冠心病的防治與治療

1、冠心病的防治與治療        摘  要：隨著我國社會的飛速和人民生活水平的不斷提高，人口老齡化問題日益突出，冠心病發(fā)病率逐年上升，已成為威脅老年人健康的第一殺手，現(xiàn)重點介紹冠心病、心絞痛、心梗。因為他們在臨床表現(xiàn)形式上非常相似。 關(guān)鍵詞：冠心?。环乐?；         第一節(jié) 冠心病概述         冠狀動脈粥樣硬化性心

2、臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞或/和因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。         本病出現(xiàn)癥狀或致殘、致死后果多發(fā)生在40歲以后，男性發(fā)病早于女性。在歐美發(fā)達國家本病常見，美國約有700萬人患本病，每年約50余萬人死于本病，占人口死亡數(shù)的1/31/2，占心臟病死亡數(shù)的50%75%。在我國，本病不如歐美多見，但近年來呈增長趨勢。20世紀70年代北京、上海、廣州本病的人口死亡率分別為21.7/10萬、15.7/10萬和

3、4.1/10萬；80年代分別增至62.0/10萬、37.4/10萬和19.8/10萬；90年代我國城市男性本病死亡率為49.2/10萬，女性為32.2/10萬。此外，在住院心臟病患者中本病所占比例，也隨年代不斷增加，以我國上海兩所大型綜合性的資料為例，50年代為6.78%,60年代為15.71%，70年代為26.03%，80年代為26.80%，90年代為39.18%。         第二節(jié) 冠心病分類         由于病

4、理解剖和病理生理變化的不同，本病有不同的臨床表型。1979年世界衛(wèi)生組織曾將之分為5型。近年臨床醫(yī)學家趨于將本病分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈病兩大類。前者包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）?，F(xiàn)主要介紹心絞痛和心肌梗死兩種疾病。         1 心絞痛        

5、0;由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。本癥患者男性多于女性，多數(shù)患者年齡在40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。         2 心肌梗死         是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供

6、急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。急性心肌梗死，（AMI）臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴重類型。         第三節(jié) 心絞痛的防治         預防主要在預防動脈粥樣硬化的發(fā)生和治療已存在的動脈粥樣硬化。針對心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈的血供和降低心肌的耗氧，同時治

7、療動脈粥樣硬化。長期服用阿司匹林75100mg/d和給予有效的降血脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生率。         1 發(fā)作時的治療         1.1休息。發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。         1.2藥物治療。較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀

8、動脈，降低阻力，增加冠狀循環(huán)的血流量外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排向量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。         （1）硝酸甘油可用0.30.6mg置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，12分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。對約92%的患者有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見效。         （2）硝酸異山梨酯：可用510mg，舌下含化，25分鐘見效，作用

9、維持23小時。還有供噴霧吸人用的制劑。         2 緩解期的治療         宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進食不應過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負擔；保持適當?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。         2.1藥物治療。使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，

10、可單獨選用、交替應用或聯(lián)合應用下列被認為作用持久的藥物。         （1）受體阻滯劑：阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而減少心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運動時血流動力的反應，使在同一運動量水平上心肌氧耗量堿少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。用量要大。負性作用有心室射血時間延長和心臟容積增加，這雖可能使心肌缺血加重或引起心肌收縮力降低，但其使心肌氧耗量減少的良性作用遠超過其負性作用。

11、目前常用對心臟有選擇性的制劑是美托洛爾(metoprolol)25l00mg，2次/日，緩釋片95190mg，1次/日；阿替洛爾（atenolol）12.5-25 mg，1次/日；比索洛爾（bisoprolol，康忻）2.55mg，1次/日；也可用納多洛爾（nadolol，康加爾多）4080mg，1次/日；塞利洛爾（celiprolol，塞利心安）200300mg，1次/日或用兼有受體阻滯作用的卡維地洛(carvedilol)25mg，2次/日；阿羅洛爾（arotinolol，阿爾馬爾）10mg，2次/日等。       &

12、#160; （2）硝酸酯制劑：a.硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯片劑或膠囊口服3次/日，每次520mg，服后半小時起作用，持續(xù)35小時；緩釋制劑藥效可維持12小時，可用20rng，2次/日。b.5-單硝酸異山梨酯（isosorbide 5-mononitrate）：是長效硝酸酯類藥物，無肝臟首過效應，生物利用度幾乎100%。2次/日，每次2040mg。c.長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑，硝酸甘油持續(xù)而緩緩釋放，口服后半小時起作用，持續(xù)可達812小時，可每8小時服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片（含510mg）涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預防夜間心絞

13、痛發(fā)作。         （3）鈣通道阻滯劑：本類藥物抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴張周圍皿管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；還降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。更適用于同時有高血壓的患者。常用制劑有：a.維拉帕米（verapamil)4080mg，3次/日或緩釋劑240rng/日，副作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等。b.硝苯地平（nifedipine），

14、其緩釋制劑2040mg，2次/日，副作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快、水腫等，控釋劑(拜新同)30mg，每日1次，副作用較少；同類制劑有尼索地平(nlsoldipine)1040mg，1次/日；氨氯地平（amlodipine)510mg，1次/日等。c.地爾硫草(diltiazern，硫氮草酮)3060mg，3次/日，其緩釋制劑90mg，1次/日，副作用有頭痛、頭暈、失眠等。         （4）曲美他嗪（trimetazidine）：通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺

15、血，20mg，3次/日，飯后服。         （5）中醫(yī)中藥治療：目前以“活血化瘀”、“芳香溫通”和“祛痰通絡(luò)”法最為常用。此外，針刺或穴位按摩治療也可能有一定療效。         （6）其他治療：增強型體外反搏治疔可能增加冠狀動脈的血供，也可考慮應用。  兼有早期心力衰竭或因心力衰竭而誘發(fā)心絞痛者，宜用快速作用的洋地黃類制劑。        

16、0;2.2外科手術(shù)治療。主要是在體外循環(huán)下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端；或游離內(nèi)乳動脈與病變冠狀動脈遠端吻合，引主動脈的血流以改善病變冠狀動脈所供血心肌的血流供應。         本手術(shù)主要適應于：（1）左冠狀動脈主干病變狹窄50%；（2）左前降支和回旋支近端狹窄70%；（3）冠狀動脈3支病變伴左心室射血分數(shù)50%；（4）穩(wěn)定型心絞痛對內(nèi)科藥物治療反應不佳，影響工作和生活；（5）有嚴重室性心律失常伴左主干或3支病變；

17、（6）介入治療失敗仍有心絞痛或血流動力異常。         術(shù)后心絞痛癥狀改善者可達80%90%，且65%85%患者生活質(zhì)量提高。這種手術(shù)創(chuàng)傷較大有一定的風險，雖然由于手術(shù)技能及器械等方面的改進，手術(shù)成功率已大大提高，但仍有1%4%圍手術(shù)期死亡率，死亡率與患者術(shù)前冠脈病變、心功能狀態(tài)及有無其他合并癥有關(guān)。此外，術(shù)后移植的血管還可能閉塞，因此應個體化權(quán)衡利弊，慎重選擇手術(shù)適應證。         2.3運動鍛煉療法。謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側(cè)支循環(huán)的形成，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。