體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者補(bǔ)鉀的監(jiān)護(hù)

1、    體外循環(huán)心臟手術(shù)后患者補(bǔ)鉀的監(jiān)護(hù)作者:劉洪君,許占英 作者單位：014010 包頭 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院     【關(guān)鍵詞】  體外循環(huán)； 心臟手術(shù)； 低鉀血癥； 監(jiān)護(hù)體外循環(huán)心臟手術(shù)患者鉀丟失較多,術(shù)后易發(fā)生低鉀血癥,短時(shí)間內(nèi)發(fā)生低鉀血癥可致心律失常甚至危及生命。氯化鉀是心臟手術(shù)后主要的控制心律紊亂藥物1。方力爭(zhēng)等2報(bào)道，體外循環(huán)術(shù)后充分補(bǔ)鉀可使室性心律失常的發(fā)生率從44%下降到18%，而由低血鉀所致的室顫可由16%降至0，故及時(shí)糾正低血鉀是非常必要的。傳統(tǒng)的靜脈補(bǔ)鉀對(duì)補(bǔ)液濃度和速度有嚴(yán)格的

2、限制,需較長(zhǎng)時(shí)間輸入適量的液體才能糾正低鉀，體外循環(huán)心臟術(shù)后要嚴(yán)格限制每日的補(bǔ)液量及輸液速度,常規(guī)的補(bǔ)鉀方法難以及時(shí)糾正低血鉀，目前臨床大多采用高濃度靜脈補(bǔ)鉀。高濃度補(bǔ)鉀可迅速糾正低血鉀且滿足心臟術(shù)后限制液體入量的要求，嚴(yán)密的血清鉀、心電圖、血?dú)饧澳蛄康膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)是安全補(bǔ)鉀的必要條件。本文就體外循環(huán)心臟術(shù)后低血鉀的原因、高濃度補(bǔ)鉀的臨床應(yīng)用及監(jiān)測(cè)作一綜述。1  體外循環(huán)心臟手術(shù)后低血鉀的原因分析1.1  術(shù)前長(zhǎng)期使用利尿劑而未適當(dāng)補(bǔ)鉀  心臟病患者尤其是心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)前長(zhǎng)期服用強(qiáng)心利尿劑，造成鉀離子丟失，使體內(nèi)長(zhǎng)期處于低鉀狀態(tài)。如果這類患者術(shù)前得不到很好的糾正，術(shù)

3、后常會(huì)出現(xiàn)低血鉀。1.2  手術(shù)影響  術(shù)中體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)造成低血鉀的原因很多：體外循環(huán)機(jī)對(duì)血細(xì)胞的損傷，使細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量逸出細(xì)胞外隨尿排出，加之術(shù)中利尿劑的使用，加重體內(nèi)缺鉀；手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)，醛固酮分泌增加，腎小管儲(chǔ)鈉排鉀；體外循環(huán)補(bǔ)充預(yù)沖液時(shí)，血液稀釋，機(jī)體內(nèi)含水量增加，鉀含量相對(duì)不足，造成血液稀釋性低血鉀。1.3  術(shù)后原因分析  由于血液稀釋后加之利尿作用，患者術(shù)后大量排尿，致使鉀離子丟失。同時(shí)，由于麻醉作用，少數(shù)患者嘔吐，也可造成鉀的丟失。術(shù)后禁食，攝入量不足，低鹽飲食可造成鉀攝入不足，而致低血鉀。2  低血鉀的臨床觀察

4、60;   低血鉀時(shí),循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)心律失常,如室上性心動(dòng)過速、房性或室性期前收縮,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心律失常等,且用心律失常藥治療效果差,但能隨低血鉀的糾正而好轉(zhuǎn)。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)為軟弱,甚至軟癱。胃腸道系統(tǒng)表現(xiàn)為口苦、惡心、腹脹、嘔吐。其他還有煩躁不安、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等癥狀。3  補(bǔ)鉀量的確定    15%或10%氯化鉀為首選鉀劑,谷氨酸鉀次之。目前，使用較多的是體內(nèi)補(bǔ)鉀量的計(jì)算公式:補(bǔ)鉀量=(4.5 mmol/L-血清鉀值)×0.3×體重(kg)+尿排鉀量3。先

