產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)的常用方法

1、產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)的常用方法熊慶張光玗 胎心電子監(jiān)護(hù)自80年代引入我國以來,在臨床工作中的應(yīng)用越來越廣，并已成為產(chǎn)科的常用監(jiān)測(cè)方法。但胎兒監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)防新生兒不良結(jié)局的有效性及其本身的安全性也受到關(guān)注。目前對(duì)產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)還沒有理想的方法，較為常用的方法仍是胎心率監(jiān)護(hù)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)。 在分娩過程中胎兒要承受一定的負(fù)荷，胎兒監(jiān)護(hù)的主要目的就是要區(qū)分是生理性的應(yīng)激反應(yīng)還是胎兒窘迫。胎兒不能耐受分娩負(fù)荷時(shí)便出現(xiàn)胎兒窘迫，并進(jìn)而導(dǎo)致窒息。胎兒受損后還可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，這往往由產(chǎn)前因素所致，只有一小部分發(fā)生于產(chǎn)時(shí)。在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥中，腦癱的發(fā)生率為12，其中15%與分娩有關(guān)。然而，對(duì)于產(chǎn)時(shí)因素所致的胎兒損害，完

2、全可以通過適時(shí)干預(yù)加以避免。腦癱還可由其他很多因素所致，如早產(chǎn)、遺傳因素（先天畸形、染色體異常）、先天感染（巨細(xì)胞、弓形體）及環(huán)境因素等。 因此，產(chǎn)科醫(yī)生需要足夠的信息和先進(jìn)的設(shè)備來決定處理方法。然而，過多的監(jiān)護(hù)使孕產(chǎn)婦不便活動(dòng)，導(dǎo)致其不必要的擔(dān)心，同時(shí)使醫(yī)務(wù)人員作出不恰當(dāng)?shù)臎Q定及過度干預(yù)，甚至可能干擾整個(gè)分娩過程。產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)是整個(gè)生產(chǎn)過程的有機(jī)組成部分之一。當(dāng)前產(chǎn)科服務(wù)中，產(chǎn)婦決定分娩方式的自主性增強(qiáng),并要求生一個(gè)健康聰明孩子。由于分娩是一個(gè)生理過程，所謂“正常產(chǎn)”也是一個(gè)回顧性診斷。所以，在進(jìn)行產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)及產(chǎn)時(shí)服務(wù)的時(shí)候，應(yīng)同產(chǎn)婦討論監(jiān)護(hù)的方式及處理的各種備選方案。 產(chǎn)程早期，進(jìn)行胎心宮縮監(jiān)護(hù)

3、(cardiotocography，CTG)，監(jiān)測(cè)30 min對(duì)以后的產(chǎn)程進(jìn)展有很好的預(yù)測(cè)作用。CTG正常時(shí)，可給予間斷性監(jiān)護(hù)（除非有其它指征及產(chǎn)程延長）。如果CTG結(jié)果可疑，則很有可能發(fā)生胎兒窘迫，故應(yīng)密切監(jiān)測(cè)這類孕婦。如檢查結(jié)果明顯異常時(shí)，應(yīng)結(jié)合羊水量和胎兒體重對(duì)胎兒儲(chǔ)備力進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)儲(chǔ)備力較低的胎兒應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并進(jìn)行早期的干預(yù)。此外，對(duì)使用催產(chǎn)素、硬膜外麻醉及有羊水胎糞污染的產(chǎn)婦也應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。 一、胎心監(jiān)護(hù) 1間斷監(jiān)護(hù)：間斷監(jiān)護(hù)一般是在宮縮間期用產(chǎn)科聽診器或多普勒超聲聽取胎心。在第一產(chǎn)程，應(yīng)每隔15min在宮縮間期聽胎心1次，每次至少聽1min。而在第二產(chǎn)程則應(yīng)該在每次宮縮后立即聽胎

