巴塞羅納的哮喘病流行

1、巴塞羅納的巴塞羅納的哮喘流行調(diào)查哮喘流行調(diào)查案例分析與討論案例分析與討論8th CFETP 唐雪峰唐雪峰四川省疾病預(yù)防控制中心四川省疾病預(yù)防控制中心本案例討論的目的本案例討論的目的q 學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)病例定義學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)病例定義q 學(xué)會(huì)對(duì)描述性資料進(jìn)行解釋學(xué)會(huì)對(duì)描述性資料進(jìn)行解釋q 學(xué)會(huì)使用直方圖分析學(xué)會(huì)使用直方圖分析q 學(xué)會(huì)將病例的分布標(biāo)在地圖上學(xué)會(huì)將病例的分布標(biāo)在地圖上q 學(xué)會(huì)相對(duì)危險(xiǎn)度學(xué)會(huì)相對(duì)危險(xiǎn)度RRRR的計(jì)算的計(jì)算q 學(xué)會(huì)逐漸深入的調(diào)查研究方法第一部分：背景介紹第一部分：背景介紹 背景背景-1-1 巴塞羅納位于地中海，有人口170萬，靠近工業(yè)的地區(qū)有1個(gè)海港碼頭。 在1981到1986年期間，這

2、個(gè)城市發(fā)生了26次哮喘暴發(fā)，因此該地有大量的緊急病房提供給病人使用。巴塞羅納因此而建立了哮喘協(xié)作監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，這個(gè)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)記錄了1984年11月以來就診的所有哮喘病例。背景背景-2-2 在1986年1月的最后1個(gè)星期，幾位臨床醫(yī)生向公共衛(wèi)生當(dāng)局報(bào)告：到4個(gè)市立醫(yī)院緊急病房就診的病人數(shù)量增加了，到醫(yī)院就診的原因是因?yàn)槌霈F(xiàn)了嚴(yán)重的哮喘癥狀。尤其是在1986年1月21日星期二這一天，超過130多人因?yàn)楹粑щy到這4所醫(yī)院就診。 就診的大部分病人被認(rèn)為患有哮喘病。這次疾病發(fā)作很突然，導(dǎo)致10%的病人需要機(jī)器協(xié)助呼吸（吸氧搶救），2%的病人死亡。問題1：什么是哮喘？參考答案參考答案 哮喘病是一種由于呼吸道阻

3、塞而導(dǎo)致的非傳染性肺病，以陣發(fā)性喘息、咳嗽伴有呼吸困難為特征。常因吸入灰塵、其他過敏原或刺激物而誘發(fā)，另外還可以因氣管炎癥、精神壓力和鍛煉引發(fā)。問題2：這次哮喘病人數(shù)量增加是一次流行嗎？你還需要些什么信息？參考答案參考答案散發(fā)的定義：散發(fā)的定義： 是指某病在一定地區(qū)的發(fā)病率呈歷年來一般水平，時(shí)間和空間上無明顯聯(lián)系；。一般多用于區(qū)、縣以上的范圍，不適合小范圍（例如：一個(gè)托兒所、工廠、學(xué)校）。確定某種疾病是否散發(fā)，應(yīng)參照當(dāng)?shù)厍?年該病的發(fā)病率，如當(dāng)年的發(fā)病率未顯著超過既往一般發(fā)病率，則稱為散發(fā)。有時(shí)也將發(fā)病人數(shù)不多，病例間無明顯傳播關(guān)系的情況也稱為散發(fā)。參考答案參考答案暴發(fā)的定義：暴發(fā)的定義： 指

4、在一個(gè)局部地區(qū)或集體單位中，短時(shí)間內(nèi)突然有很多相同的病人出現(xiàn)。這些人多有相同的傳染源或傳播途徑。大多數(shù)病人常同時(shí)出現(xiàn)在該病的最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)。如食物中毒、托幼機(jī)構(gòu)的麻疹、流行性腦脊髓膜炎等暴發(fā)。流行的定義：流行的定義：在某一區(qū)域或人群中，病例數(shù)明顯超出預(yù)期水平；與健康有關(guān)的行為，或者是其他的與健康有關(guān)的事件明顯地超過平常的水平。是否流行？ 是否出現(xiàn)暴發(fā)或流行還不能確定，因?yàn)檫€不知道該病的背景發(fā)病、季節(jié)分布等資料，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)最近是否發(fā)生了什么變更等。參考答案參考答案 在現(xiàn)場(chǎng)工作中，通常假設(shè)臨床醫(yī)生報(bào)告的疾病是真的流行，除非調(diào)查結(jié)果顯示該病并未流行。初步查閱4所醫(yī)院的記錄顯示：在1986年1月4

