事故致因理論課件

1、桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)12022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故模式理論事故模式理論 事故歸因理論事故歸因理論事故致因理論事故致因理論 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)22022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來2022-3-6事故致因理論2 為了防止事故，必須弄清事故為什么為了防止事故，必須弄清事故為什么會(huì)發(fā)生，造成事故發(fā)生的因素會(huì)發(fā)生，造成事故發(fā)生的因素 事故致事故致因因素有哪些。在此基礎(chǔ)上，研究如何因因素有哪些。在此基礎(chǔ)上，研究如何通過消除、控制事故致因因素來防止事通過消除、控制事故致因因素來防止事故發(fā)生，人們建立了事故致因理論故發(fā)生，

2、人們建立了事故致因理論(事故事故歸因歸因 )。其目的在于：其目的在于：認(rèn)識(shí)事故本質(zhì)；認(rèn)識(shí)事故本質(zhì)；指導(dǎo)事故調(diào)查與分析；指導(dǎo)事故調(diào)查與分析；提出事故預(yù)防措施。提出事故預(yù)防措施。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)32022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來2022-3-6事故致因理論3（1）事故致因理論）事故致因理論是人們對(duì)事故機(jī)理所做的邏輯是人們對(duì)事故機(jī)理所做的邏輯抽象和數(shù)學(xué)抽象，是描述事故成因、經(jīng)過抽象和數(shù)學(xué)抽象，是描述事故成因、經(jīng)過和后果的理論，是研究人、物、環(huán)境、管和后果的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及事故處理這些基本因素如何作用而形理及事故處理這些基本因素如何作用而形成事故、

3、造成損失的理論。成事故、造成損失的理論。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)42022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)52022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論（2）主要事故模式理論）主要事故模式理論(事故歸因事故歸因 ) 國內(nèi)外現(xiàn)有的事故致因理論有國內(nèi)外現(xiàn)有的事故致因理論有10多多種，而適合我國情況的主要有：連鎖論種，而適合我國情況的主要有：連鎖論（事故因果類型）、多米諾骨牌理論（事故因果類型）、多米諾骨牌理論（The dominoes theory）、系統(tǒng)理論、）、系統(tǒng)理論、軌跡交叉論。軌跡交叉論。 桃花江核電

4、站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)62022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段：事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了三個(gè)階段： 以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連鎖論為代表的早期事故致因理論連鎖論為代表的早期事故致因理論(單一單一因素歸因理論因素歸因理論)； 以能量意外釋放論為主要代表的二次以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論世界大戰(zhàn)后的事故致因理論(人物合一人物合一歸因理論歸因理論)； 現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論(系統(tǒng)歸因理論系統(tǒng)歸因理論)。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)72022-3

5、-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故歸因理論概述:超自然歸因理論 在科學(xué)技術(shù)落后的古代，由于人們對(duì)在科學(xué)技術(shù)落后的古代，由于人們對(duì)自然界缺乏認(rèn)識(shí)，往往把事故和災(zāi)害的自然界缺乏認(rèn)識(shí)，往往把事故和災(zāi)害的發(fā)生看作是人類無法違抗的發(fā)生看作是人類無法違抗的“天意天意”或或“命中注定命中注定”，而祈求神靈保佑。天意，而祈求神靈保佑。天意論是對(duì)事故原因的不可知論，在我國，論是對(duì)事故原因的不可知論，在我國，早在戰(zhàn)國時(shí)期西門豹早在戰(zhàn)國時(shí)期西門豹“河伯娶婦河伯娶婦”的故的故事中，就對(duì)這種論點(diǎn)進(jìn)行了批駁。事中，就對(duì)這種論點(diǎn)進(jìn)行了批駁。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)82022-3-6培訓(xùn)成就未

6、來培訓(xùn)成就未來事故致因理論超自然歸因理論超自然歸因理論 隨著社會(huì)的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別隨著社會(huì)的發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是工業(yè)革命以后工業(yè)事故頻繁發(fā)生，人們?cè)谑枪I(yè)革命以后工業(yè)事故頻繁發(fā)生，人們?cè)谂c各種工業(yè)事故斗爭的實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與各種工業(yè)事故斗爭的實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索事故發(fā)生的規(guī)律，相繼提出了闡明事，探索事故發(fā)生的規(guī)律，相繼提出了闡明事故為什么會(huì)發(fā)生，事故是怎樣發(fā)生的，以及故為什么會(huì)發(fā)生，事故是怎樣發(fā)生的，以及如何防止事故發(fā)生的理論。如何防止事故發(fā)生的理論。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)92022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論概述概述桃花江核電站

