術(shù)前介入化療聯(lián)合手術(shù)治療晚期大腸癌(一)

1、術(shù)前介入化療聯(lián)合手術(shù)治療晚期大腸癌(一)    作者：張偉 王子衛(wèi) 程勇 熊兵紅大腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，早、中期大腸癌治療已取得較好療效，但有10%15%的大腸癌患者在確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì)，自然生存期為415個(gè)月。如何提高晚期大腸癌手術(shù)切除率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間是臨床亟待解決的難題。我院自2000年開(kāi)始對(duì)晚期大腸癌進(jìn)行術(shù)前介入化療，取得了一定療效?，F(xiàn)就我科施行術(shù)前介入化療的36例晚期大腸癌治療情況總結(jié)如下。1 資料和方法1.1 一般資料36例患者均經(jīng)術(shù)前病理確診，其中男性22例，女性14例，年齡2576歲(平均年齡53歲)。直腸癌30例，結(jié)腸癌6例。病

2、理診斷：10例管狀腺癌，5例高分化腺癌，6例低分化腺癌，7例中分化腺癌，4例黏液腺癌，4例印戒細(xì)胞癌。9例因盆腔轉(zhuǎn)移而僅行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，3例為術(shù)后盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，8例為術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，其余16例術(shù)前經(jīng)CT、MRI、B超檢查確診為盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移或肺轉(zhuǎn)移。均有可測(cè)量病灶及相應(yīng)癥狀，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖正常。1.2 治療方法所有病例術(shù)前行Seldinger法股動(dòng)脈插管，在數(shù)字血管減影(digital subtraction angiograph,DSA)下超選動(dòng)脈，升結(jié)腸癌選回結(jié)腸動(dòng)脈或右結(jié)腸動(dòng)脈；降結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸癌及直乙交界部癌選腸系膜下動(dòng)脈；高位直腸癌選直腸上動(dòng)脈；低位直腸癌選雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈；

3、合并盆腔、肝轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移再分別加選雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈進(jìn)行雙介入治療。先推注化療藥物：5Fu 0.75 g/m2、LV 200 mg/m2、奧沙利鉑130 mg/m2。藥物注射完畢后，在超選腫瘤血管的前提下方可以超液化碘油、明膠海綿細(xì)條或絲線(xiàn)進(jìn)行栓塞。一般先以超液化碘油與少量奧沙利鉑混合均勻作栓塞劑栓塞，在DSA下觀(guān)察碘油在腫瘤局部沉積滿(mǎn)意，無(wú)返流即可，常用量57 ml。若沉積不滿(mǎn)意，改用明膠海綿細(xì)條或絲線(xiàn)栓塞。術(shù)畢拔出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫15 min后加壓包扎。所有患者于介入后721 d(平均14 d)手術(shù)。1.3 病理學(xué)觀(guān)察將手術(shù)切除的組織標(biāo)本經(jīng)10甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟切片，

4、 蘇木精伊紅染色， 觀(guān)察腫瘤壞死的程度、細(xì)胞結(jié)構(gòu)的變化。根據(jù)腫瘤壞死程度，將其組織學(xué)變化分為4級(jí)：0級(jí)無(wú)效，級(jí)輕度壞死，級(jí)中度壞死，級(jí)重度壞死。1.4 隨訪(fǎng)采用定期復(fù)查和信訪(fǎng)等形式， 時(shí)間為3年， 隨訪(fǎng)率達(dá)94.44%。2 結(jié)果2.1 術(shù)前介入化療的相關(guān)并發(fā)癥28例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，2例術(shù)中出現(xiàn)劇烈腹痛，6例出現(xiàn)發(fā)熱，8例無(wú)明顯反應(yīng)。在使用碘油栓塞的27例患者中21例因碘油沉積不滿(mǎn)意，再輔以明膠海綿細(xì)條或絲線(xiàn)栓塞，其中3例出現(xiàn)左下肢疼痛、麻木，未出現(xiàn)腸壞死、穿孔。2.2 手術(shù)治療所有患者均于介入術(shù)后721 d(平均14 d)進(jìn)行手術(shù)，有21例行根治性切除，11例行姑息性切除，

