低位直腸癌大劑量放療加經(jīng)腹經(jīng)肛直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)

1、低位直腸癌大劑量放療加經(jīng)腹經(jīng)肛直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)摘要目的：探討低位直腸癌大劑量術(shù)前放療加經(jīng)腹經(jīng)肛直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)的生存率和生存質(zhì)量。方法：全組12例，術(shù)前經(jīng)病理診斷為直腸腺癌，先作放療，15mv-X線照射，靶區(qū)劑量4546Gy，放療結(jié)束后作經(jīng)腹經(jīng)肛直腸部分乙狀結(jié)腸切除、肛管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。結(jié)果：全組1例發(fā)生吻合口瘺、1例外力性直腸陰道瘺，均經(jīng)治療痊愈，余無嚴重并發(fā)癥。11例隨訪12個月，9例18個月，7例24個月，3例30個月。1例術(shù)后12個月發(fā)生轉(zhuǎn)移，而吻合口及其周圍無腫瘤復(fù)發(fā)，另11例均無瘤生存。結(jié)論：低位直腸癌術(shù)前大劑量放療，再加各種保肛手術(shù)，是部分低位直腸癌治療的選擇。關(guān)鍵詞低位直腸

2、癌大劑量放療保肛手術(shù)低位直腸癌手術(shù)保留肛門括約肌功能是腫瘤外科多年來研究和爭論的熱點之一15。我院從1994年9月開始，對部分低位直腸癌進行大劑量術(shù)前放療加保留肛門括約肌手術(shù)的前瞻性研究，保肛手術(shù)類型包括經(jīng)骶尾直腸腫瘤擴大切除術(shù)（FTLE），經(jīng)肛直腸腫瘤擴大切除術(shù)或經(jīng)腹經(jīng)肛直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（TATA），其中TATA12例，現(xiàn)分析報道如下。材料與方法1992年9月1998年12月，我院普外科和放療科收治TATA術(shù)12例。男5例，女7例。年齡2760歲，中位年齡49歲。病史16個月，主要癥狀是便血。直腸腫瘤下緣均在齒線上4cm以內(nèi)亦即直腸下段。腫瘤直徑除1例2.5cm外，余均34cm。全組病人均

3、經(jīng)治療前直腸鏡或纖維結(jié)腸鏡確定腫瘤部位和大小，并經(jīng)病理活檢診斷為腺癌。全組先作大劑量術(shù)前放療。放療前作俯臥位平板床盆腔CT，TPS作放療計劃，模擬機定位復(fù)核，采用俯臥位一后兩側(cè)野照射，側(cè)野加用60楔形板。后野上界在第五腰椎下緣，下界充分包及會陰，兩側(cè)界分別位于真骨盆外12cm，野面積約15cm17cm。側(cè)野上下界同后野，后緣達骶骨外0.5cm，前緣在膀胱中后13交界處，野寬810cm。靶區(qū)包括直腸腫瘤、直腸和部分乙狀結(jié)腸及其周圍軟組織，以及直腸區(qū)域淋巴結(jié)如直腸旁淋巴結(jié)、直腸前淋巴結(jié)、直腸上中和直腸系膜淋巴結(jié)。均采用15mv-X線照射，靶區(qū)劑量4546Gy，1.82Gy次，5次周。一后兩側(cè)野照射

4、劑量比為211。放療結(jié)束后48周，作連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，行經(jīng)腹經(jīng)肛直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)。手術(shù)步驟如下：經(jīng)下腹正中切口進腹，按Miles手術(shù)清掃范圍，向下游離直腸及其周圍軟組織深達提肛肌，向上游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸。另一組從肛管齒線上方0.51cm處橫切直腸全層并向上游離，上下兩組會師后經(jīng)肛拖出直腸和下13乙狀結(jié)腸，將近端乙狀結(jié)腸與肛管用可吸收縫線作間斷單層縫合。結(jié)果全組無嚴重放療反應(yīng)，無圍手術(shù)期死亡。1例發(fā)生吻合口瘺，另1例術(shù)后20天外力致直腸陰道瘺，均經(jīng)橫結(jié)腸造瘺，證實瘺口愈合后將橫結(jié)腸造瘺口還納。12例手術(shù)標本肉眼見6例瘤體縮，2例腫瘤消失僅見疤痕。10例術(shù)后病理示腺癌，1例僅見