5、所醫(yī)院共診治了289例哮喘病人。 你仍然需要得到更多的資料：過去一年在急診室有哮喘癥狀的病例數(shù)量，因此需要有一個(gè)病例定義。病例定義病例定義哮喘的病例定義： 病例是年齡14歲以上，因?yàn)榇?、咳嗽或者呼吸困難，到4所市級(jí)醫(yī)院急診室就診，被臨床醫(yī)生診斷哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)、支氣管哮喘、痙攣性支氣管炎或支氣管痙攣的病人。問題3：對(duì)病例定義進(jìn)行評(píng)價(jià)考慮上面列出的癥狀和（或）體征的描述： 病例定義通常應(yīng)指明特定的時(shí)間、地點(diǎn)、人。該病例定義未指明時(shí)間和地點(diǎn)。 病例定義的標(biāo)準(zhǔn)越嚴(yán)，能發(fā)現(xiàn)的病例就越少；標(biāo)準(zhǔn)越松，發(fā)現(xiàn)的病例有更多的可能是其他的病例。 討論哮喘的病例定義，為什么在這個(gè)案例中的病例定義更多地選擇了敏感

6、性？而沒有選擇特異性？參考答案參考答案常用概念常用概念 敏感性（靈敏度）：陽(yáng)性中的真陽(yáng)性率 特異性（特異度）：陰性中的真陰性率診斷結(jié)果有病對(duì)象無病對(duì)象合計(jì)有病ABA+B無病CDC+D總數(shù)A+CB+DN病例定義？病例定義？非病例非病例疑似病疑似病例例可能病可能病例例臨床病臨床病例例確診病確診病例例特異性特異性敏感性敏感性根據(jù)病例定義的調(diào)查結(jié)果根據(jù)病例定義的調(diào)查結(jié)果表1：1985年，巴塞羅納因急性哮喘到急診室治療的14歲以上病例的發(fā)病時(shí)間分布月份發(fā)病數(shù)月份發(fā)病數(shù)月份發(fā)病數(shù)一199*五165九181二146六128十166三180七138十一182四155八124十二147*1986年1月的病例數(shù)明

7、顯超過了正常水平表2：1986年1月，巴塞羅納因急性哮喘到急診室治療的14歲以上病例的發(fā)病日期分布日期 病人數(shù)日期 病人數(shù)日期 病人數(shù)日期 病人數(shù)日期 病人數(shù)15891572292932897166234308381091772403124511918425855125199268641382011278741462196287合計(jì) 289問題4：表2提供了什么新信息嗎？010203040506070809010012345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31Jan-86Number of c

8、ases圖圖1 1：1986年1月巴塞羅納14歲以上急性哮喘病例的發(fā)病日期分布（N=289）參考答案參考答案 練習(xí)作1986年1月以日為單位的哮喘發(fā)病分布直方圖。 流行曲線提示:是一次點(diǎn)源暴發(fā)，發(fā)病的高峰僅局限在1986年1月21日。問題5：還有哪些信息可以用來描述本次流行的特征，如何獲得？參考答案參考答案 要調(diào)查清楚這次流行的原因，對(duì)發(fā)病的具體地點(diǎn)、特定人群、一天中特定的發(fā)病時(shí)間的調(diào)查是十分重要的。 1、訪談：獲取這些信息可以通過訪問醫(yī)院：和臨床醫(yī)生交談、和仍在住院的病人交流、 2、查閱記錄（登記、病歷）1986年1月21日因?yàn)榧毙圆±桨腿_納緊急病房治療的病人的年齡、性別、時(shí)間、地點(diǎn)

