兒童圍術(shù)期非甾體抗炎藥的應(yīng)用

1、兒童圍術(shù)期非甾體抗炎藥的應(yīng)用         【摘要】  非甾體抗炎藥(NSAIDs)對兒童術(shù)后輕中度疼痛 治療 有效。可以減少甚至不用阿片類藥。但有些提出有可能增加手術(shù)后出血的發(fā)生率。因此，兒童圍術(shù)期NSAIDs必須考慮病人的安全性，嚴格掌握適應(yīng)證、藥物劑量、給藥時間和途徑。 【關(guān)鍵詞】  手術(shù)后鎮(zhèn)痛  非甾體抗炎藥  并發(fā)癥  出血  小兒外科 非甾體抗炎藥(NSAIDs)已廣泛用于圍術(shù)期疼痛

2、的處理。此類藥物的主要優(yōu)點是無阿片類藥的不良反應(yīng)，故已成為兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想藥物。但因NSAIDs可誘發(fā)術(shù)后出血，因而使其應(yīng)用受到限制。本文復習有關(guān) 文獻 ，旨在對出血程度作出評價，并探討兒童圍術(shù)期應(yīng)用 NSAIDs鎮(zhèn)痛效果與出血的。 1 術(shù)前應(yīng)用NSAIDs 1.1  雙氯芬酸(diclofenac) 75例扁桃體切除患者麻醉誘導后隨機分為3組，肌注雙氯芬酸1 mg·kg-1或哌替啶1 mg·kg-1，或不用任何藥。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙氯芬酸的鎮(zhèn)痛效果與哌替啶無明顯差異，對阿片類藥的需要量明顯低于不用藥的對照組(P0.05

3、)。雙氯芬酸組術(shù)后困睡的程度較哌替啶組輕，其它不良反應(yīng)兩種藥無明顯差異，未提及術(shù)后出血。另一組60例扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)前經(jīng)直腸應(yīng)用雙氯芬酸2 mg?kg-1、肌注阿片全堿0.2 mg·kg-1或安慰劑，結(jié)果雙氯芬酸組術(shù)后迅速恢復覺醒狀態(tài)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量明顯減少，不良反應(yīng)發(fā)生率與其它兩組無明顯差別。另一組對198例扁桃體切除術(shù)患兒的研究表明，誘導后肌注雙氯芬酸0.1 mg·kg-1或阿片全堿0.2 mg?kg-1，兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量、圍術(shù)期出血量、病房出血發(fā)生率和需手術(shù)止血者均無明顯差異。然而，恢復室內(nèi)大于平均出血量的發(fā)生率雙氯芬酸組(

4、19)明顯高于阿片全堿組(7)，P0.05。而且恢復室雙氯芬酸組明顯不安者更為常見(P0.01).恢復期的出血與不安之間有聯(lián)系，提示雙氯芬酸誘發(fā)出血量增加可能并非由于藥物對出血時間的影響所致。 1.2  酮洛酸(ketorolac)  雙側(cè)鼓膜切開術(shù)患兒，術(shù)前口服酮洛酸1 mg·kg-1，與對乙酰氨基酚(撲熱息痛)10 mg·kg-1和安慰劑比較，酮洛酸組術(shù)后疼痛評分降低，并減少鎮(zhèn)痛藥的需求量(P0.05)。不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，出血量無明顯增加。扁桃體切除術(shù)患兒于術(shù)前靜注酮洛酸1 mg·k

5、g-1與直腸用對乙酰氨基酚35 mg·kg-1相比，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，兩組術(shù)中出血時間均在正常范圍，而酮洛酸出血量(2.67ml·kg-1)則明顯大于對乙酰氨基酚組(1.44ml·kg-1)，P=0.05；需輔助止血措施者前者有8例(32)，后者有1例(4)；但所有病人無需手術(shù)出血。門診手術(shù)患兒術(shù)前給予酮洛酸(0.750.9 mg·kg-1)或嗎啡(0.1 mg·kg-1)，術(shù)后鎮(zhèn)痛評分或鎮(zhèn)痛藥的需要量兩組相仿，表明酮洛酸與嗎啡一樣能有效減輕術(shù)后疼痛，且術(shù)后嘔吐的發(fā)生率較嗎啡明顯減少。 1.3  