5、少量低分化印戒細胞癌，另1例無癌殘留。12例均有放療反應(yīng)。按放療后Dukes分期：期10例，期1例，另1例放療前腫瘤3cm3cm，經(jīng)放療后消失，降期為Dukes 0。全組均獲隨訪，隨訪時間940個月，平均24個月，其中11例12個月，9例18個月，7例24個月，3例30個月。全組手術(shù)半年后大便13次天，可控制便意，無大便失禁及排便困難，按Parks肛門括約肌評定標準均屬級。1例術(shù)后12個月發(fā)生腹股溝及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而吻合口及其周圍無腫瘤復(fù)發(fā)。另11例均無瘤生存。討論近年來研究證明直腸腺癌屬放療敏感性腫瘤。直腸癌放療目前有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后或“三明治”等方法。術(shù)前放療可使腺癌細胞發(fā)生退行性變或

6、壞死，瘤體和腫瘤浸潤范圍縮小，淋巴管閉塞，亞臨床轉(zhuǎn)移灶得以殺滅，尤其對腫瘤外層富氧增殖細胞比例較大的部分殺滅效果更好。故而術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率，減少手術(shù)時的醫(yī)源性播散，縮小手術(shù)清掃范圍，有利于施行保肛手術(shù)。有報道放療效應(yīng)與放射劑量密切相關(guān)，照射量30Gy，腫瘤縮小率為21.7，3040Gy時為36.4，40Gy為57。當照射量45Gy時，約10的腫瘤可消失，盆腔淋巴結(jié)的陽性率僅為未放療者的一半，對部分直腸腫瘤有降期作用2，3。本組12例中腫瘤直徑3cm者11例，放療后23瘤體縮小，其中2例腫瘤消失，1例鏡下未見癌殘留，也證明術(shù)前大劑量放療的降期作用很明顯。所以依放療后手術(shù)標本病理檢查確定的

7、Dukes分期，并不表示放療前直腸癌的分期狀態(tài)，放療前分期從整體上理解要明顯晚于放療后分期。低位直腸癌大劑量放療后經(jīng)腹經(jīng)肛切除直腸及乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸與肛管吻合術(shù)（TATA），該術(shù)式系由Parks手術(shù)改良而來。Marks等2施行65例此類手術(shù)，復(fù)發(fā)率9，5年生存率85。作者施行此類手術(shù)指征：（1）低位直腸腫瘤直徑35cm；（2）指檢腫瘤基底部活動或較活動；（3）經(jīng)大劑量放療后腫瘤縮小至35cm；（4）術(shù)前檢查未見區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移。我們對TATA術(shù)作了如下改進：（1）術(shù)中保留約23乙狀結(jié)腸，減少對降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲的游離而不影響腸肛吻合，減少手術(shù)創(chuàng)傷。由于乙狀結(jié)腸解剖形態(tài)變化和游離度較大，保留的

8、經(jīng)放療或部分放療段乙狀結(jié)腸與肛管吻合，可能增加吻合口瘺的發(fā)生率。本組發(fā)生1例。（2）本組均未作預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺，絕大部分病人避免了回納造瘺口所需的第二次手術(shù)。（3）改變了先經(jīng)肛游離、后經(jīng)腹的手術(shù)次序。因為從齒線向上游離暴露不滿意，滲血較多，作者先經(jīng)腹向下游離至肛提肌，然后經(jīng)肛向上游離24cm即可會師而完成全部游離。手術(shù)一般需22.5小時，較之國外報道明顯縮短。就切除清掃范圍而言，TATA術(shù)與直腸低位前切除（Dixon術(shù)）和直腸拉下吻合術(shù)（Bacon術(shù)）并不相同。Dixon術(shù)和Bacon術(shù)保留了一部分末端直腸用于腸吻合，此兩種術(shù)式不是距齒線較近直腸腫瘤的選擇。而TATA術(shù)切除了全部直腸，包括末端

9、直腸，甚至可以切除部分齒線以下的肛管組織。所以TATA術(shù)既可保留肛門括約肌，又可更大范圍切除清掃肛門括約肌以上腫瘤和其周圍組織1。放療結(jié)束后48周，照射區(qū)域組織充血水腫消退，而明顯的結(jié)締組織增生和粘連尚未形成。依我們觀察，選擇此時手術(shù)并不增加出血量，也不明顯增加術(shù)后并發(fā)癥。對部分放療結(jié)束后肛周皮膚放射反應(yīng)較重的病人，在第8周手術(shù)為宜；而對大部分放療反應(yīng)較輕者，第6周即可手術(shù)，這是手術(shù)時機選擇的關(guān)鍵。大劑量放療加保肛手術(shù)治療低位直腸癌的研究，國內(nèi)尚未見報道。本前瞻性研究近期療效滿意，但還需增加病例數(shù)，延長隨訪時間，進一步研究最佳放療劑量和放療-手術(shù)間隔時間。參考文獻1Cohen AM，et alCancer of the Colon，Rectum，and AnusNew York：McGrawhill INC1995；5895932Marks G，et alSurg Oncol Clin North Am 1992；1（1）：713Ahmad