9、分布-1年齡性別時(shí)間地點(diǎn)年齡性別時(shí)間地點(diǎn)年齡性別時(shí)間地點(diǎn)年齡性別時(shí)間地點(diǎn)年齡性別時(shí)間地點(diǎn)41F10：55441M11：081037M10：17157M14：20289M12：10228M12：55210M23：15738M10：35128M14：50249F15：20227M13：40227F12：05238F10：45130F11：25229F12：20240F12：00327M12：40239F10：25129F14：20219F17：20130F13：25220F09：05839F10：25129M14：10267F12：30119F02：20327M11：40240M10：05150M

10、14：15240F17：25117F11：05218F12：30215F23：25630F14：25229F11：20240M17：15130M12：15218M00：50341M12：55478F11：3021986年1月21日因?yàn)榧毙圆±桨腿_納緊急病房治療的病人的年齡、性別、時(shí)間、地點(diǎn)分布-2年齡性別時(shí)間地點(diǎn)年齡性別時(shí)間地點(diǎn)年齡性別時(shí)間地點(diǎn)年齡性別時(shí)間地點(diǎn)年齡性別時(shí)間地點(diǎn)28M13：50248M16：50270M15：15240F15：25268M12：45149M17：10130F12：25218F00：30757F15：05219F12：25129M11：10229F13：20

11、250M11：15247M15：40238M18：50128F14：30237M12：17140m10：00358M15：50248F18：301038M11：35138M12：35141m10：081041F11：50437M11：17149F18：20339M12：25128F13：30248F15：30249M19：10359M22：10640M12：05148F16：30169M15：10238F11：45139M11：25137F11：30129M13：10240F15：25240F19：25740M11：05141M12：081030M13：15227F13：05259M11：25

12、159M21：20340M19：15827F14：05247M16：50260M11：00347F14：30119M05：10320M06：15647M15：30167M16：40228M11：502Mediterranean Sea3 34 42 25 51 110109 97 78 86 61 kmBarcelona City圖1：巴塞羅那的城市地圖問題6：繪制哮喘發(fā)病時(shí)間分布圖（表3）。 它提示了什么？051015200 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819212223小 時(shí)病例數(shù)1986年1月21日因?yàn)榧毙圆±桨腿_納緊急病房治療的病人的發(fā)

13、病小時(shí)分布參考答案參考答案 病例數(shù)在上午10點(diǎn)開始急速增加，下午3點(diǎn)后下降，高峰時(shí)間在正午前后2-3小時(shí)，提示在升高前有過一次短時(shí)間的點(diǎn)源暴露，暴露后在一個(gè)短的潛伏期出現(xiàn)發(fā)病高峰。 提示暴露與白天的活動(dòng)有關(guān) 問題7：在巴塞羅納的城市地圖上標(biāo)出1986年1月21日到4所醫(yī)院急診室就診的96例病人的發(fā)病地點(diǎn)分布。這個(gè)分布提示了你什么？你發(fā)現(xiàn)了什么？第二部分第二部分Mediterranean Sea342 251 1109786 圖圖2 2：19861986年年1 1月月2121日巴塞羅納的哮喘流行發(fā)病地點(diǎn)分布（日巴塞羅納的哮喘流行發(fā)病地點(diǎn)分布（N=96N=96） 該地圖提示：哮喘病人主要分布在這個(gè)

14、城市的1區(qū)和2區(qū)，這兩個(gè)區(qū)包括工業(yè)地區(qū)，鄰近碼頭。注意地圖上標(biāo)出的是病人發(fā)病的地區(qū)分布，而不是病人居住的地區(qū)分布。假定每個(gè)地區(qū)的人口是大約相等的。你可以從表3發(fā)現(xiàn)：疾病主要波及勞動(dòng)人群,年齡分布在20-49歲之間，57%是男性。哮喘發(fā)作時(shí)間正是工作時(shí)間。 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 發(fā)發(fā)病病時(shí)時(shí)間間（小小時(shí)時(shí)） 病病例例數(shù)數(shù) 圖圖3 3：19861986年年1 1月月2121日巴塞羅那幾家醫(yī)院日巴塞羅那幾家醫(yī)院急診室的哮喘病人急診室的哮喘病人(

