一例用藥錯(cuò)誤事件的根因分析及整改

1、編輯ppt一例用藥錯(cuò)誤事件的一例用藥錯(cuò)誤事件的反思匯報(bào)反思匯報(bào) 急診科急診科編輯ppt 一、問題定義一、問題定義 20152015年年1 1月月8 8日日 急診科急診科患者身份識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤事件患者身份識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤事件 二、事件經(jīng)過二、事件經(jīng)過 見下圖根因分析根因分析編輯ppt日期 時(shí)間 事件 2015.1.7 21:00M組護(hù)士（M1-6及M0）7人開始急診急救夜班工作2015.1.8 07:03患者某曉靜（孕5月肺部感染）進(jìn)入急診大廳。大夫處置后開具了B超、血常規(guī)、生化等檢查措施，患者家屬前往收費(fèi)處交費(fèi)。此時(shí)治療班護(hù)士M4將患者某占彪的泵用硝普鈉和乳酸左氧氟沙星放入大廳1

2、號(hào)治療車上的治療盤內(nèi)。同時(shí)護(hù)士M5支援搶救室。2015.1.8 07:05護(hù)士M2準(zhǔn)備為患者某占彪處置，欲返回治療室尋找避光延長管時(shí)接到出診指令，將硝普鈉交給護(hù)士M32015.1.8 07:16護(hù)士M3為患者某占彪完成硝普鈉泵入。2015.1.8 07:25主班護(hù)士M1為患者某曉靜打印采血條碼，黏貼試管后放入大廳2號(hào)治療車上的治療盤內(nèi)。同一時(shí)間護(hù)士M3欲為患者某占彪連接左氧時(shí)接到第二次出診指令，匆忙中將左氧放入2號(hào)治療車上的治療盤內(nèi)2015.1.8 07:30護(hù)士M0看到了2號(hào)治療車上的治療盤內(nèi)未完成的處置，推車為患者某曉靜完成治療。用采血試管上的標(biāo)簽核對(duì)了患者身份，采血后直接連接了左氧。20

3、15.1.8 07:35護(hù)士M0回到護(hù)士站，就孕婦是否能使用左氧詢問帶班護(hù)士M1，回答不能后搶救室呼叫增援，M1進(jìn)入搶救室。2015.1.8 08:05患者某曉靜藥物輸注結(jié)束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯(cuò)誤。編輯ppt靜急 診 大 廳患者靜進(jìn)入急診大廳7:03 某靜（化名）：以下簡稱 靜某彪（化名）：以下簡稱 彪注事件經(jīng)過事件經(jīng)過編輯ppt41彪37:25 7:05 7:16 7:24 治療護(hù)士4將彪的左氧、硝普鈉在1號(hào)治療車7:03 靜彪護(hù)士2處置泵時(shí)首次出診護(hù)士3準(zhǔn)備輸液時(shí)二次出診護(hù)士3處置患者彪的泵用硝普鈉患者靜的試管與彪的藥物同時(shí)出現(xiàn)在在2號(hào)治療車帶班護(hù)士1處置患者靜的醫(yī)囑7:04 2事件經(jīng)過事

4、件經(jīng)過編輯ppt0靜核對(duì)前中后前中后未核對(duì)未核對(duì)護(hù)士0推2號(hào)治療車為患者靜實(shí)施治療護(hù)士0核對(duì)采血碼采血后未再次核對(duì)直接連接左氧患者液體輸注結(jié)束，家屬發(fā)現(xiàn)藥物輸注錯(cuò)誤7:30 7:35 8:05 1詢問孕婦輸液問題迅速搶救室協(xié)助搶救 詢問護(hù)士1回答不可以，未繼續(xù)追問7:45 事件經(jīng)過事件經(jīng)過編輯ppt處理經(jīng)過處理經(jīng)過編輯ppt原因分析原因分析出錯(cuò)關(guān)聯(lián)圖和解析系統(tǒng)圖出錯(cuò)關(guān)聯(lián)圖和解析系統(tǒng)圖患者及患者及家屬家屬治療車桌治療車桌面雜亂面雜亂床位床位不足不足護(hù)士長監(jiān)管不到位護(hù)士長監(jiān)管不到位護(hù)士人力護(hù)士人力嚴(yán)重不足嚴(yán)重不足藥框藥框小小可選擇核對(duì)可選擇核對(duì)要件混亂要件混亂流程漏洞，不打印采血流程漏洞，不打印采