7、桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)102022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論概述概述 海因里希的工業(yè)安全理論是該時(shí)期的代表性海因里希的工業(yè)安全理論是該時(shí)期的代表性理論。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為、物理論。海因里希認(rèn)為，人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因，企業(yè)事故的不安全狀態(tài)是事故的直接原因，企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是消除人的不安全行為和預(yù)防工作的中心就是消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。根據(jù)海因里希的研究，大物的不安全狀態(tài)。根據(jù)海因里希的研究，大多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行多數(shù)工業(yè)傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物為引起

8、的。即使一些工業(yè)傷害事故是由于物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯(cuò)誤造成的。產(chǎn)生也是由于工人的缺點(diǎn)、錯(cuò)誤造成的。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)112022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論概述概述 海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向論一樣，把工海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向論一樣，把工業(yè)事故的責(zé)任歸因于工人。從這一認(rèn)識(shí)出發(fā)，海業(yè)事故的責(zé)任歸因于工人。從這一認(rèn)識(shí)出發(fā)，海因里希進(jìn)一步追究事故發(fā)生的根本原因，認(rèn)為人因里希進(jìn)一步追究事故發(fā)生的根本原因，認(rèn)為人的缺點(diǎn)來源于遺傳因素和人員成長的社會(huì)環(huán)境。的缺點(diǎn)來源于遺傳因

9、素和人員成長的社會(huì)環(huán)境。隨著生產(chǎn)規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大化、生產(chǎn)工藝的復(fù)雜隨著生產(chǎn)規(guī)模的進(jìn)一步擴(kuò)大化、生產(chǎn)工藝的復(fù)雜化和操作過程的自動(dòng)化，機(jī)電一體化的自動(dòng)控制化和操作過程的自動(dòng)化，機(jī)電一體化的自動(dòng)控制系統(tǒng)取代了人在生產(chǎn)過程中的操作；具有監(jiān)控功系統(tǒng)取代了人在生產(chǎn)過程中的操作；具有監(jiān)控功能的安全系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，取代了人對(duì)生產(chǎn)過程能的安全系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，取代了人對(duì)生產(chǎn)過程的安全監(jiān)管任務(wù)，使安全保護(hù)更準(zhǔn)確、更迅速、的安全監(jiān)管任務(wù)，使安全保護(hù)更準(zhǔn)確、更迅速、更完備，使主觀對(duì)生產(chǎn)過程的干預(yù)程度降低。更完備，使主觀對(duì)生產(chǎn)過程的干預(yù)程度降低。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)122022-3-6培訓(xùn)成就未

10、來培訓(xùn)成就未來事故致因理論概述概述 人（主要指直接參與生產(chǎn)過程的人）的不人（主要指直接參與生產(chǎn)過程的人）的不安全行為的概率及其影響在減少，而物的不安全行為的概率及其影響在減少，而物的不安全狀態(tài)的惡果在增強(qiáng)，人的不安全行為更安全狀態(tài)的惡果在增強(qiáng)，人的不安全行為更多地凝結(jié)在物的不安全狀態(tài)之中。同時(shí)，人多地凝結(jié)在物的不安全狀態(tài)之中。同時(shí)，人們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，人的兩重性或多重性行為們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，人的兩重性或多重性行為受眾多難以預(yù)測的因素影響，人的可靠度（受眾多難以預(yù)測的因素影響，人的可靠度（即不安全行為的可能性）極難達(dá)到較高水平即不安全行為的可能性）極難達(dá)到較高水平。在這樣的背景下，人們提出了一系列淡

11、化。在這樣的背景下，人們提出了一系列淡化人的因素，突出物的因素的事故致因思想。人的因素，突出物的因素的事故致因思想。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)132022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論概述概述 以物為主的事故致因思想，特別適用以物為主的事故致因思想，特別適用于物質(zhì)反應(yīng)過程較復(fù)雜、工藝過程自動(dòng)于物質(zhì)反應(yīng)過程較復(fù)雜、工藝過程自動(dòng)化的石油化工生產(chǎn)領(lǐng)域。目前，在石化化的石油化工生產(chǎn)領(lǐng)域。目前，在石化流程的安全保護(hù)系統(tǒng)就是通過對(duì)系統(tǒng)危流程的安全保護(hù)系統(tǒng)就是通過對(duì)系統(tǒng)危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)因素的自動(dòng)監(jiān)測和控制，實(shí)險(xiǎn)源和危險(xiǎn)因素的自動(dòng)監(jiān)測和控制，實(shí)現(xiàn)一種使人的不安全行為不能導(dǎo)致事故現(xiàn)

