淺論老年患者舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的劑量探討

1、淺論老年患者舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的劑量探討                  作者：張寧平、劉慶、潘志強(qiáng)、張敏【摘要】  目的 探討老年患者舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的合理劑量、臨床效果及安全性。方法 60例擇期全麻下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為三組，各20例，術(shù)后分別使用背景量為1g/h(A組)、1.5g/h(B組)、2g/h(C組)的舒芬太尼行靜脈自控鎮(zhèn)痛。觀(guān)察術(shù)后4、8、16、24、48 h的視覺(jué)模擬法(VAS)疼痛評(píng)

2、分、Sedation鎮(zhèn)靜評(píng)分、生命體征、不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛泵輸注情況。結(jié)果 三組間生命體征變化、不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, A組休息時(shí)術(shù)后8h、12h、24h及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均高于B、C組(P0.05)。C組鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于A、B組(P0.05)。A組鎮(zhèn)痛泵PCA實(shí)際按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)均顯著高于B、C組(P0.05)。舒芬太尼48h總用量A、B組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)，C組顯著增加(P0.05)。結(jié)論 老年患者舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的最佳背景劑量為1.5g/h。 【關(guān)鍵詞】  老年患者;舒芬太尼;靜脈鎮(zhèn)痛舒芬太尼于1974年人工合成，屬苯基哌啶類(lèi),芬太尼N-4位取代衍生物，是目前阿片類(lèi)制

3、劑中鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)的新型高脂溶性鎮(zhèn)痛藥。臨床研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的1000倍，阿芬太尼的4050倍，芬太尼的510倍。近年國(guó)內(nèi)外均有不少舒芬太尼用于術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的報(bào)道，使用劑量各有不同，尤其對(duì)老年患者，尚需要進(jìn)一步的觀(guān)察研究，本研究主要探討舒芬太尼用于老年患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的可行性和合理劑量。1 對(duì)象與方法1.1 對(duì)象選擇ASA I級(jí)，擇期全麻下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的60歲以上老年患者60例,其中男24例,女36例,年齡6382歲,體重4571kg。采用隨機(jī)雙盲法將患者分為三組,每組20例,三組間年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。入選病例均無(wú)阿片類(lèi)藥物過(guò)敏史，

4、無(wú)語(yǔ)言交流障礙，無(wú)癲癇、甲亢、甲減等病史，無(wú)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥或抗精神病藥物史，無(wú)慢性酒精中毒。1.2 方法所有患者均未用術(shù)前藥，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度和無(wú)創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定2mg,芬太尼2g/kg,異丙酚1.52.0 mg/kg,維庫(kù)溴銨0.08mg/kg。氣管插管后吸入1%2%的異氟烷、微量泵輸注14mg/kg.h異丙酚維持麻醉。靜脈鎮(zhèn)痛在拔除氣管導(dǎo)管后持續(xù)輸注,均未給予單次負(fù)荷劑量。三組均用一次性電子鎮(zhèn)痛泵,連接套管針靜脈給藥，A組舒芬太尼背景量1g/h，PCA0.5g/次，鎖定時(shí)間10min;B組舒芬太尼背景量1.5g/h，PCA0.5g/次，鎖定時(shí)間15min;C組舒芬

5、太尼背景量2g/h，PCA0.5g/次，鎖定時(shí)間20min。術(shù)后所有患者均常規(guī)經(jīng)鼻吸氧812小時(shí)，不再追加其它輔助鎮(zhèn)痛藥。1.3 觀(guān)察指標(biāo)分別于術(shù)后4、8、12、24、48 h隨訪(fǎng)患者并記錄以下指標(biāo):(1)鎮(zhèn)痛效果：采用10分視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分, 0分為無(wú)疼痛, 10分為劇痛) 判斷并記錄患者自訴靜止及活動(dòng)狀態(tài)下創(chuàng)口的疼痛情況;(2)Sedation鎮(zhèn)靜評(píng)分: 0分為無(wú)鎮(zhèn)靜,患者覺(jué)醒; 1分為輕度鎮(zhèn)靜,偶爾瞌睡,易于喚醒; 2分為中度鎮(zhèn)靜,瞌睡,可喚醒; 3分為重度鎮(zhèn)靜,瞌睡,不易喚醒;(3)鎮(zhèn)痛泵輸注情況：48h實(shí)際按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)及總輸注劑量;(4)生命體征變化和不良反應(yīng)。1

6、.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSSll.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié) 果三組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。手術(shù)前及術(shù)后各時(shí)段患者的血壓、血氧飽和度、心率及呼吸頻率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05)。術(shù)后VAS評(píng)分: B組、C組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)，A組休息時(shí)術(shù)后8h、12h、24h及咳嗽時(shí)VAS評(píng)分均高于B、C組(P0.05)。三組均無(wú)重度鎮(zhèn)靜患者，但C組鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于A、B組(P0.05)，見(jiàn)表1。未發(fā)生低血壓和呼吸抑制病例，惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈、腹脹及皮

