異體血干細胞迷你移植(非骨髓凈除式移植)

1、異體血幹細胞迷你移植(非骨髓淨除式移植)臺中榮總血庫 黃文豊主任一、 前言：所謂迷你移植，乃是把移植前所用之超高（致死）劑量之化學(xué)藥物，改為非致死劑量。移植前只要將巨量之癌細胞或不正常造血幹細胞，殺死至剩留少量癌細胞，等移植成功後，即異體幹細胞成功種植後(engraftment)，再藉由植體（捐贈者之淋巴球）抗癌作用（GVL or GVM），進一步清除少量剩餘之頑固癌細胞或不正常造血細胞，因為移植前之化療大為減少，故稱為迷你移植或非骨髓淨除式移植（non-myeloablative T.），但有人認為迷你移植名稱較不妥，宜使用reduced intensity conditioning(RIC

2、) or regimen。過去三十年，傳統(tǒng)異體骨髓移植，一直使用超高劑量，亦即致死劑量之藥物或全身照射治療，以便一舉把所有癌細胞殺死，再輸注異體骨髓細胞，以重建病人之骨髓造血功能及免疫功能，但因使用超高（致死）劑量，亦伴隨很大之併發(fā)癥及死亡率，使移植死亡率居高不下，尤其是年齡愈大的病人。年齡小於五十歲者，其移植死亡率約2040；若大於50歲，則死亡率高達40以上；而且移植後之復(fù)發(fā)率亦達2550（視病人移植時之疾病狀態(tài)而定），過去十年，由於醫(yī)學(xué)進步，支持療法，新的抗免疫排斥藥物及抗病毒藥物之發(fā)現(xiàn)，使移植後之死亡率(TRM)及復(fù)發(fā)率仍高居不下，雖然很多研究嘗試增強劑量，或增加新化療藥物，或增加全身

3、照射之劑量（如由10cGy到15 cGy），以降低高危險群病人之復(fù)發(fā)率，但效果皆不彰，存活率並沒有改善，因病人實在無法忍受更大之超高（致死）劑量，反而使移植死亡率增加。二、 GVL之重要性：最近幾年，實施異體移植發(fā)現(xiàn)：1> 若使用T-Cell depleted移植，或純CD34+ selected移植效果皆不好。因為無T-Cell亦無GVL效果，以CML為例，T-Cell depleted移植病人，其復(fù)發(fā)率較使用非T-Cell depleted移植者高5倍，可見donor T-Cell之重要性。2> 從CML異體移植者，發(fā)現(xiàn)病人在移植後，必須半年以後才真正達到molecular r

4、emission (亦即BCR-Abl完全消失)，可見並非高劑量化療或電療，除掉最後頑固癌細胞。3> 另外在異體骨髓移植復(fù)發(fā)後，若是CML早期復(fù)發(fā)(慢性期復(fù)發(fā))，再輸注捐贈者之淋巴球(DLI)，反而可使復(fù)發(fā)之血癌消失，7成有效，而且是長期有效(durable)，另外即使腫瘤很大之淋巴瘤，經(jīng)此方法，亦可使其消失，所以移植醫(yī)師發(fā)現(xiàn)捐贈者淋巴球，所產(chǎn)生之免疫抗癌效果，亦即植體抗癌效果（GVL），遠比早期認為的還理想和重要。因為早在20年前即知道GVL的存在，但認為異體移植之效果，大部份為超高劑量之化療或電療所致，而GVL只佔少部份而已；但目前實驗和臨床觀察則認為，最後根除少量頑固癌細胞者，乃G

5、VL之作用(1.2)。三、迷你移植之rationales：大部分異體移植後，癌細胞仍源自Host，但殘留之免疫力則源自donor，故DLI輸注後不會被排斥，故可以產(chǎn)生GVL效果或GVHD之副作用，產(chǎn)生GVL之effector cell 為CD4+ & CD8+ cytotoxic T-cell，有人認為Natural kill cell 亦參與其作用 迷你移植主要目的：1> 在減少早期移植死亡率及併發(fā)癥，並且2> 建立一平臺，以便移植後藉由提早停用免疫抑制劑（如CsA）或藉由DLI使mixed chimerism變成complete donor chimerism，而產(chǎn)生G

6、VL效果，一般病人在移植後，若有engraftment >50%為donor T-cell，則病人會慢慢變成complete donor chimerism而產(chǎn)生GVL or GVM (graft versus malignancies)，通常惡性腫瘤會慢慢消失，它需要幾個月才完全緩解，所以通常在移植後，需半年後，若有persisted chimerism or residual tumor 才考慮DLI，若更早輸注DLI，則更應(yīng)小心其伴隨而來之GVHD(1,2)。四、迷你移植之indication：迷你移植可用於各種惡性腫瘤和非惡性腫瘤(如myelofibrosis thalassem

