由此得到的啟示是，為了具備這種知識，應(yīng)使操作者受到訓(xùn)練。這兩個問題是緊密相連的。認(rèn)識危險是避免危險的前提，如果操作者不認(rèn)識、不理解危險線索，則即使有了危險的知識和技能也是無濟于事的。第三個問題：決定要采取避免危險的行動嗎？就第二階段的這個問題而言，如果不采取行動，就

29、會造成傷害或損壞，因此必須做出肯定回答，這是無疑的。然而，第二階段的這個問題卻是耐人尋味的，它表明操作者在察覺危險之后不一定必須立即采取行動。這是因為危險由潛在狀態(tài)變?yōu)楝F(xiàn)實狀態(tài)，不是絕對的，而是存在某種概率的關(guān)系。潛在危險不一定將要導(dǎo)致事故，造成傷害或損壞，這里存在一個危險的可接受性的問題。在察覺潛在危險之后，立即采取行動，故然可以消除危險，然而卻要付出代價。譬如要停產(chǎn)減產(chǎn)，影響效益。反之，如果不立即行動，盡管要冒顯現(xiàn)危險的風(fēng)險，然而卻可以減少花費和利益損失。究竟是否立即行動，應(yīng)該考慮兩方面的問題：一是正確估計危險由潛在變?yōu)轱@現(xiàn)的可能性，二是正確估價自己避免危險顯現(xiàn)的技能。每組的最后一個問題：

30、能夠避免嗎？問的是操作者避免危險的技能如何，譬如能否迅速、敏捷、準(zhǔn)確地做出反應(yīng)。由于人的行動，以及危險出現(xiàn)的時間具有隨機變異性（不穩(wěn)定性）。這將導(dǎo)致即使行為響應(yīng)正確，有時也不能避免危險。就人而言，其反應(yīng)速度和準(zhǔn)確性不是穩(wěn)定不變的。譬如人的反應(yīng)時間平均為 900 毫秒，因此 1 秒或更短的反應(yīng)時間在多數(shù)情況下都允許人能夠避免危險；然而人的反應(yīng)時間有時也會超過臨界時間，這時就無法避免危險了。而危險出現(xiàn)的時間也并非穩(wěn)定不變的，正常情況下危險由潛在變?yōu)轱@現(xiàn)的時間可能足夠容許人們采取行動來避免危險。然而有時危險顯現(xiàn)可能提前，人們再按正常速度行動就無法避免危險了。上述隨機變異性可以通過機械的改進，維護的改

31、進，人避免危險技能的改進而減小事故發(fā)生的可能性，然而要完全加以消除是困難的。因此，由于這種隨機變異性而導(dǎo)致事故的可能性是難以完全消除的。由以上關(guān)于瑟利模型的說明可見，該模型從人、機、環(huán)境的結(jié)合上對危險從潛在到顯現(xiàn)從而導(dǎo)致事故和傷害進行了深入細致的分析。這將給人以多方面的啟示，譬如為了防止事故，關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)和識別危險。這涉及到操作者的感覺能力、環(huán)境的干擾、危險的知識和技能等等。改善安全管理就應(yīng)該致力于這些方面問題的解決，如人員的選拔、培訓(xùn)，作業(yè)環(huán)境的改善，監(jiān)控報警裝置的設(shè)置等等。再如關(guān)于危險的可接受性問題，這對于正確處理安全與生產(chǎn)辨證關(guān)系是很有啟發(fā)的。安全是生產(chǎn)的前提條件，當(dāng)安全與生產(chǎn)發(fā)生矛盾時

32、，如果危險迫近，不立即采取行動，就會發(fā)生事故，造成傷害和損失。那么寧肯生產(chǎn)暫時受到影響，也要保證安全。反之，如果恰當(dāng)估計危險顯現(xiàn)的可能，只要適當(dāng)采取措施，就能做到生產(chǎn)安全兩不誤。那就應(yīng)該盡可能避免生產(chǎn)遭受損失，當(dāng)因采取安全措施而可能嚴(yán)重影響生產(chǎn)時，尤其應(yīng)取慎重的態(tài)度。2） 安德森模型瑟利模型實際上研究的是在客觀已經(jīng)存在潛在危險（存在于機械的運行和環(huán)境中）的情況下，人與危險之間的相互關(guān)系、反饋和調(diào)整控制的問題。然而，瑟利模型沒有探究何以會產(chǎn)生潛在危險，沒有涉及機械及其周圍環(huán)境的運行過程。安德森等人曾在分析 60 件工業(yè)事故中應(yīng)用瑟利模型，發(fā)現(xiàn)了上述問題，從而對它進行了擴展，形成了安德森模型。該模