12、一種使人的不安全行為不能導(dǎo)致事故的工作條件，即本質(zhì)安全條件的工作條件，即本質(zhì)安全條件。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)142022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論人物合一歸因理論概述人物合一歸因理論概述 二戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步。各種新技術(shù)二戰(zhàn)后，科學(xué)技術(shù)飛躍進(jìn)步。各種新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給工業(yè)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來巨大變化的同時(shí)生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來巨大變化的同時(shí)，也給人類帶來了更多的危險(xiǎn)。另外，隨著，也給人類帶來了更多的危險(xiǎn)。另外，隨著戰(zhàn)后工業(yè)迅速發(fā)展帶來的廣泛就業(yè)，使得企戰(zhàn)后工業(yè)迅速發(fā)展帶來的廣泛就業(yè)，

13、使得企業(yè)不能像戰(zhàn)前那樣進(jìn)行業(yè)不能像戰(zhàn)前那樣進(jìn)行“拔尖拔尖”的人員選擇的人員選擇。除了極少數(shù)身心有問題的人之外，廣大群。除了極少數(shù)身心有問題的人之外，廣大群眾都有機(jī)會(huì)進(jìn)入工業(yè)部門。工人運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)眾都有機(jī)會(huì)進(jìn)入工業(yè)部門。工人運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展，企業(yè)主不能隨意地開除工人，這就使職展，企業(yè)主不能隨意地開除工人，這就使職工隊(duì)伍素質(zhì)發(fā)生了重大變化。工隊(duì)伍素質(zhì)發(fā)生了重大變化。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)152022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論人物合一歸因理論概述人物合一歸因理論概述 人們對(duì)所謂的事故頻發(fā)傾向的概念提出了新人們對(duì)所謂的事故頻發(fā)傾向的概念提出了新的見解。一些研究認(rèn)為大

14、多數(shù)工業(yè)事故是由的見解。一些研究認(rèn)為大多數(shù)工業(yè)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯(cuò)誤的，有些事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯(cuò)誤的，有些人較另一些人容易發(fā)生事故，是與他們從事人較另一些人容易發(fā)生事故，是與他們從事的作業(yè)有較高的危險(xiǎn)性有關(guān)。越來越多的人的作業(yè)有較高的危險(xiǎn)性有關(guān)。越來越多的人認(rèn)為，不能把事故的責(zé)任簡單地說成是工人認(rèn)為，不能把事故的責(zé)任簡單地說成是工人的不注意，應(yīng)該注重機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性的不注意，應(yīng)該注重機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性質(zhì)在事故致因中的重要地位。質(zhì)在事故致因中的重要地位。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)162022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論人物合一歸因

15、理論概述人物合一歸因理論概述 于是，在事故預(yù)防工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)于是，在事故預(yù)防工作中比較強(qiáng)調(diào)實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備的安全。軌跡交叉生產(chǎn)條件、機(jī)械設(shè)備的安全。軌跡交叉論、能量意外釋放論以及管理失誤論是論、能量意外釋放論以及管理失誤論是這一時(shí)期較典型的事故歸因理論。這一時(shí)期較典型的事故歸因理論。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)172022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論人物合一歸因理論人物合一歸因理論 軌跡交叉論認(rèn)為人的因素和物的因素在軌跡交叉論認(rèn)為人的因素和物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種運(yùn)動(dòng)

16、該理論，可以通過避免人與物兩種運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物軌跡交叉，即避免人的不安全行為和物的不完全狀態(tài)同時(shí)、同地出現(xiàn)，來預(yù)防的不完全狀態(tài)同時(shí)、同地出現(xiàn)，來預(yù)防事故的發(fā)生。事故的發(fā)生。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)182022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論人物合一歸因理論人物合一歸因理論 能量意外釋放論的出現(xiàn)是人們對(duì)傷亡事故發(fā)能量意外釋放論的出現(xiàn)是人們對(duì)傷亡事故發(fā)生的物理實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)方面的一大飛躍。生的物理實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)方面的一大飛躍。 于是，應(yīng)該通過控制能量于是，應(yīng)該通過控制能量，或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體，或控制作為能量達(dá)及人體媒介的能量載體來預(yù)防傷

