住院患者外出協(xié)議書

1、住院患者外出協(xié)議書篇一：住院患者請假外出協(xié)議書 *醫(yī)院 住院患者請假外出協(xié)議書 注：1、病情及離院外出注意事項變化時需另簽協(xié)議。2、協(xié)議歸病歷保存。篇二：住院病人請假外出協(xié)議書 銅仁仁愛眼科醫(yī)院 住院患者請假外出協(xié)議書 患者姓名：科室：床號：住院號：患者因原 因向我院提出離院外出請假。經我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認為不宜離院 外出。如果患者外出，可能會出現以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚 至生命造成不利影響：1、病情加重或出現嚴重甚至危及生命的情況。 2、原治療已經取得的效果可能會喪失，導致病程延長，治療難度加大費用增加。 3、病情出現變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。

2、 4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。 5、可能出現醫(yī)療以外的其他無法預計的意外。 我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀 察?；颊叩牢以横t(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權利 和自由。 鑒此，本著自愿、合法的原那么，雙方達成以下協(xié)議：1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦 理自動出院時止醫(yī)療服務合同履行中止，在患者約定時間內返回醫(yī)院向值班人員 報告并簽字之時，醫(yī)療效勞合同自動恢復履行。 2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權按規(guī)定辦理患者自動出 院。具體約定時間見下。 3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔

3、患者離院期間應盡的照 顧義務。 4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原那么向120或醫(yī)院求救，同時 通知我院。 5、我院根據患者離院前的病情發(fā)放相應的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服 藥。 6、患者因離開醫(yī)院后出現病情變化導致不良后果和意外事故等法律責任由患者 承當。 7、雙方約定緊急情況時的指定聯系人和聯系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定 之義務和各自承擔應盡之法律責任。 患者簽署意見：是否同意以上內容？ 患者簽名：時間：年 月 日 時 分 醫(yī)生簽名：時間：年 月 日 時 分 患者返院時間：年 月 日 時 分 患者簽名：注：此協(xié)議一式兩份，

4、病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。篇三：住院患者請求外出協(xié)議書 鹽城市第三人民醫(yī)院 住院患者請求外出協(xié)議書 1、患者姓名，年齡，住院號因 正在我院住院治療。現因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院。患者明知：在離院(住院患者外出協(xié)議書)期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風險如意外傷害而導致的嚴重后果。 2、在離院期間，患者仍應嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應該本著就近搶救原那么向120求救或到就近醫(yī)療機構救治，同時及時向醫(yī)院報告。 3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風險及另外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經醫(yī)院再三

5、勸阻無效，并履行相關程序后，接受患者離院的請求?；颊邞诒緟f(xié)議約定的時間內返院，否那么視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)。患者在離院期間的醫(yī)療效勞合同暫時中止。 4、本人家屬/監(jiān)護人已認真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人家屬/監(jiān)護人悉本患者離院可能導致的不良后果。本人家屬/監(jiān)護人仍然要求于 年 月 日 時 分至 年 月 日 時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產生的一切不良后果與醫(yī)院無關，一切責任由本人家屬/監(jiān)護人自愿、完全承擔。 5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。 醫(yī)務人員簽字：患者簽字：聯系電話：或監(jiān)護人/被委托人簽字：與患者關系：聯系電

6、話1：聯系 2：協(xié)議時間：年 月 日 時 分篇四：衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書 *衛(wèi)生院 患者請假外出、外檢協(xié)議書 甲方：患者及其家屬【或監(jiān)護人】 乙方：醫(yī)院名稱 *衛(wèi)生院 甲方因 ：自身原因或病情 原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不平安性。而且，根據乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原那么上不允許離院。經向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬或監(jiān)護人堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原那么，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務：1、再次向患者口頭全面告知病情及相關注意事項； 2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療效勞合同履行終止。 3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承當甲方離院期間應盡的照顧義務。 4、雙方約定緊急情況時的指定聯系人及聯系方式； 5、甲方因離開醫(yī)院后出現病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬或監(jiān)護人承擔。 6、 雙方一旦簽章就意味著對上述內容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應。 甲方簽署意見是否同意上述內容：甲方簽名：乙方簽名：*衛(wèi)生院 甲方指定聯系人簽名：乙方醫(yī)生