6、;布洛芬(ibuprofen) 擇期行眼、矯形或一般手術(shù)患兒，經(jīng)直腸給予布洛芬(40 mg?kg-1?24h-1)，于術(shù)前給首次量，直至術(shù)后第3天，與安慰劑組相比，可減少術(shù)日和恢復期阿片類藥的需要量，改善鎮(zhèn)痛效果。不良反應(yīng)發(fā)生率兩組無差別，手術(shù)當天兩組各有約10病人輕或中度出血，平均失血量布洛芬組與安慰劑組分別為34+59ml和50+69ml，無1例需手術(shù)止血。  2 術(shù)中應(yīng)用NSAIDs 2.1  雙氯芬酸 門診全麻下行腹股溝疝修補術(shù)患兒，術(shù)中隨機骶管注入0.25布比卡因(1 mg·kg-1) 或直腸應(yīng)用雙氯芬酸2.5&#

7、160;mg·kg-1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后恢復早期前者鎮(zhèn)痛效果好于后者(P0.01)，但恢復晚期后者鎮(zhèn)痛效果較好；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相仿，均較低。           2.2  酮洛酸 Gallagher等回顧13歲以下的167例扁桃體和增殖體切除病人，107例圍術(shù)期酮洛酸(初量0.5 mg·kg-1)，后改為0.25 mg·kg-1靜注或肌注)，發(fā)現(xiàn)酮洛酸組術(shù)后出血率(6.5)明顯高于非用藥組(3.3)，P0.05。術(shù)中直腸給雙

8、氯芬酸組只有60在術(shù)后早期有鎮(zhèn)痛效果，但隨后這種比例有所提高，提示可能與雙氯芬酸起效時間較慢有關(guān)。Gallagher等發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用酮洛酸術(shù)后出血發(fā)生率明顯高于其它鎮(zhèn)痛藥。 3 術(shù)后應(yīng)用NSAIDs 小手術(shù)后早期，給予NSAIDs可以提供充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，也可作為大手術(shù)的輔助用藥，改善術(shù)后鎮(zhèn)痛。 3.1  吲哚美辛(indomethacin) 行矯形或普通外科手術(shù)患兒術(shù)畢靜注吲哚美辛0.35 mg·kg-1，隨后輸注0.07 mg·kg-1至24h，與安慰組劑相比，術(shù)后24h嗎啡用量顯著減少(P=0.02)；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯改

9、善(P0.02)；術(shù)后24h輕中度出血發(fā)生率為25，安慰劑組為10%(P0.05)，出血均不需處理。闌尾切除術(shù)畢給予吲哚美辛栓劑2 mg·kg-1，術(shù)后12及24h重復給藥，36h后與安慰劑組相比嗎啡用量減少44，疼痛評分和嘔吐發(fā)生率兩組相仿。 3.2  尼美舒利(nimesulide) 增殖體和扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后隨機給予1尼美舒利混懸液1.5 mg?kg-1，3次/d，或口服對乙酰氨基酚120888 mg，3次/d，平均用藥4d。結(jié)果術(shù)后最初3天疼痛程度兩組相仿，但第4天尼美舒利組疼痛明顯減輕(P0.05)。均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血或血小

10、板計數(shù)變化。 3.3  酮洛酸 擇期手術(shù)患兒于術(shù)畢連續(xù)3次靜注嗎啡0.1 mg·kg-1，酮洛酸0.2+0.2+0.1 mg·kg-1或一次0.5 mg·kg-1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)酮洛酸的鎮(zhèn)痛作用較嗎啡慢，但維持時間較長，嗎啡組需要鎮(zhèn)痛藥者較酮洛酸組少(P=0.006)。一組8例兒童術(shù)后應(yīng)用酮洛酸0.5 mg·kg-1，1次/6h，平均用藥3.4d，對大多數(shù)兒童鎮(zhèn)痛有效，不良反應(yīng)并不常見，僅2例胃腸手術(shù)后出血可能與酮洛酸有關(guān)。扁桃體切除術(shù)后應(yīng)用酮洛酸鎮(zhèn)痛，有的不增加術(shù)后出血，有的報告術(shù)后第一個24h有增加出血的可能。酮洛酸組發(fā)生嘔吐者少于嗎啡組(P=0.006)，酮洛酸組出血需處理者5/49，而嗎啡組為0/47(P=0.03)，術(shù)后第一個24h出血次數(shù)(0.22次/例)多于嗎啡組(0.04/例)，P0.05，但整個出血發(fā)生率并不大于嗎啡組。 總之，兒童應(yīng)用NSAIDs與出血之間的關(guān)系仍無定論。 4 結(jié)論 目前資料表明，NSAIDs單次或重復給藥均可有效地減輕術(shù)后早期的輕中度疼痛。超前鎮(zhèn)痛作為常規(guī)方法還需通過更多的研究給予定論。從現(xiàn)有資料看，