17、害事故。來預(yù)防傷害事故。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)192022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論人物合一歸因理論概述人物合一歸因理論概述桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)202022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論人物合一歸因理論概述人物合一歸因理論概述 與早期的事故頻發(fā)傾向論、海因里希因果連與早期的事故頻發(fā)傾向論、海因里希因果連鎖論等不同，戰(zhàn)后人們逐漸地認(rèn)識(shí)了管理因鎖論等不同，戰(zhàn)后人們逐漸地認(rèn)識(shí)了管理因素作為背后原因在事故歸因中的重要作用。素作為背后原因在事故歸因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是工業(yè)事人的不安全行為或物的不安

18、全狀態(tài)是工業(yè)事故的直接原因。但是，它們只不過是其背后故的直接原因。但是，它們只不過是其背后的深層原因的深層原因管理上的缺陷的反映，只有管理上的缺陷的反映，只有找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，找出深層的、背后的原因，改進(jìn)企業(yè)管理，才能有效地防止事故。才能有效地防止事故。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)212022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論系統(tǒng)歸因理論概述系統(tǒng)歸因理論概述 20世紀(jì)世紀(jì)50年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯年代以后，科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的一個(gè)顯著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)著特征是設(shè)備、工藝和產(chǎn)品越來越復(fù)雜。戰(zhàn)略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使

19、略武器的研制、宇宙開發(fā)和核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)得作為現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的復(fù)雜巨系統(tǒng)相繼問世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬計(jì)相繼問世。這些復(fù)雜巨系統(tǒng)往往由數(shù)以萬計(jì)的元件、部件組成，元件、部件之間以非常的元件、部件組成，元件、部件之間以非常復(fù)雜的關(guān)系相連接；人們?cè)陂_發(fā)研制、使用復(fù)雜的關(guān)系相連接；人們?cè)陂_發(fā)研制、使用和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)和維護(hù)這些復(fù)雜巨系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。了系統(tǒng)安全的基本思想。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)222022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 所謂系統(tǒng)安全思想，是指在系統(tǒng)壽命期

20、間所謂系統(tǒng)安全思想，是指在系統(tǒng)壽命期間內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識(shí)系統(tǒng)內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全工程和管理方法，辨識(shí)系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源，并采取控制措施使其危險(xiǎn)性最中的危險(xiǎn)源，并采取控制措施使其危險(xiǎn)性最小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本小，從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能、時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度。 陳寶智教授陳寶智教授 1992年提出的危險(xiǎn)源理論是這年提出的危險(xiǎn)源理論是這一時(shí)期較典型的事故歸因理論。該理論認(rèn)為一時(shí)期較典型的事故歸因理論。該理論認(rèn)為事故是由第一類危險(xiǎn)源和第二類危險(xiǎn)源共同事故是由第一類危險(xiǎn)源和第二類危險(xiǎn)源共同作用的結(jié)果，系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)源是事故發(fā)作用的結(jié)果，系統(tǒng)

21、中存在的危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的原因。而不再強(qiáng)調(diào)人的不安全行為在事生的原因。而不再強(qiáng)調(diào)人的不安全行為在事故致因中的直接作用。故致因中的直接作用。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)232022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論系統(tǒng)歸因理論概述系統(tǒng)歸因理論概述 所謂危險(xiǎn)源所謂危險(xiǎn)源(Hagard )是可能導(dǎo)致事故、造成是可能導(dǎo)致事故、造成人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的潛在的不人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的潛在的不安全因素。不同的危險(xiǎn)源可能有不同的危險(xiǎn)安全因素。不同的危險(xiǎn)源可能有不同的危險(xiǎn)性（某種危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故、造成人員傷害、性（某種危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故、造成人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的