5、血單、處置單單、處置單中間干擾環(huán)節(jié)多中間干擾環(huán)節(jié)多科室對(duì)急診患者的科室對(duì)急診患者的核對(duì)機(jī)制有缺陷核對(duì)機(jī)制有缺陷簡化核對(duì)流程簡化核對(duì)流程空間狹空間狹小環(huán)境嘈雜小環(huán)境嘈雜沒有對(duì)新護(hù)沒有對(duì)新護(hù)士進(jìn)行針對(duì)士進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)性的培訓(xùn)夜班時(shí)夜班時(shí)間過長間過長核對(duì)程序核對(duì)程序繁瑣繁瑣崗位職責(zé)不明確，多人完成操崗位職責(zé)不明確，多人完成操作，完成核對(duì)需要的要件過多作，完成核對(duì)需要的要件過多人人機(jī)機(jī)管理管理環(huán)環(huán)法法避光延長光沒有與避光延長光沒有與空針配套準(zhǔn)備空針配套準(zhǔn)備當(dāng)事人當(dāng)事人N0護(hù)士護(hù)士治療車太治療車太少少帶班帶班護(hù)士護(hù)士其他其他護(hù)士護(hù)士嚴(yán)重疲嚴(yán)重疲勞狀態(tài)勞狀態(tài)溝通無效溝通無效不良工不良工作習(xí)慣作習(xí)慣粗心、

6、責(zé)粗心、責(zé)任心不強(qiáng)任心不強(qiáng)對(duì)診療程序不了解對(duì)診療程序不了解對(duì)年輕護(hù)士對(duì)年輕護(hù)士監(jiān)管不到位監(jiān)管不到位出診人員出診人員不固定不固定同事間過同事間過于信任于信任工作工作量大量大未取藥卻有輸液沒有及時(shí)指出未取藥卻有輸液沒有及時(shí)指出隨機(jī)任隨機(jī)任務(wù)多務(wù)多理論知識(shí)理論知識(shí)不扎實(shí)不扎實(shí)慣性慣性思維思維查對(duì)內(nèi)容不完整查對(duì)內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對(duì)未執(zhí)行三查八對(duì)用用藥藥錯(cuò)錯(cuò)誤誤原因分析原因分析編輯ppt科室對(duì)急診患者的核對(duì)機(jī)制有缺陷原因分析原因分析編輯ppt流程漏洞，不打印采血單、處置單科室對(duì)急診患者的核對(duì)機(jī)制有科室對(duì)急診患者的核對(duì)機(jī)制有漏洞，如果要核對(duì)所有檢查、漏洞，如果要核對(duì)所有檢查、治療必須同時(shí)核對(duì)導(dǎo)診單、采

7、治療必須同時(shí)核對(duì)導(dǎo)診單、采血單、處置單和輸液單，程序血單、處置單和輸液單，程序較瑣較瑣 ，容易遺漏。也造成了，容易遺漏。也造成了護(hù)士擅自簡化流程，只打印輸護(hù)士擅自簡化流程，只打印輸液單，使用采血標(biāo)簽核對(duì)患者液單，使用采血標(biāo)簽核對(duì)患者身份的的不良習(xí)慣。導(dǎo)致最終身份的的不良習(xí)慣。導(dǎo)致最終出現(xiàn)多個(gè)處置只核對(duì)一次患者出現(xiàn)多個(gè)處置只核對(duì)一次患者身份、輸液不核對(duì)輸液巡回單身份、輸液不核對(duì)輸液巡回單的嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。的嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象。原因分析原因分析編輯ppt危重患者多，護(hù)士人力不足，造成護(hù)士工危重患者多，護(hù)士人力不足，造成護(hù)士工作量大足作量大足 。事發(fā)時(shí)護(hù)士由。事發(fā)時(shí)護(hù)士由4242人減少至人減少至3535人，