4、心。 間斷監(jiān)護(hù)不影響產(chǎn)婦的活動(dòng)，但這一方法所獲得的信息有限，除非胎心率變化非常明顯，否則聽診并不能很靈敏地反映出胎兒窘迫的發(fā)生情況。如果胎兒出生后情況很差，這一方法也不能將出生前的胎心變化記錄下來。對(duì)于CTG檢查結(jié)果滿意的低危孕婦，在其分娩發(fā)動(dòng)后的最初6h內(nèi)，可采用間斷監(jiān)護(hù)的方法,這可使產(chǎn)婦較自如地活動(dòng)。 2連續(xù)監(jiān)護(hù)：連續(xù)監(jiān)護(hù)可通過多普勒超聲探頭進(jìn)行外監(jiān)護(hù)，也可以通過胎兒頭皮電極進(jìn)行內(nèi)監(jiān)護(hù)，外監(jiān)護(hù)的創(chuàng)傷性較小。盡管隨著更為先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀的出現(xiàn)，外監(jiān)護(hù)的質(zhì)量己有很大的提高，但其描記的胎心率曲線仍不如內(nèi)監(jiān)護(hù)所描記的清晰，并且也不容易察覺出有信號(hào)丟失。其主要缺點(diǎn)是產(chǎn)婦或胎兒的活動(dòng)或胎兒在產(chǎn)道內(nèi)下降，會(huì)

5、使描記曲線中斷，需要密切注意信號(hào)的質(zhì)量和不斷地調(diào)整外部傳導(dǎo)器。 一般而言，在胎膜自然或人工破裂以前使用外監(jiān)測(cè)。如果胎膜己破則可使用內(nèi)監(jiān)測(cè)。若孕產(chǎn)婦感染了單純皰疹病毒（HSV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）及人類免疫缺陷病毒(HIV)，則禁忌用頭皮電極行內(nèi)監(jiān)測(cè)。 目前的遙感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，既可讓產(chǎn)婦活動(dòng)又可進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。這一系統(tǒng)可以將信號(hào)讀入中樞監(jiān)測(cè)器同時(shí)又可以使產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下床活動(dòng)。 產(chǎn)程中胎心率監(jiān)護(hù)能對(duì)胎兒的健康情況進(jìn)行篩查，按照胎心率基線及其變異、胎心率加速和減速的圖型及頻率，可將監(jiān)測(cè)結(jié)果分為正常、可疑和異常3種。 胎心率是反映胎兒健康情況的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。假如有胎兒窘迫，則CTG異常的

6、機(jī)率為90，而胎心率正常的胎兒對(duì)分娩的耐受性較強(qiáng)。然而，異常胎心率曲線對(duì)預(yù)測(cè)胎兒損害的價(jià)值較低，并且在許多情況下會(huì)出現(xiàn)假陽性。因此單獨(dú)應(yīng)用胎心率的監(jiān)測(cè)會(huì)導(dǎo)致過度干預(yù)和增加孕婦的創(chuàng)傷、麻醉意外、失血等機(jī)會(huì)。僅憑胎心率異常并不能作出胎兒窘迫的診斷，此時(shí)需要其它輔助檢查如胎兒頭皮血?dú)夥治鰜泶_診。由此可見，CTG的預(yù)測(cè)價(jià)值較低，僅憑此單一監(jiān)護(hù)，可能會(huì)造成過多的人為干預(yù)。 二、胎兒頭皮血樣檢查 使用胎兒頭皮血樣檢查(fetal scalp blood sampling, FSB)可使胎心率監(jiān)護(hù)更具特異性。在條件允許的地方，這項(xiàng)檢查可作為分娩監(jiān)護(hù)的組成部分之一。因?yàn)閮H根據(jù)胎心率監(jiān)護(hù)來處理產(chǎn)程,可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)

7、率的增高,而并不能改善預(yù)后。 頭皮血?dú)夥治隹梢詼y(cè)出胎兒的酸堿度（pH值）、二氧化碳分壓（PCO2 ）、氧分壓（ PO2）、氧飽和度及堿儲(chǔ)備。其中最有意義的是pH值，pH7.25為正常。結(jié)合堿儲(chǔ)備及PCO2可以區(qū)分呼吸性或代謝性酸中毒。因頭皮血中動(dòng)靜脈血混合的比例不明，故PCO2和P02的應(yīng)用價(jià)值有限。 FSB并不是一種連續(xù)的測(cè)量方法，而是在一個(gè)時(shí)點(diǎn)上的檢查，故需要測(cè)定1次以上，來確定發(fā)展的趨勢(shì)。假如開始時(shí)pH值正常，而胎心率又持續(xù)異常，則應(yīng)重復(fù)FSB以了解胎兒的缺氧情況。在第二產(chǎn)程中，如懷疑胎兒狀態(tài)不良，則不需再作FSB，而應(yīng)盡快分娩。為減少母嬰垂直傳播的機(jī)率，在確定產(chǎn)婦感染了HSV，HBV,