22、可能性）。由于系統(tǒng)財(cái)物損壞或環(huán)境污染的可能性）。由于系統(tǒng)中不可避免地會(huì)存在或出現(xiàn)某些種類的危險(xiǎn)中不可避免地會(huì)存在或出現(xiàn)某些種類的危險(xiǎn)源，不可能徹底消除系統(tǒng)中所有的危險(xiǎn)源，源，不可能徹底消除系統(tǒng)中所有的危險(xiǎn)源，也就不存在絕對(duì)的安全。也就不存在絕對(duì)的安全。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)242022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論系統(tǒng)歸因理論概述系統(tǒng)歸因理論概述 隨著系統(tǒng)論的提出和深入研究，人們把系統(tǒng)隨著系統(tǒng)論的提出和深入研究，人們把系統(tǒng)論引入安全科學(xué)，提出了一些重要的事故歸論引入安全科學(xué)，提出了一些重要的事故歸因辨證思想和理念。主要有事故歸因系統(tǒng)觀因辨證思想和理念。主要

23、有事故歸因系統(tǒng)觀、事故歸因變化觀等。近年來非線性科學(xué)成、事故歸因變化觀等。近年來非線性科學(xué)成為眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)，其中的一個(gè)重要分為眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)，其中的一個(gè)重要分支支混沌理論更是得到深入的研究和廣泛混沌理論更是得到深入的研究和廣泛的應(yīng)用，作者把混沌理論的思想引入安全科的應(yīng)用，作者把混沌理論的思想引入安全科學(xué)提出事故歸因的混沌觀點(diǎn)。學(xué)提出事故歸因的混沌觀點(diǎn)。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)252022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論系統(tǒng)歸因理論概述系統(tǒng)歸因理論概述 認(rèn)為生產(chǎn)系統(tǒng)條件的微小變化都可能引起大認(rèn)為生產(chǎn)系統(tǒng)條件的微小變化都可能引起大量的能量意外釋放，導(dǎo)致災(zāi)

24、難性的事故。安量的能量意外釋放，導(dǎo)致災(zāi)難性的事故。安全無小事，生產(chǎn)系統(tǒng)中的每一個(gè)不合理因素全無小事，生產(chǎn)系統(tǒng)中的每一個(gè)不合理因素都可能導(dǎo)致事故的發(fā)生，都可能導(dǎo)致事故的發(fā)生，“螻蟻之穴螻蟻之穴”可毀可毀千里長堤，一起事故的發(fā)生是許多人失誤和千里長堤，一起事故的發(fā)生是許多人失誤和物的故障相互復(fù)雜關(guān)聯(lián)、非線性相互作用的物的故障相互復(fù)雜關(guān)聯(lián)、非線性相互作用的結(jié)果，在安全管理過程中不能忽視對(duì)每一個(gè)結(jié)果，在安全管理過程中不能忽視對(duì)每一個(gè)細(xì)節(jié)的管理。細(xì)節(jié)的管理。 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)262022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)

25、學(xué)272022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論海因里希工業(yè)安全公理海因里希工業(yè)安全公理 1.工業(yè)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一工業(yè)生產(chǎn)過程中人員傷亡的發(fā)生，往往是處于一系列因果連鎖之末端的事故的結(jié)果；而事故常常系列因果連鎖之末端的事故的結(jié)果；而事故常常起因于人的不安全行為或起因于人的不安全行為或(和和)機(jī)械、物質(zhì)機(jī)械、物質(zhì)(統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為物物)的不安全狀態(tài)。的不安全狀態(tài)。 2.人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。人的不安全行為是大多數(shù)工業(yè)事故的原因。 3.由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復(fù)了由于不安全行為而受到了傷害的人，幾乎重復(fù)了300次以上沒有造成傷害的同樣事故。

26、換言之，人次以上沒有造成傷害的同樣事故。換言之，人員在受到傷害之前，已經(jīng)數(shù)百次面臨來自物方面員在受到傷害之前，已經(jīng)數(shù)百次面臨來自物方面的危險(xiǎn)。的危險(xiǎn)。 4.在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨在工業(yè)事故中，人員受到傷害的嚴(yán)重程度具有隨機(jī)性質(zhì)。大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時(shí)可以機(jī)性質(zhì)。大多數(shù)情況下，人員在事故發(fā)生時(shí)可以免遭傷害。免遭傷害。 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)282022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論海因里希工業(yè)安全公理海因里希工業(yè)安全公理 5.人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因有：人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因有： 不正確的態(tài)度；不正確的態(tài)度； 缺乏知識(shí)或