7、膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率較低,C組有2例患者出現(xiàn)嗜睡，A、B組未出現(xiàn)，詳見(jiàn)表2。A組鎮(zhèn)痛泵PCA實(shí)際按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)高于B、C組(P0.05)。舒芬太尼48h總用量A、B組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)，C組顯著增加(P0.05)，見(jiàn)表3。表1 三組患者各時(shí)段VAS疼痛評(píng)分和Sedation鎮(zhèn)靜評(píng)分表2 鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)3 討 論術(shù)后疼痛有諸多不良影響，如增加患者痛苦、引起失眠、活動(dòng)受限、局部器官功能恢復(fù)遲緩等;有些患者因傷口疼痛不愿咳嗽、排痰,可引起肺不張或肺部感染;不愿盡早下床活動(dòng),可能增加術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率。尤其老年患者伴發(fā)疾病多，臟器功能下降，疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)還可導(dǎo)致血壓、血糖升

8、高、心肌耗氧增加等。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯減少疼痛帶來(lái)的不良影響，提高圍術(shù)期安全性，有利于術(shù)后恢復(fù)，增加患者心理滿(mǎn)意度。自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)具有鎮(zhèn)痛效果確切、操作簡(jiǎn)單易行、管理方便;不受麻醉方法和手術(shù)區(qū)域限制，適應(yīng)癥廣;不影響患者下床活動(dòng)，亦無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，有利于防止下肢靜脈血栓形成等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用廣泛。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，起效迅速(13min),安全性高,鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)(是芬太尼的2倍),具有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等發(fā)生率低，無(wú)免疫抑制、溶血或組胺釋放等副作用，用于自控靜脈鎮(zhèn)痛有其藥理學(xué)優(yōu)勢(shì)。     

9、60;   阿片類(lèi)藥PCIA的不良反應(yīng)中最引人關(guān)注的是呼吸抑制,劑量、年齡、藥物的水溶性及手術(shù)術(shù)式等均與呼吸抑制的發(fā)生率相關(guān),尤其對(duì)年老體弱的患者可能會(huì)引起延遲性呼吸抑制。舒芬太尼與受體親和力高, 對(duì)1受體的結(jié)合有更高的選擇性，故鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)而中樞性呼吸抑制輕。舒芬太尼的分布容積小，消除半衰期短和清除率高，在組織中無(wú)明顯蓄積現(xiàn)象，反復(fù)用藥后也很少有蓄積，在脂肪和肌肉組織易清除。陳益忠1觀(guān)察了1：10等效劑量舒芬太尼與芬太尼靜脈注射施行腹部手術(shù)后切口鎮(zhèn)痛，結(jié)果舒芬太尼較芬太尼對(duì)呼吸影響小且鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果理想。Conti等的研究顯示，應(yīng)用機(jī)械通氣的危重患者連續(xù)靜脈推注0.20.3u

10、g/kg舒芬太尼可緩解患者不適，達(dá)到所需清醒狀態(tài)下的鎮(zhèn)靜水平(Ramsay評(píng)分2-3級(jí))。還得出結(jié)論:舒芬太尼并不引起顯著的對(duì)呼吸動(dòng)力、分鐘通氣量、呼吸頻率和呼吸模式的影響。吳鏡湘等報(bào)道普胸外科手術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的最佳劑量為5g/h,無(wú)呼吸抑制。但老年患者阿片類(lèi)受體對(duì)阿片類(lèi)藥更加敏感，且隨年齡增加呼吸抑制和過(guò)度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)也增加，多發(fā)生于PCIA給負(fù)荷劑量的開(kāi)始階段，因此選擇適當(dāng)?shù)呢?fù)荷劑量和背景劑量非常重要。舒芬太尼主要是在肝臟代謝，肝攝取率高，屬血流限速型。老年人的肝臟血流量減少，以及肝微粒體酶活性和藥物清除率減低，舒芬太尼的排泄半衰期延長(zhǎng)，使用相同劑量血藥濃度明顯高于年輕人，應(yīng)適當(dāng)降低用

11、藥劑量。本研究三組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制及缺氧，當(dāng)舒芬太尼背景量為1.5g/h鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組(1g/h)，總劑量與A組無(wú)顯著差異，還因減少了PCA按壓次數(shù)，使患者滿(mǎn)意度及舒適度普遍提高。C組(2g/h)VAS評(píng)分與B組無(wú)顯著性差異，而總劑量和鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯增加，還出現(xiàn)2例嗜睡患者，增加了過(guò)度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)性。故1.5g/h舒芬太尼用于全麻術(shù)后老年患者靜脈自控鎮(zhèn)痛較為理想。綜上所述，1.5g/h舒芬太尼用于老年患者全麻術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小,安全性大, 惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率低，無(wú)明顯呼吸抑制，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，值得推廣使用。【參考文獻(xiàn)】  1 陳益忠.舒芬太尼與芬太尼單次靜注鎮(zhèn)痛對(duì)腹部手術(shù)后病人呼吸與鎮(zhèn)靜的影響J.中國(guó)麻醉與鎮(zhèn)痛,2003,15(4):262. Conti G,Andrea A,Antonelli M,et al.Sedation with sufentanil in patients receiving pressure support ventilation has no effects on respiration:a pilot studyJ.Can J Anesth,2004,51(5):494-499. 吳鏡湘,陳 明,趙麗麗 等.胸科手術(shù)后舒芬太尼靜