8、HCV及HIV時(shí)，也不應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 目前，F(xiàn)SB是評(píng)估產(chǎn)程中胎兒酸-堿平衡的最好方法，但這一方法對(duì)產(chǎn)婦和胎兒都是有創(chuàng)的，故應(yīng)征得產(chǎn)婦同意。FSB需要特殊的設(shè)備、經(jīng)過訓(xùn)練的操作人員及血?dú)夥治鰞x。盡管現(xiàn)己證明單純依據(jù)CTG來處理產(chǎn)程會(huì)增加剖宮產(chǎn)率且并不能改善預(yù)后，但由于FSB存在上述特點(diǎn)，許多醫(yī)院在產(chǎn)程中不愿或無條件使用FSB。另一方面，胎兒頭皮血pH值和血?dú)夥治鰴z查是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查，并且只有在具備明確指征時(shí)才采用，其主要功能是幫助解釋一些可疑的或不明確的胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果。但FSB檢查不能削弱優(yōu)質(zhì)的、標(biāo)準(zhǔn)化的CTG分析的重要性。 三、胎兒頭皮刺激試驗(yàn) 對(duì)胎兒進(jìn)行頭皮刺激或聲振刺激，可以檢測(cè)胎兒的

9、反應(yīng)性。如刺激后胎心率加速，則提示胎兒健康狀況良好，胎兒的酸堿平衡是正常的。在進(jìn)行刺激試驗(yàn)的同時(shí)應(yīng)了解胎心加速與胎動(dòng)和宮縮的關(guān)系。使用這些方法可減少使用FSB。 四、宮縮 CTG可以同時(shí)記錄胎心率和宮縮情況。在產(chǎn)程中需要對(duì)這兩項(xiàng)結(jié)果作出合理的解釋，對(duì)子宮情況的變化可用外或內(nèi)監(jiān)護(hù)方式來監(jiān)測(cè)。 1外部分娩力描記法：通過腹部的觸診，可以確定宮縮的頻率、強(qiáng)度及張力。為了能夠連續(xù)測(cè)定，可使用監(jiān)護(hù)儀將產(chǎn)力換能器固定于近宮底處。這一方法可以定性地評(píng)價(jià)宮縮情況，尤其可以測(cè)出宮縮的頻率。 2宮腔壓力監(jiān)護(hù)：宮內(nèi)插管測(cè)定宮腔內(nèi)壓力，可以精確地評(píng)估子宮收縮情況。一般在高危分娩和用催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮時(shí)使用這一方法。但

10、這一方法對(duì)產(chǎn)婦也是有創(chuàng)性的，并需在胎膜己破的情況下進(jìn)行。內(nèi)監(jiān)護(hù)能精確測(cè)定子宮基礎(chǔ)張力和宮縮強(qiáng)度，使用這一方法可避免過量使用催產(chǎn)素及對(duì)子宮過度刺激。但其測(cè)定值也受到羊水量多少的影響。 3評(píng)估子宮收縮的作用：產(chǎn)程進(jìn)展異?；蛲r(shí)，往往診斷為“頭盆不稱”或“難產(chǎn)”，其實(shí)產(chǎn)程異常的常見原因是宮縮乏力或無效宮縮。因此，恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估子宮收縮力并恰當(dāng)?shù)馗深A(yù)是加速產(chǎn)程進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。 在用藥物加強(qiáng)產(chǎn)力時(shí)，仔細(xì)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)子宮活動(dòng)尤其重要，這一方面可以確保使用足量的催產(chǎn)素，又可避免藥物劑量過大而過度刺激子宮收縮。現(xiàn)在過度刺激發(fā)生率逐漸增多，這也是多次干預(yù)的蓄積作用。如重復(fù)使用前列腺素促宮頸成熟，人工破膜后釋放出內(nèi)源