27、操作不熟練；缺乏知識(shí)或操作不熟練； 身體狀況不佳；身體狀況不佳； 物的不安全狀態(tài)及不良的物理環(huán)境。物的不安全狀態(tài)及不良的物理環(huán)境。 這些原因因素是采取預(yù)防不安全行為產(chǎn)生措這些原因因素是采取預(yù)防不安全行為產(chǎn)生措施的依據(jù)。施的依據(jù)。 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)292022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論海因里希工業(yè)安全公理海因里希工業(yè)安全公理 6.防止工業(yè)事故的四種有效的方法是：防止工業(yè)事故的四種有效的方法是： 工程技術(shù)方面的改進(jìn)；工程技術(shù)方面的改進(jìn)； 對(duì)人員進(jìn)行說服、教育；對(duì)人員進(jìn)行說服、教育； 人員調(diào)整；人員調(diào)整； 懲戒。懲戒。 桃花江核電站桃花江核電站南南 華

28、華 大大 學(xué)學(xué)302022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論海因里希工業(yè)安全公理海因里希工業(yè)安全公理 7.防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法類似。理及質(zhì)量管理的方法類似。 8.企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者有進(jìn)行事故預(yù)防工作的能力，企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者有進(jìn)行事故預(yù)防工作的能力，并且能把握進(jìn)行事故預(yù)防工作的時(shí)機(jī)，因并且能把握進(jìn)行事故預(yù)防工作的時(shí)機(jī)，因而應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。而應(yīng)該承擔(dān)預(yù)防事故工作的責(zé)任。 9.專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預(yù)防專業(yè)安全人員及車間干部、班組長是預(yù)防事故的關(guān)鍵，他們工作的好壞對(duì)能否做好事故的關(guān)鍵，他們工作的好壞對(duì)能否做好事故

29、預(yù)防工作有影響。事故預(yù)防工作有影響。 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)312022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論海因里希工業(yè)安全公理海因里希工業(yè)安全公理 10.除了人道主義動(dòng)機(jī)之外，下面兩種強(qiáng)有力除了人道主義動(dòng)機(jī)之外，下面兩種強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)因素也是促進(jìn)企業(yè)事故預(yù)防工作的動(dòng)的經(jīng)濟(jì)因素也是促進(jìn)企業(yè)事故預(yù)防工作的動(dòng)力：力： 安全的企業(yè)生產(chǎn)效率越高，不安全的企業(yè)生安全的企業(yè)生產(chǎn)效率越高，不安全的企業(yè)生產(chǎn)效率越低；產(chǎn)效率越低； 事故后用于賠償及醫(yī)療費(fèi)用的直接經(jīng)濟(jì)損失事故后用于賠償及醫(yī)療費(fèi)用的直接經(jīng)濟(jì)損失，只不過占事故總經(jīng)濟(jì)損失的五分之一。，只不過占事故總經(jīng)濟(jì)損失的五分之一。 桃

30、花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)322022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)332022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)342022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)352022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)362022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)372022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事

31、故致因理論桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)382022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)392022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 系統(tǒng)安全認(rèn)為，系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)源系統(tǒng)安全認(rèn)為，系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的原因。所謂危險(xiǎn)源是事故發(fā)生的原因。所謂危險(xiǎn)源(Hazard)是可能導(dǎo)致事故、造成人員傷是可能導(dǎo)致事故、造成人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的潛在的不安害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的潛在的不安全因素。系統(tǒng)中不可避免地會(huì)存在或出全因素。系統(tǒng)中不可避免地會(huì)存在或出現(xiàn)某些種類的危險(xiǎn)源，不可能徹底消除現(xiàn)某些種類的危險(xiǎn)源，不可能

32、徹底消除系統(tǒng)中所有的危險(xiǎn)源。系統(tǒng)中所有的危險(xiǎn)源。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)402022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 不同的危險(xiǎn)源可能有不同的危險(xiǎn)性。危不同的危險(xiǎn)源可能有不同的危險(xiǎn)性。危險(xiǎn)性險(xiǎn)性(Risk)是指某種危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故、是指某種危險(xiǎn)源導(dǎo)致事故、造成人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的造成人員傷害、財(cái)物損壞或環(huán)境污染的可能性。由于不能徹底地消除所有的?？赡苄?。由于不能徹底地消除所有的危險(xiǎn)源，也就不存在絕對(duì)的安全。所謂的險(xiǎn)源，也就不存在絕對(duì)的安全。所謂的安全，只不過是沒有超過允許限度的危安全，只不過是沒有超過允許限度的危險(xiǎn)。因此，系統(tǒng)安全的目標(biāo)不是事故為險(xiǎn)。因