5、4例未能切除。3例聯(lián)合全子宮加雙附件切除，2例聯(lián)合肝葉切除，2例聯(lián)合輸尿管部分切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)大部分腫瘤有不同程度縮小，腫瘤與周?chē)M織出現(xiàn)明顯水腫帶，浸潤(rùn)粘連減輕，局部組織疏松，容易剝離。在以絲線(xiàn)栓塞的患者，術(shù)后剖視標(biāo)本可于腫瘤供血?jiǎng)用}中找到栓塞的絲線(xiàn)，手術(shù)切除率為88.9%。2.3 病理學(xué)變化病理發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞壞死較廣泛，壞死多發(fā)于血管周?chē)M織有明顯炎癥反應(yīng)，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)現(xiàn)8例級(jí)(高度有效)，18例級(jí)(中度有效)，6例級(jí)(輕度有效)，1例0級(jí)(無(wú)效)，1例未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。2.4 生存時(shí)間觀(guān)察2例失訪(fǎng)， 1、 3年生存率分別是79.41%(27/34)、52.94%(18/34)。3 討論術(shù)前介

6、入化療作為晚期大腸癌綜合治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在大腸癌治療中的作用日益受到重視1。臨床使用已越來(lái)越廣泛，并取得較滿(mǎn)意療效。通常晚期大腸癌患者一般情況差，不能耐受全身化療，介入化療能提高局部腫瘤組織藥物濃度，全身循環(huán)濃度降低，毒副反應(yīng)相應(yīng)降低。經(jīng)動(dòng)脈灌注化療藥物，藥物效價(jià)可提高220倍，療效提高410倍。介入化療創(chuàng)傷小，患者痛苦小，操作較容易，對(duì)于未手術(shù)或只接受過(guò)造瘺術(shù)的患者，腫瘤局部血管、淋巴回流未破壞，給藥容易到達(dá)腫瘤區(qū)，在局部充分發(fā)揮作用。故可以使腫瘤縮小，減少局部微小轉(zhuǎn)移，降級(jí)降期，提高手術(shù)切除率。我們回顧分析了36例不能切除的晚期大腸癌患者，進(jìn)行術(shù)前局部動(dòng)脈灌注化療和/或栓塞加手術(shù)聯(lián)合治

7、療。對(duì)于晚期大腸癌，介入治療明顯地提高了手術(shù)切除率及生存率。其可能的作用機(jī)制是：化療藥物可以直接殺傷癌細(xì)胞。高濃度的化療藥物通過(guò)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)入腫瘤內(nèi)部，改變了腫瘤細(xì)胞的生存環(huán)境，直接殺傷腫瘤細(xì)胞。局部炎性浸潤(rùn)。動(dòng)脈灌注化療后，腫瘤組織出現(xiàn)細(xì)胞間質(zhì)水腫、纖維增生及大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。炎細(xì)胞浸潤(rùn)可提高局部免疫功能，加強(qiáng)了局部抗腫瘤效應(yīng)。腫瘤供血?jiǎng)用}閉塞?；熕幬锎碳つ[瘤血管，使其內(nèi)膜增厚，發(fā)生血管炎、血管閉塞，甚至癌灶內(nèi)血栓形成，進(jìn)一步影響了癌細(xì)胞血供，加劇了腫瘤組織壞死。提高腫瘤對(duì)化療藥的敏感性。調(diào)節(jié)腫瘤的細(xì)胞周期。抑制腫瘤細(xì)胞增殖活勝。啟動(dòng)腫瘤細(xì)胞的凋亡機(jī)制2。袁建華等3對(duì)66例大腸癌患者術(shù)前