8、人，夜班數(shù)量增加。夜班數(shù)量增加。夜班時(shí)間過長（夜班時(shí)間過長（1212小時(shí)），護(hù)士處于嚴(yán)重小時(shí)），護(hù)士處于嚴(yán)重疲勞狀態(tài)疲勞狀態(tài)夜班時(shí)間長，護(hù)士嚴(yán)重疲勞狀態(tài)原因分析原因分析編輯ppt查對(duì)內(nèi)容不完整 未執(zhí)行三查八對(duì)年輕護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，僅使用試管標(biāo)簽核對(duì)一次患者身份，年輕護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，僅使用試管標(biāo)簽核對(duì)一次患者身份，未對(duì)輸液操作再次進(jìn)行任何核對(duì)，未對(duì)輸液操作再次進(jìn)行任何核對(duì)，沒有導(dǎo)診單、輸液巡回單。整個(gè)操作過程中查對(duì)完全不符合沒有導(dǎo)診單、輸液巡回單。整個(gè)操作過程中查對(duì)完全不符合要求。三查八對(duì)幾乎無一正確！要求。三查八對(duì)幾乎無一正確！護(hù)士不良工作習(xí)慣，慣性思維：一患一盤，一盤一患？護(hù)士不良工作習(xí)慣，慣

9、性思維：一患一盤，一盤一患？肯定都是這個(gè)病人的 ！ ！原因分析原因分析編輯ppt現(xiàn)在現(xiàn)在流程漏洞，不打印采血單、處置單應(yīng)對(duì)措施應(yīng)對(duì)措施 通過信息化手段確保通過信息化手段確?；颊吒黜?xiàng)核對(duì)信息的完整患者各項(xiàng)核對(duì)信息的完整性，避免核對(duì)環(huán)節(jié)的漏洞。性，避免核對(duì)環(huán)節(jié)的漏洞。科室加強(qiáng)落實(shí)核對(duì)制度，科室加強(qiáng)落實(shí)核對(duì)制度，要求所有病人需打印輸液要求所有病人需打印輸液單、單、監(jiān)護(hù)單監(jiān)護(hù)單，沒有監(jiān)護(hù)單，沒有監(jiān)護(hù)單責(zé)任護(hù)士不允許執(zhí)行操作。責(zé)任護(hù)士不允許執(zhí)行操作。制定對(duì)策制定對(duì)策監(jiān)護(hù)單監(jiān)護(hù)單患者患者就診就診開立醫(yī)囑開立醫(yī)囑科室對(duì)急診患者的核對(duì)機(jī)制有缺陷以往以往編輯ppt夜班時(shí)間長，護(hù)士嚴(yán)重疲勞狀態(tài)應(yīng)對(duì)措施應(yīng)對(duì)措施制定對(duì)策制定對(duì)策編輯ppt查對(duì)內(nèi)容不完整未執(zhí)行三查八對(duì)責(zé)任到人，層層落實(shí)。強(qiáng)化急診護(hù)士查對(duì)意識(shí)。（連續(xù)半年以上的重點(diǎn)質(zhì)控檢查、開展全科范圍內(nèi)的品管圈活動(dòng)）提高急診患者身份核對(duì)的準(zhǔn)確率和核對(duì)流程護(hù)士的執(zhí)行力。護(hù)士長、護(hù)理組長、護(hù)理二線班二十四小時(shí)監(jiān)督質(zhì)控落實(shí)情況。應(yīng)對(duì)