33、此，系統(tǒng)安全的目標(biāo)不是事故為0，而是最佳的安全程度。，而是最佳的安全程度。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)412022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論危險(xiǎn)源系統(tǒng)論危險(xiǎn)源系統(tǒng)論 隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，設(shè)備、工藝及隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，設(shè)備、工藝及產(chǎn)品越來越復(fù)雜。各種大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)相繼產(chǎn)品越來越復(fù)雜。各種大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)相繼問世，這些復(fù)雜的系統(tǒng)往往由非常復(fù)雜的關(guān)問世，這些復(fù)雜的系統(tǒng)往往由非常復(fù)雜的關(guān)系相連接，人們?cè)谘兄?、開發(fā)、使用及維護(hù)系相連接，人們?cè)谘兄?、開發(fā)、使用及維護(hù)這些大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)了這些大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。在

34、系統(tǒng)安全研究中，系統(tǒng)安全的基本思想。在系統(tǒng)安全研究中，認(rèn)為危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的根本原因，認(rèn)為危險(xiǎn)源的存在是事故發(fā)生的根本原因，防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。防止事故就是消除、控制系統(tǒng)中的危險(xiǎn)源。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)422022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論危險(xiǎn)源系統(tǒng)論危險(xiǎn)源系統(tǒng)論 危險(xiǎn)源一詞譯自英文單詞的危險(xiǎn)源一詞譯自英文單詞的Hazard，按英文，按英文詞典的解釋，詞典的解釋，Hazard -a source of danger,即危險(xiǎn)的根源的意思。哈默即危險(xiǎn)的根源的意思。哈默(Willie Hammer）定義危險(xiǎn)源為可能導(dǎo)致人員傷害或財(cái)物

35、損）定義危險(xiǎn)源為可能導(dǎo)致人員傷害或財(cái)物損失事故的，潛在的不安全因素。按此定義，失事故的，潛在的不安全因素。按此定義，生產(chǎn)、生活中的許多不安全因素都是危險(xiǎn)源生產(chǎn)、生活中的許多不安全因素都是危險(xiǎn)源。 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)432022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論兩類危險(xiǎn)源兩類危險(xiǎn)源 根據(jù)危險(xiǎn)源在事故發(fā)生、發(fā)展中的根據(jù)危險(xiǎn)源在事故發(fā)生、發(fā)展中的作用，把危險(xiǎn)源劃分為兩大類，即作用，把危險(xiǎn)源劃分為兩大類，即第一類危險(xiǎn)源和第二類危險(xiǎn)源。第一類危險(xiǎn)源和第二類危險(xiǎn)源。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)442022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論第

36、一類危險(xiǎn)源第一類危險(xiǎn)源 根據(jù)能量意外釋放論，事故是能量或危險(xiǎn)根據(jù)能量意外釋放論，事故是能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，作用于人體的過量的能量物質(zhì)的意外釋放，作用于人體的過量的能量或干擾人體與外界能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)是造或干擾人體與外界能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)是造成人員傷害的直接原因。于是，把系統(tǒng)中存成人員傷害的直接原因。于是，把系統(tǒng)中存在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)在的、可能發(fā)生意外釋放的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)稱作第一類危險(xiǎn)源。稱作第一類危險(xiǎn)源。 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)452022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論第一類危險(xiǎn)源第一類危險(xiǎn)源 一般地，能量被解釋為物體做功的本領(lǐng)

37、。做一般地，能量被解釋為物體做功的本領(lǐng)。做功的本領(lǐng)是無形的，只有在做功時(shí)才顯現(xiàn)出功的本領(lǐng)是無形的，只有在做功時(shí)才顯現(xiàn)出來。因此，實(shí)際工作中往往把產(chǎn)生能量的能來。因此，實(shí)際工作中往往把產(chǎn)生能量的能量源或擁有能量的能量載體作為第一類危險(xiǎn)量源或擁有能量的能量載體作為第一類危險(xiǎn)源來處理。例如，帶電的導(dǎo)體、奔馳的車輛源來處理。例如，帶電的導(dǎo)體、奔馳的車輛等。等。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)462022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論第一類危險(xiǎn)源第一類危險(xiǎn)源 可以列舉常見的如下：可以列舉常見的如下： a. 產(chǎn)生、供給能量的裝置、設(shè)備；產(chǎn)生、供給能量的裝置、設(shè)備； b. 使人體