15、 (大于大于1414歲歲) )發(fā)病時(shí)間分布（發(fā)病時(shí)間分布（N=96N=96） 該發(fā)病時(shí)間分布顯示：幾乎所有病例的發(fā)病時(shí)間在上午10點(diǎn)到下午8點(diǎn)之間，發(fā)病高峰在上午11點(diǎn)到中午12點(diǎn)。這提示我們引發(fā)哮喘的原因可能與白天的活動(dòng)有關(guān)。 再次提醒：已有的資料顯示，哮喘流行在當(dāng)?shù)匾巡皇堑谝淮?，在過去兩年中已有12次。問題8：你考慮什么是引起哮喘發(fā)作的因素，要調(diào)查清楚還應(yīng)該尋找哪些相關(guān)的信息？參考答案參考答案 能夠通過空氣引發(fā)哮喘的因素有：過敏原、刺激物和呼吸感染因子等。 列出主要的聯(lián)系部門：港口當(dāng)局、環(huán)境衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、應(yīng)急機(jī)構(gòu)、當(dāng)?shù)貧庀蟛块T等。也可以再次與哮喘病例聯(lián)系，詢問他們的職業(yè)、發(fā)病地點(diǎn)等信息，這些信

16、息對(duì)尋找哮喘發(fā)作誘因相當(dāng)有用?，F(xiàn)場(chǎng)相關(guān)暴露因素調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)暴露因素調(diào)查由于發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作有時(shí)間和地點(diǎn)的聚集性，你向有關(guān)部門索取了該城市在過去兩年中的空氣污染資料。這些資料顯示，1月21日該城市空氣污染水平未超過衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)二氧化硫平均濃度是54微克/米3，黑煙濃度是98微克/米3；每小時(shí)二氧化氮最高濃度是10ppb（ppb=10-6mg/L），24小時(shí)的花粉和孢子計(jì)數(shù)也低于歷年同期平均水平。氣象資料表明，當(dāng)時(shí)該地區(qū)處于高氣壓控制之下，空氣停滯，風(fēng)速很低。問題9：對(duì)這些資料進(jìn)行評(píng)論，你能從中得出什么結(jié)論？ 參考答案參考答案 從以上資料可以發(fā)現(xiàn)：各個(gè)空氣污染指標(biāo)均低于衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，這些因素看來不像

17、是造成哮喘暴發(fā)的因素。 討論樣本的采樣點(diǎn)、相對(duì)于最高值的平均水平，其它的參數(shù)等。 現(xiàn)在測(cè)量還應(yīng)該包括PM10-10微米左右的微粒濃度、地面的空氣新鮮度等。 在過去5年期間，已經(jīng)發(fā)生了26次哮喘暴發(fā)，但未發(fā)現(xiàn)反常事件(如爆炸等)可以解釋這些哮喘暴發(fā)。因?yàn)樵S多人說他們是在市中心靠近碼頭的地區(qū)得病的，你決定要找出有關(guān)這個(gè)地區(qū)活動(dòng)的更多信息。通過調(diào)查，碼頭在過去兩年的時(shí)間里通常有下列8種貨品從駁船或小船上卸載：煤、燃料油、棉花、咖啡、汽油、玉米、大豆和丁烷。問題 10：你還想知道什么信息？你想開展哪種流行病學(xué)研究？參考答案參考答案-1 你必需查閱文獻(xiàn)，尋找哮喘暴發(fā)與這8種貨物是否存在聯(lián)系。你應(yīng)了解19

18、86年1月21日，這些碼頭卸載了哪些貨物。你應(yīng)仔細(xì)檢查碼頭的記錄，以期發(fā)現(xiàn)卸載的某種或某些貨物是否與哮喘暴發(fā)存在聯(lián)系。如果這段時(shí)間資料都可獲得，那么你應(yīng)該進(jìn)行隊(duì)列研究，更適當(dāng)?shù)厥巧鷳B(tài)學(xué)研究。注意：你用的單位是“天”，你計(jì)算的是哮喘流行和未流行的天數(shù).參考答案參考答案-2 隊(duì)列研究（cohort study）：是闡明疾病與病因間聯(lián)系的一種流行病學(xué)研究方法。隊(duì)列（cohort）是指一組有相同暴露經(jīng)歷的人群，對(duì)他們隨訪、觀察結(jié)局。通過研究人群是否暴露某個(gè)因子，確定研究的因子與疾病的發(fā)生有無聯(lián)系。卸載貨物與哮喘流行的關(guān)系卸載貨物與哮喘流行的關(guān)系 你開始著手查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，了解這些卸載的貨品中哪些與哮