33、型是在瑟利模型之上增加了一組問題，所涉及的是：危險線索的來源及可覺察性，運行系統(tǒng)內(nèi)的波動（機械運行過程及環(huán)境狀況的不穩(wěn)定性），以及控制或減少這些波動使之與人（操作者）的行為的波動相一致，如圖3一5 所示。企業(yè)生存于社會中，其經(jīng)營目標(biāo)和策略等都要受到市場、法律、國家政策等的制約，所有這些都會從宏觀上對企業(yè)的安全狀況發(fā)生影響。安德森模型對工作過程提出的第一個問題是：過程是可控制的嗎？即不可控制的過程（如閃電）所帶來的危險是無法避免的，此模型所討論的是可以控制的工作過程。第二個問題：過程是可以觀察的嗎？指的是依靠人的感官或借助于儀表設(shè)備能否觀察了解工作過程。第三個問題：察覺是可能的嗎？指的是工作環(huán)境

34、中的噪聲、照明不良、柵攔等是否會妨礙對工作過程的觀察了解。第四個問題：對信息的理智處理是可能的嗎？此問題有兩方面的含義：一是問操作者是否知道系統(tǒng)是怎樣工作的，如果系統(tǒng)工作不正常，他是否能感覺、認(rèn)識到這種情況。二是問系統(tǒng)運行給操作者帶來的疲勞、精神壓力（如此長期處于高度精神緊張狀態(tài)）以及注意力減弱是否會妨礙其對系統(tǒng)工作狀況的準(zhǔn)確觀察和了解。上述問題的含意與瑟利模型第一組問題的含意有類似的地方，所不同的是，安德森模型是針對整個系統(tǒng)，而瑟利模型僅僅是針對具體的危險線索。第五個問題：系統(tǒng)產(chǎn)生行為波動嗎？問的是操作者的行為響應(yīng)的不穩(wěn)定性如何，有無不穩(wěn)定性？有多大？下一個問題：運行系統(tǒng)對行為的波動給出了足

35、夠的時間和空間嗎？問的是運行系統(tǒng)（機械、環(huán)境）是否有足夠的時間和空間以適應(yīng)操作者行為的不穩(wěn)定性。如果是，則可以認(rèn)為運行系統(tǒng)是安全的（圖中跨過 7 、 8 問題，直接指向系統(tǒng)良好），否則就轉(zhuǎn)入下一個問題，即能否對系統(tǒng)進行修改（機器或程序）以適應(yīng)操作者行為在預(yù)期范圍內(nèi)的不穩(wěn)定性。最后一個問題：屬于人的決策范圍嗎？指修改系統(tǒng)是否可以由操作和管理人員做出決定。盡管系統(tǒng)可以被改為安全的，但如果操作和管理人員無權(quán)改動，或者涉及政策法律，不屬于人的決策范圍，那么修改系統(tǒng)也是不可能的。對模型的每個問題，如果回答是肯定的，則能保證系統(tǒng)安全可靠（圖中沿斜線前進）如果對問題1一4 、 7一8 做出了否定的回答，則會

36、導(dǎo)致系統(tǒng)產(chǎn)生潛在的危險，從而轉(zhuǎn)入瑟利模型。對問題5如果回答是否定的，則跨過問題6、7而直接回答問題8 。對問題 6 如果回答是否定的，則要進一步回答問題 7 ，才能繼續(xù)系統(tǒng)的發(fā)展。 3 ）系統(tǒng)理論的指導(dǎo)意義系統(tǒng)理論對改進事故調(diào)查、事故預(yù)防，對有關(guān)事故的基礎(chǔ)研究均指明了方向。 ( 1 ）對事故調(diào)查的指導(dǎo)為了確定事故的原因，無論系統(tǒng)是由高度自動化的機器還是只由一個倉庫構(gòu)成，系統(tǒng)理論要求對運行系統(tǒng)的正常情況和反常情況都應(yīng)了解。尤其是要知道系統(tǒng)不常發(fā)生的運行特性。有關(guān)的問題是：系統(tǒng)中一個具體的危險線索發(fā)生的經(jīng)常程度，以及因此而導(dǎo)致事故發(fā)生的經(jīng)常程度，譬如機械發(fā)生嘯叫的經(jīng)常程度。 ( 2 ）對事故預(yù)防的