11、性前列腺素或靜脈滴注催產(chǎn)素等。當(dāng)宮縮頻率超過4次10min，可導(dǎo)致間斷性胎盤灌注不良及胎心率異常，從而產(chǎn)生醫(yī)源性的“胎兒窘迫”。 五、新生兒監(jiān)測(cè) 1新生兒測(cè)量：完整地記錄產(chǎn)程監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和胎、嬰兒宮內(nèi)及出生后的健康狀況，對(duì)兒科醫(yī)生非常重要，它是醫(yī)學(xué)-法律學(xué)方面的重要程序之一。也便于醫(yī)院對(duì)其分娩監(jiān)測(cè)及處理的方式進(jìn)行核審。盡管胎兒受抑制的原因可能是產(chǎn)程中產(chǎn)婦所服的一些藥物影響及一些產(chǎn)前因素，但Apgar評(píng)分可以反映胎兒對(duì)分娩過程中所承受負(fù)荷的適應(yīng)情況。另外，新生兒期需要搶救及（或）重癥監(jiān)護(hù)、出現(xiàn)過度興奮和驚厥、缺血缺氧性腦病或其他一些神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)也是評(píng)估新生兒預(yù)后的重要和快速的指標(biāo)。 2臍血分析

12、：生后立即取臍血檢查，可以獲得胎兒出生前對(duì)胎盤呼吸功能適應(yīng)性變化的生化資料及了解其他方面的狀況。臍靜脈血可反映胎盤血液的質(zhì)量。如臍動(dòng)-靜脈血pH值相差很大，則意味著急性酸中毒，如兩者都偏酸性，則可能是慢性酸中毒。 臍血分析尤其適用于可疑或確定有胎兒損害的情況，如異常胎心率圖形、羊水嚴(yán)重糞染、低Apgar評(píng)分。雖然在新生兒期有酸中毒的嬰兒可無臨床表現(xiàn)，但酸中毒的程度越嚴(yán)重，其發(fā)生新生兒腦病的機(jī)率也越大，尤其當(dāng)臍血pH值低于7.05時(shí)。相反，如臍血血?dú)夥治稣t證明以后出現(xiàn)的一些缺陷并非由于分娩期受損所致。這就是為什么如果條件允許時(shí)應(yīng)于分娩后常規(guī)檢查臍血的原因。 六、當(dāng)前技術(shù)的改進(jìn) 即使是經(jīng)過專門

13、訓(xùn)練和能熟練操作的臨床醫(yī)生，對(duì)如何解釋CTG也有很大的分歧。目前，使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)分析CTG數(shù)據(jù)正在逐步興起，它縮小了人工分析的主觀差異，且更趨科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)可將CTG圖形經(jīng)數(shù)碼轉(zhuǎn)換進(jìn)行永久保存。但即便使用標(biāo)準(zhǔn)化的描記和解釋，單獨(dú)使用CTG仍有其固有的缺陷，它只能為一種篩查方法而非確診方法。 七、正在發(fā)展中的新技術(shù) 目前，對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)新技術(shù)的研究非常活躍，但都受到分娩監(jiān)護(hù)所特有的一些因素的限制，如了解胎兒的途徑有限；對(duì)人類志愿者的研究有限，而動(dòng)物模型常不具備代表性，且不能反映人類生產(chǎn)的生理過程；可用于研究的重癥病例的發(fā)生率非常低，很難找出其他可靠的評(píng)定預(yù)后的指標(biāo)；產(chǎn)房早期干預(yù)的政策，這一做法

14、常常是由于怕引起醫(yī)患法律糾紛而非基于醫(yī)學(xué)科學(xué)上的考慮；不能確定應(yīng)該監(jiān)測(cè)哪幾項(xiàng)指標(biāo)，且對(duì)于如何劃分“生理應(yīng)激反應(yīng)”與“窘迫”有爭(zhēng)議。 此外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間也缺乏相互信息交流和合作。為解決這一問題，最近成立了學(xué)科研討會(huì)如國際分娩監(jiān)護(hù)研討會(huì)（ISIS）。 為改善現(xiàn)狀，目前己出現(xiàn)了許多新技術(shù)。所有這些技術(shù)與CTG聯(lián)合應(yīng)用，有望成為分娩期篩查胎兒窘迫的敏感工具。CTG與一種新方式聯(lián)合可能會(huì)在兩個(gè)方面有幫助：（1）在產(chǎn)程初期當(dāng)CTG正常時(shí)，評(píng)價(jià)胎兒狀況及儲(chǔ)備力；（2）當(dāng)CTG可疑時(shí)，區(qū)分胎兒處于正常狀態(tài)還是出現(xiàn)了窘迫。 1胎兒心電圖（ECG）波型分析：傳統(tǒng)的胎兒ECG監(jiān)測(cè)，著重注意胎心率即R-R間期的變化，