8、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合抗癌藥物灌注治療，治療后530 d(平均12 d)手術(shù)切除腫瘤，其中50例切除標(biāo)本作了組織學(xué)療效和細(xì)胞凋亡觀(guān)察。結(jié)果示介入治療后凋亡細(xì)胞密度明顯高于介入治療前(P0.001)。不同病理分期腫瘤的組織學(xué)療效之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.30)。不同病理分期腫瘤的細(xì)胞凋亡差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1、3年生存率分別為95.1%、71.1%。介入治療后66例中手術(shù)根治58例，根治率為87.9%。大腸癌術(shù)前經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注化療，腫瘤組織學(xué)療效顯著，腫瘤細(xì)胞凋亡明顯。胡庭楊等4報(bào)道術(shù)前動(dòng)脈灌注抗癌藥物治療大腸癌組織學(xué)療效顯著，可降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。術(shù)前介入治療除化療藥物

9、導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死凋亡外，碘油液、明膠海綿及絲線(xiàn)栓塞也可造成腫瘤血管的炎性反應(yīng)、栓塞及腫瘤的部分液化。我們觀(guān)察到行局部灌注化療加栓塞的患者，較之單純局部灌注化療者，腫瘤縮小明顯，癌細(xì)胞壞死更為廣泛，而在使用碘油作栓塞劑時(shí)療效尤為明顯。其可能的作用機(jī)制是：栓塞劑將腫瘤的供血血管阻塞，阻斷了腫瘤的血供，使腫瘤細(xì)胞壞死，尤其當(dāng)使用碘油作為栓塞劑時(shí)，碘油沉積于瘤體內(nèi)，其所攜帶的化療藥物緩慢釋放可長(zhǎng)時(shí)間作用于腫瘤細(xì)胞，并可直接阻斷腫瘤的周?chē)┖椭饕┭獎(jiǎng)用}，使其缺血壞死，從而取得更為良好的療效。但是我們觀(guān)察到，在使用碘油栓塞劑時(shí)，其在空腔臟器中的沉積滿(mǎn)意度較之肝臟等實(shí)質(zhì)性臟器較差，因此其療效有不同程度的

10、降低。孫偉等5報(bào)道通過(guò)上述治療，進(jìn)展期直腸癌瘤體生長(zhǎng)緩慢或縮小，提高了手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會(huì)，其機(jī)理主要是可能通過(guò)誘導(dǎo)癌細(xì)胞的凋亡以及腫瘤供應(yīng)血管的栓塞。本實(shí)驗(yàn)也采先化療后栓塞方法，獲得同樣效果。本實(shí)驗(yàn)術(shù)前介入治療后僅出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，術(shù)后無(wú)吻合口瘺。許劍民等6觀(guān)察到術(shù)前介入化療后，切口愈合不佳及吻合口瘺的發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝功能異常及白細(xì)胞下降發(fā)生率較對(duì)照組稍高，治療后可恢復(fù)。認(rèn)為術(shù)前肝動(dòng)脈聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈灌注化療安全、有效，可顯著降低期結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率，延長(zhǎng)患者生存期。張偉，等. 術(shù)前介入化療聯(lián)合手術(shù)治療晚期大腸癌(附36例療效分析) 總之，對(duì)晚期大腸癌進(jìn)行術(shù)前介入，可提高

11、手術(shù)切除率，減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率，對(duì)不能切除的大腸癌，可改善出血及疼痛等癥狀，提高生存質(zhì)量，也不失為一種有效可行的治療手段?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Penna C, Nordlinger B. Surgery and local treatments of liver metastases from colorectal cancer: how to improve resultsJ. Scand J Surg,2003,92(1):90-96.2 顧晉，李明.結(jié)直腸癌術(shù)前區(qū)域動(dòng)脈灌注化療J.中華胃腸外科雜志，2001，4(4):212-214.3 袁建華,趙仲生,鄧高里，等.介入聯(lián)合手術(shù)綜合治療大腸癌的臨床應(yīng)用J.介入放射學(xué)雜志，2003，12(5):345-347