37、指導(dǎo)系統(tǒng)理論從機械和操作者兩個方面提出了對事故預(yù)防的指導(dǎo)。對于機械，系統(tǒng)理論主張增進其性能的可靠性，減少其性能的不穩(wěn)定性。為此，應(yīng)該有計劃地對設(shè)備進行維修和適當(dāng)?shù)母鼡Q。對于那些通過設(shè)備維修和更換也不能消除的可能出現(xiàn)的異常狀況，應(yīng)該從設(shè)計上做出努力，保證機器能對迫近的危險給出清楚的警告 讓操作者直接看到，聽到，或者使用能探查出隱患的設(shè)備，一臺安全的機器必須是能對危險給出充分警告的機器。對于操作者，系統(tǒng)理論所關(guān)注的是如何提高他們對危險的識別，反應(yīng)能力。為了使操作者能夠識別危險，對危險做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，并采取恰當(dāng)?shù)男袆?，就必須讓他們知道他們所?yīng)該知道的一切事情。為此，應(yīng)該加強對操作者的安全培訓(xùn)，使他們

38、能辯別正常的和不正常的、安全的和危險的運行狀態(tài)，知道他們可能遇到什么樣的危險線索，危險線索發(fā)生的經(jīng)常程度，知道這些危險線索發(fā)展到什么程度就會產(chǎn)生真正的危險（現(xiàn)實的危險）。 ( 3 ）對基礎(chǔ)研究的指導(dǎo)系統(tǒng)理論從許多方面對有關(guān)事故的基礎(chǔ)研究指出了方向，例如：改善和發(fā)展觀察，記錄系統(tǒng)運行的方法和確定危險線索所用的方法。對于試驗性的或是正常運行條件下的裝置，分析人在感覺、認(rèn)識、記憶，危險判斷等方面的界限是怎樣的。譬如：是否人對各種各樣的裝置都能夠判明具體的危險線索，哪些因素影響對于少見但可能是危險的情況的記憶和判斷，哪些訓(xùn)練可以增進對這些情況的記憶。探討與事故有關(guān)的主要的（感覺的、認(rèn)識的、行為反應(yīng)的能

39、力）和第二位的人和環(huán)境的因素（性格、年齡、性別、文化等等），以及它們的區(qū)別和聯(lián)系等。4 軌跡交叉論軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論的積極方面，其基本思想是：傷害事故是許多互相關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。這些事件概括起來不外乎人和物兩個發(fā)展系列，當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中（軌跡），在一定時間、空間發(fā)生了接觸（交叉），能量“逆流”于人體時，傷害事故就會發(fā)生。而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果，其事故模型如圖 3一6 所示。這個軌跡交叉事故模型反映了絕大多數(shù)事故的情況。現(xiàn)實中有少量事故是與人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)無關(guān)的，但是絕大多數(shù)事

40、故則是與二者同時相關(guān)的。例如日本勞動省調(diào)查分析的 50 萬起事故中，如果從人的系列分析，只有約 4與人的不安全行為無關(guān)（即不是由人的不安行為引起的）；如果從物的系列分析，只有約 9與物的不安全狀態(tài)無關(guān)。在人和物兩大系列的運動中，二者并不是完全獨立進行的。人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)往往是互為因果互相轉(zhuǎn)化的。人的不安全行為會造成物的不安全狀態(tài)（如人為了方便拆去了設(shè)備的保護裝置），而物的不安全狀態(tài)又會導(dǎo)致人的不安全行為（如沒有防護圍欄和警告信號，人誤入危險區(qū)域）。在人與物兩大系列中，人的失誤是占絕對地位的?？v然傷亡事故完全來自機械或物質(zhì)的危害，但如更進一步追蹤，機械還是由人設(shè)計、制造和維護的，物

41、質(zhì)也是由人支配的。物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成事故的表面的直接的原因。如果對之再進行追蹤就會發(fā)現(xiàn)在它們后面還有若干更深層次的背景原因，這些背景原因可以表示如下：先天遣傳因素、社會環(huán)境影響、教育培訓(xùn)情況身體、生理、心理狀況、知識技能情況人的不安全行為。設(shè)計情況設(shè)備制造、物料選擇、環(huán)境配置情況維修、養(yǎng)護、保管、使用狀況物的不安全狀態(tài)。在物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為以及它們的背景原因后面，還有最深層次的管理方面的原因，管理缺陷是造成事故的間接原因也是本質(zhì)的原因。第四節(jié) 事故的預(yù)防原則如同一切事物一樣，事故亦有其發(fā)生、發(fā)展以及消除的過程，因而是可以預(yù)防的。事故的發(fā)展可歸納為三個階段：孕育階段，生長階段和損失階段。孕育階段是事故發(fā)生班最初階段，此時事故處于無形階段，人們可以感覺到它的存在，而不能指出它的具體形