5、天性心臟病患者按每排100 ml尿補(bǔ)鉀1 mmol,風(fēng)濕性心臟病患者按每排100 ml尿補(bǔ)鉀2 mmol為標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)士要掌握患者每日的補(bǔ)鉀量,并根據(jù)血清鉀及尿量調(diào)整補(bǔ)鉀液的濃度。通常1 h內(nèi)輸入20 mmol的鉀是安全的,伴有室性心律失常者補(bǔ)鉀量可增加至40 mmol/h。4  高濃度補(bǔ)鉀的臨床應(yīng)用4.1  補(bǔ)鉀方式  高鉀液體要嚴(yán)格控制速度,否則可使單位時(shí)間內(nèi)輸入的鉀過多,細(xì)胞外鉀濃度突然升高,細(xì)胞內(nèi)外鉀比例失調(diào),引起心肌傳導(dǎo)阻滯甚至停搏。常規(guī)補(bǔ)鉀以100  ml液體為1組,配制成0.3%、0.6%、0.9%、1.5%、3%濃度,術(shù)后回監(jiān)護(hù)室即查血鉀,并

6、根據(jù)測(cè)定的血清鉀值用補(bǔ)鉀公式計(jì)算補(bǔ)鉀量，所算出的補(bǔ)鉀總量應(yīng)在2 h內(nèi)用注射泵由中心靜脈泵入，速度依缺鉀輕重而定，輸完0.5 h后復(fù)查血鉀，一旦氣管插管拔除后應(yīng)改為傳統(tǒng)的靜脈補(bǔ)鉀和口服補(bǔ)鉀。4.2  補(bǔ)鉀時(shí)間的掌握  補(bǔ)鉀后血清的含鉀量迅速升高,而細(xì)胞內(nèi)含鉀量上升較慢，根據(jù)同位素鉀示蹤劑的研究發(fā)現(xiàn)4，靜脈補(bǔ)鉀后15 h,血清鉀才能與細(xì)胞內(nèi)鉀達(dá)到平衡,有時(shí)需46 d甚至更長(zhǎng)。臨床對(duì)低血鉀的治療主要是對(duì)血清鉀水平的提高,至于體內(nèi)總鉀量的丟失,只有在緩慢的治療過程中加以糾正。因此，患者術(shù)后高濃度補(bǔ)鉀達(dá)到快速糾正低鉀的目的后,應(yīng)改為常規(guī)方法靜脈補(bǔ)鉀46 d。4.3  補(bǔ)鉀方

7、法  蘇鴻熙4認(rèn)為體內(nèi)缺鉀量不能單純按血清鉀含量的高低來計(jì)算,還應(yīng)測(cè)紅細(xì)胞內(nèi)甚至骨骼肌細(xì)胞內(nèi)鉀含量,但一般不易做到。目前臨床較多的是采用體內(nèi)補(bǔ)鉀量的計(jì)算補(bǔ)鉀。當(dāng)血鉀達(dá)到生理要求時(shí)，術(shù)后34 d內(nèi)可采取“每小時(shí)跟進(jìn)式補(bǔ)鉀"，即每一小時(shí)補(bǔ)上一小時(shí)尿中丟失的鉀。李瑋彥等5認(rèn)為，在超聲霧化吸入器內(nèi)加入生理鹽水20 ml、10%氯化鉀20 ml霧化吸入30 min，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)補(bǔ)鉀方法,同時(shí)可稀釋痰液。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)病理結(jié)果顯示6超聲霧化吸入補(bǔ)鉀，支氣管粘膜、肺泡膜無炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，無損傷及壞死改變，但超聲霧化補(bǔ)鉀較靜脈用藥顯效慢，對(duì)需迅速糾正低血鉀的患者治療效果尚不肯定。4.4

8、0; 補(bǔ)鉀濃度  鉀離子是致痛因子,氯化鉀輸入體內(nèi)后,除自身的物理刺激易引起靜脈炎外,還可引起體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)如腎上腺素、5羥色胺等物質(zhì)不同程度的升高,誘發(fā)疼痛反射，疼痛的發(fā)生和單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)血管的鉀離子數(shù)目呈正相關(guān)7。高濃度補(bǔ)鉀多選擇中心靜脈,同時(shí)做好深靜脈置管的護(hù)理,防止脫落引起周圍滲漏以及局部感染。傳統(tǒng)的靜脈補(bǔ)鉀有濃度和速度的限制,每1 000 ml液體中含鉀量不超過40 mmol(相當(dāng)于氯化鉀3 g),溶液應(yīng)緩慢滴注,輸入鉀量控制在20 mmol/h以下8。補(bǔ)鉀濃度0.4%時(shí),稱為高濃度補(bǔ)鉀9，高濃度補(bǔ)鉀可選用不同的補(bǔ)鉀濃度,成人為620,最高濃度可至30,小兒為4.5左右，高濃