15、而忽略了ECG所提供的其他信息?，F(xiàn)在使用了計(jì)算機(jī)信號(hào)處理技術(shù)，使胎兒ECG的全面分析成為可能。目前有兩種主要方法： R-R間期和“傳導(dǎo)指數(shù)”（P-RR-R比率）；ST-T分析（觀察ST段上T波的高度和變化）。目前已在世界范圍內(nèi)進(jìn)行了ECG評(píng)價(jià)胎兒窒息與其他預(yù)示胎兒預(yù)后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)間相關(guān)性的研究。但還需要多中心試驗(yàn)來確定是否ECG波型將最終被證明對(duì)胎兒監(jiān)測(cè)有價(jià)值。 2連續(xù)pH值、血?dú)鉁y(cè)定評(píng)價(jià)：連續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估胎兒酸堿狀況更有利于監(jiān)測(cè)胎兒窘迫的發(fā)生。但對(duì)頭皮電極的研制仍有技術(shù)上的困難。而且分娩過程中由于宮頸壓力和頭皮水腫很易影響pH值結(jié)果。此外pH值還與探針插入組織的深度有關(guān)。為了克服基線擺動(dòng)的問題國

16、外正在試制新的pH值電極及pCO2電極。 3胎兒脈沖血氧測(cè)量法：脈沖血氧測(cè)定儀可以進(jìn)行無創(chuàng)性動(dòng)脈血氧飽和度測(cè)定，且己廣泛應(yīng)用于麻醉、重癥監(jiān)護(hù)及新生兒等學(xué)科領(lǐng)域。運(yùn)用在胎兒時(shí)需要克服胎兒信號(hào)非常弱的問題，并要確定描記器記錄的脈搏曲線確實(shí)反映了胎兒的動(dòng)脈搏動(dòng)。但也存在與胎兒皮膚接觸不良及感光器與胎兒皮膚間夾有胎發(fā)的問題。假如能克服這些問題，胎兒脈沖血氧測(cè)定方法將會(huì)成為監(jiān)測(cè)低氧血癥的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。 4近紅外分光檢查：這一方法是利用觀察近紅外區(qū)域吸收光線波長的變化來測(cè)定腦血流動(dòng)力學(xué)和計(jì)算氧合度。目前經(jīng)過在新生兒期的初步研究后，正嘗試將其運(yùn)用于分娩過程中，但還不能確定這些參數(shù)是否有助于對(duì)產(chǎn)程的處理。 5

17、新技術(shù)研究的目的：與間斷胎兒頭皮血分析相比，以上所述及其他幾項(xiàng)正在研究的新技術(shù)都力圖使間斷胎兒監(jiān)護(hù)變?yōu)檫B續(xù)監(jiān)護(hù)。就發(fā)展趨勢(shì)分析而言，單一、絕對(duì)的數(shù)值不如評(píng)價(jià)其動(dòng)態(tài)變化重要。這一變化可通過與分娩早期胎兒所處狀態(tài)相比而得出。這一領(lǐng)域的研究要注意分辨和排除人為因素，因?yàn)榉置溥^程變化無常，而又很不容易對(duì)研究主體胎兒進(jìn)行直接觀察，這樣就很容易導(dǎo)致一些人為因素的影響。因此，研究時(shí)必須著重開發(fā)用于獲得可靠信號(hào)的特異性感受器和探針；確保讀取數(shù)據(jù)的可靠度和可重復(fù)性；定出正常值和顯著偏差（異常值）；建立其與分娩期胎兒變化之間的相關(guān)關(guān)系（有統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床上的顯著性）；評(píng)定如果優(yōu)先或最后適用這些檢查方法是否會(huì)超出或增加用現(xiàn)有技術(shù)所獲信息；選取足量的樣本，確定配對(duì)標(biāo)準(zhǔn)后采用臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，將這一新方法與目前臨床所用確診率最高的方法相比較。 對(duì)產(chǎn)時(shí)胎兒的監(jiān)護(hù)與對(duì)新生兒的監(jiān)護(hù)不同，對(duì)新生兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)可以清楚地評(píng)價(jià)其受損程度，并