7、ia, A.A). 不同惡性腫瘤其對GVL之感受性不同，故迷你移植之效果亦不同（如Tab- 1），其中以CML、CLL 及l(fā)ow grade lymphoma之感受性最好，效果較佳；若refractory leukemia-而且生長快速，則效果差。五、迷你移植之臨床效果：迷你移植常用之reduced intensity conditioning，每個移植中心使用之protocol皆不一樣，常用者皆以Fludarabine (Flu)為base之regimen(3)，如，F(xiàn)lu/Bu ATG (Dr. Slavin)(4)，F(xiàn)lu/Cy (Dr. Khouri)(5)；Flu/Melphalan

8、 (MD Anderson Group)(6) , Flu/TBI 200 (Seattle Group)(8)，因每種惡性疾病，每人之免疫力不同，且用在CR1/CR2 or Advanced disease時，所考慮之藥物強弱亦不同。(1) 用在大於50歲或co-morbidityDr. Giralt (MD Anderson Group)在Blood 2001報告Flu/Mel【Flu 25 mg/m2 5 day & Melphalan140-180 mg/m2 1 day】: age: 22-72, median: 52，不適合傳統(tǒng)移植者，其1年之DFS 57% for A.L

9、. (CR1) & CML (C.P) and 50% for CR2 or 1st relapse病人，但DFS<10% for refractory Leukemia，Grade II-IV Ac. GVHD:50%，Grade III-IV GVHD: 30%，故GVHD和Leukemia relapse是最主要的死因。目前已知可適用在50歲以上或同時有co-morbidity之病人身上, engraftment 95%以上，long-term disease亦不比傳統(tǒng)高劑量移植差(2) 用在unrelatred donor移植 ( for reduced TRM): Se

10、attle group報告使用【Flu/TBI 200，F(xiàn)lu 30 mg/m2 用3天】 protocol.發(fā)現(xiàn)AML Advanced disease (age 18-73, median 57)使用unrelated donor之存活率較sibling donor效果還好，因為降低TRM至15%，使unrelated donor移植存活率CCR：58%，較related donor (CCR38%)更好, 因為前者有較好之GVL效果，故以前不敢做之unrelated donor移植，目前宜重新再考慮其迷你移植之可行性。(3) 用在resistant惡性腫瘤 迷你移植對生長快速惡性腫瘤，如

11、refractory advanced leukemia or resistant relapse of M.lymphoma效果差. Dr. Carella已嚐試先用高劑量自體移植以去除巨量腫瘤( debulking)再利用異體迷你移植之 GVM effect 以進一步清除少量剩餘之頑固癌細胞.) 因為前者移植死亡率可控制在5%以下. 初期報告15例頑固惡性淋巴瘤( H.,D & NHL)其中10例目前存活,而且其中5例達到兩年無病存活. (7) (11)六、迷你移植之未來展望： 迷你移植使大於50歲的病人，或comorbidity之病人，仍有機會做移植. 因為迷你移植，只用一天或二

12、天之化療，比一般傳統(tǒng)血癌之化療天數(shù)還少，故移植後之併發(fā)癥，如口腔潰爛、嘔吐、下瀉、感染發(fā)高燒，得以大量減少，不僅早期移植死亡率可以大為降低，病人對移植之忍受性大為提高，且移植後，白血球長得更快，很多病人沒有傳統(tǒng)超高劑量之併發(fā)癥如間質(zhì)性肺炎、肝靜脈阻塞疾病,口腔潰爛.迷你移植雖然降低了移植後，百天內(nèi)之死亡率及早期併發(fā)癥，但此類病人(age > 50) or unrelated病人移植後所產(chǎn)生之severe acute GVHD仍很高(30-40%)，其為後期主要死因之一。如何保留GVL而無GVHD之副作用，仍然是未來異體移植之主要目標。目前老鼠實驗已將產(chǎn)生GVL和GVHD之cytotoxi

13、c T-cell成功分離. 在老鼠移植前，體外利用photodynamic purging，可成功在老鼠身上去除host-reaction T cell，而保留Tumor-reaction T cell，老鼠實驗可保留GVL減少復(fù)發(fā),而無GVHD之副作用(9)，不久亦將可應(yīng)用到臨床病人身上。另外英國研究報告，除了用Flu/Melphalan外，再加上單株抗體(anti-T cell) Campath-1H，也成功應(yīng)用在人身上，尤其是unrelated病人產(chǎn)生較好之移植成果，因為大大減少移植後severe acute GVHD之發(fā)生, 降低TRM至15%.(10) 成果還不錯。 Referenc

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