19、喘的發(fā)病有聯(lián)系；還要查閱1月21日卸載貨物的具體記錄；調(diào)查過去兩年卸載貨物的詳細(xì)記錄，獲得這8種貨物卸載的具體時(shí)間，將其與哮喘流行時(shí)間進(jìn)行比較。見表4。 哮喘流行日是這樣定義的：在任何一天的4小時(shí)內(nèi)，有許多病人因?yàn)橄l(fā)作到急診室就診。因偶然的原因發(fā)生這種情況的概率小于0.05。表表4 4：哮喘流行日期與各種貨物卸載日期：哮喘流行日期與各種貨物卸載日期貨物卸載貨物 不卸載貨物 總天數(shù) 哮喘流行的天數(shù) 總天數(shù) 哮喘流行的天數(shù) 煤20045309燃油153357710汽油182254811棉花40673246咖啡30554258玉米136159412大豆262134680丁烷141158912問題

20、11：應(yīng)用表4的信息你準(zhǔn)備計(jì)算什么指標(biāo)？參考答案參考答案進(jìn)行RR值及其95%可信區(qū)間的計(jì)算。貨物卸載貨物 不卸載貨物 RR 95% 可信區(qū)間 總天數(shù) 哮喘流行的天數(shù) 總天數(shù) 哮喘流行的天數(shù) 煤200453091.180.37-3.78 燃油1533577101.130.32-4.06 汽油1822548110.550.13-2.39 棉花406732460.930.32-2.74 咖啡305542580.870.29-2.64 玉米1361594120.360.05-2.53 大豆262134680*23.273.06-177 丁烷1411589120.350.05-2.40 隊(duì)列調(diào)查分析結(jié)果

21、隊(duì)列調(diào)查分析結(jié)果-1*無窮大 *無法計(jì)算 問題12：做完這些計(jì)算后，解釋其結(jié)果。參考答案參考答案從表4可以看出：卸載大豆的時(shí)間和哮喘的流行日之間聯(lián)系很強(qiáng)。哮喘只在卸載大豆的日期流行，不卸載大豆的日期未出現(xiàn)過哮喘病的流行，注意分析是否存在混雜因素。注意其他產(chǎn)品卸載時(shí)間與哮喘流行相關(guān)危險(xiǎn)度的可信區(qū)間，可以看出他們與哮喘流行無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。 隊(duì)列調(diào)查分析結(jié)果隊(duì)列調(diào)查分析結(jié)果-2 從表上的分析可以看出：卸載大豆和哮喘流行日之間聯(lián)系很強(qiáng)。實(shí)際上哮喘只在大豆卸載的日期流行，不卸載大豆哮喘流行的天數(shù)為“0”。 另一個(gè)要考慮的是大豆的相關(guān)危險(xiǎn)度的數(shù)值。假設(shè)在不卸載大豆的時(shí)間至少有1天為哮喘流行日，見下表?？梢杂?jì)

22、算出具體的RR值和可信區(qū)間。 注意其他貨物相關(guān)危險(xiǎn)度的可信區(qū)間是否包括1，如何包括1表示哮喘流行日和卸載這些貨物之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性聯(lián)系，小于0.05。總的天數(shù) 哮喘流行日 卸載 26213不卸載 4671問題13：解釋卸載大豆和哮喘流行的發(fā)生率。怎樣繼續(xù)下一步研究？參考答案參考答案 盡管卸載大豆和哮喘流行之間有明顯的聯(lián)系，但在卸載大豆時(shí)，哮喘流行也未必是必然事件（發(fā)生率13/262=5%）。下一步的研究：可能想通過比較卸載大豆時(shí)，哮喘流行日和非流行日卸載的大豆數(shù)量，尋找劑量-反應(yīng)關(guān)系。也可能尋找卸載大豆數(shù)量與病例數(shù)量之間是否存在聯(lián)系。也想尋找更多卸載大豆和哮喘流行之間的細(xì)節(jié)，可能要確定暴露定義，考慮氣候條件、大豆種類、來源國(guó)、卸載方法等. 卸載大豆的調(diào)查卸載大豆的調(diào)查 你進(jìn)行對(duì)碼頭情況的訪問后，獲取了更多的關(guān)于卸載大豆的信息。 你