9、度補(bǔ)鉀每次配制量不宜超過1.5 g,每日總量1015 g10。4.5  補(bǔ)鉀速度  高鉀液體要嚴(yán)格控制速度,否則可使單位時(shí)間內(nèi)輸入的鉀過多,細(xì)胞外鉀濃度突然升高,細(xì)胞內(nèi)外鉀比例失調(diào),引起心肌傳導(dǎo)阻滯甚至停搏，高濃度補(bǔ)鉀應(yīng)使用電子輸液泵和微量泵由中心靜脈輸入，它推注藥物具有緩慢、均勻、量微、易控制等特點(diǎn),打破了過去鉀鹽不能推注的禁區(qū)。一般小兒以0.20.5 mmol/（kg·h）的速度補(bǔ)充,成人不得超過20 mmol/h,低鉀伴有室性心律失常者補(bǔ)鉀量可增加至40 mmol/h。葉承志等11報(bào)告,嚴(yán)重低血鉀引起心律失常或呼吸肌麻痹而危及生命時(shí),補(bǔ)鉀量可達(dá)3.07.5

10、g/h。一般先補(bǔ)缺鉀量的一半,復(fù)查后決定繼續(xù)補(bǔ)鉀量,并根據(jù)血清鉀及尿量調(diào)整補(bǔ)鉀液的濃度?？蛋自频?2使用100 ml生理鹽水加氯化鉀配成1%5%濃度的液體,以注射泵經(jīng)中心靜脈,按0.30.5 mmol/（kg·h）的速度進(jìn)行補(bǔ)鉀,多數(shù)患者可在25 h內(nèi)糾正缺鉀,通常以11的比例根據(jù)血清鉀的水平將10%氯化鉀1020 ml加等量生理鹽水在1 h之內(nèi)泵完13。補(bǔ)鉀后血清鉀上升不明顯者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑在補(bǔ)鉀的同時(shí)給硫酸鎂12 g，對(duì)提高血清鉀有一定幫助14。5  高濃度補(bǔ)鉀的監(jiān)測(cè)5.1  血清鉀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)  補(bǔ)鉀尤其是高濃度超常規(guī)補(bǔ)鉀,嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)是確保安

11、全的必要條件,低血鉀可引起神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變,患者出現(xiàn)表情淡漠、無力、腹脹等癥狀，早期常被藥物等影響因素所掩蓋不易被發(fā)現(xiàn)。因此，最重要的指標(biāo)是血清鉀的監(jiān)測(cè)，手術(shù)患者返回即測(cè)血鉀濃度,并在補(bǔ)鉀過程中隨時(shí)檢測(cè)其變化,每24 h化驗(yàn)1次血鉀,或每輸完一組高濃度鉀后復(fù)查1次血鉀。如采集動(dòng)脈血標(biāo)本檢測(cè)血鉀濃度時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn),以防血細(xì)胞破裂影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。血標(biāo)本要及時(shí)送檢,放置過久,細(xì)胞缺氧,細(xì)胞壁通透性改變,鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,可導(dǎo)致血清鉀升高15。5.2  持續(xù)心電監(jiān)護(hù)  鉀離子紊亂心臟受累的主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。心電圖能較敏感地反映低血鉀及高

12、血鉀的情況，低血鉀主要表現(xiàn)為T波低平、雙向或伴有U波,QT間期延長(zhǎng),TU融合。輕度高血鉀時(shí)心電圖無異常表現(xiàn),中度高血鉀(6.57.5 mmol/L)時(shí),心電圖示T波高尖,嚴(yán)重高血鉀時(shí)出現(xiàn)P波消失、QRS波變寬、心室律不整等嚴(yán)重心律失常表現(xiàn)16，17，疑有高血鉀時(shí),應(yīng)及時(shí)減量或停止補(bǔ)鉀,必要時(shí)可給予對(duì)癥治療。5.4  尿量監(jiān)測(cè)  體外循環(huán)術(shù)后患者易發(fā)生腎功能不全,尿量的監(jiān)測(cè)不僅有助于監(jiān)測(cè)腎功能的狀態(tài),而且可用來指導(dǎo)補(bǔ)鉀。尿少或腎功能不全者不宜采用高濃度補(bǔ)鉀,以防導(dǎo)致高鉀血癥；尿量過多排出的鉀多,單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)尿排出的鉀大于經(jīng)靜脈補(bǔ)充的鉀,因此對(duì)補(bǔ)鉀不利。補(bǔ)鉀期間尿量 40 ml/h屬安全范圍,尿量<1 ml/（kg·h）時(shí),要遵醫(yī)囑給予利尿劑18。5.5  補(bǔ)鉀靜脈通道監(jiān)護(hù)  做好深靜脈置管的護(hù)理,防止脫落、周圍滲漏及局部感染