38、或物體具有較高勢能的裝置、設(shè)使人體或物體具有較高勢能的裝置、設(shè)備、場所；備、場所； c. 能量載體；能量載體；d. 一旦失控可能產(chǎn)生巨大能一旦失控可能產(chǎn)生巨大能量的裝置、設(shè)備、場所，如強(qiáng)烈放熱反應(yīng)的量的裝置、設(shè)備、場所，如強(qiáng)烈放熱反應(yīng)的化工裝置等；化工裝置等； e. 一旦失控可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放一旦失控可能發(fā)生能量蓄積或突然釋放的裝置、設(shè)備、場所，如各種壓力容器等；的裝置、設(shè)備、場所，如各種壓力容器等；桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)472022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論第一類危險(xiǎn)源第一類危險(xiǎn)源 f. 危險(xiǎn)物質(zhì)，如各種有毒、有害、可燃危險(xiǎn)物質(zhì)，如各種有毒、

39、有害、可燃燒爆炸的物質(zhì)等；燒爆炸的物質(zhì)等； g. 生產(chǎn)、加工、儲(chǔ)存危險(xiǎn)物質(zhì)的裝置、生產(chǎn)、加工、儲(chǔ)存危險(xiǎn)物質(zhì)的裝置、設(shè)備、場所；設(shè)備、場所； h. 人體一旦與之接觸將導(dǎo)致人體能量人體一旦與之接觸將導(dǎo)致人體能量意外釋放的物體。意外釋放的物體。 。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)482022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 第一類危險(xiǎn)源具有的能量越多，一第一類危險(xiǎn)源具有的能量越多，一旦發(fā)生事故其后果越嚴(yán)重。相反，第一旦發(fā)生事故其后果越嚴(yán)重。相反，第一類危險(xiǎn)源處于低能量狀態(tài)時(shí)比較安全。類危險(xiǎn)源處于低能量狀態(tài)時(shí)比較安全。同樣，第一類危險(xiǎn)源包含的危險(xiǎn)物質(zhì)的同樣，第一類危險(xiǎn)源包含的

40、危險(xiǎn)物質(zhì)的量越多，干擾人的新陳代謝越嚴(yán)重，其量越多，干擾人的新陳代謝越嚴(yán)重，其危險(xiǎn)性越大危險(xiǎn)性越大桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)492022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論第二類危險(xiǎn)源第二類危險(xiǎn)源 在生產(chǎn)、生活中，為了利用能量，讓能量在生產(chǎn)、生活中，為了利用能量，讓能量按照人們的意圖在系統(tǒng)中流動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功按照人們的意圖在系統(tǒng)中流動(dòng)、轉(zhuǎn)換和做功，必須采取措施約束、限制能量，即必須控，必須采取措施約束、限制能量，即必須控制危險(xiǎn)源。約束、限制能量的屏蔽應(yīng)該可靠制危險(xiǎn)源。約束、限制能量的屏蔽應(yīng)該可靠地控制能量，防止能量意外釋放。實(shí)際上，地控制能量，防止能量意外釋放。實(shí)際上

41、，絕對(duì)可靠的控制措施并不存在，在許多因素絕對(duì)可靠的控制措施并不存在，在許多因素的復(fù)雜作用下約束、限制能量的控制措施可的復(fù)雜作用下約束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破壞而發(fā)生事故。能失效，能量屏蔽可能被破壞而發(fā)生事故。導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種導(dǎo)致約束、限制能量措施失效或破壞的各種不安全因素稱作第二類危險(xiǎn)源。不安全因素稱作第二類危險(xiǎn)源。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)502022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 如前所述，札別塔基斯認(rèn)為人的不安如前所述，札別塔基斯認(rèn)為人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成能量或全行為和物的不安全狀態(tài)是造成能量或危

42、險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放的直接原因。從系統(tǒng)危險(xiǎn)物質(zhì)意外釋放的直接原因。從系統(tǒng)安全的觀點(diǎn)來考察，使能量或危險(xiǎn)物質(zhì)安全的觀點(diǎn)來考察，使能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的約束、限制措施失效、破壞的原因因的約束、限制措施失效、破壞的原因因素，即第二類危險(xiǎn)源，包括人、物、環(huán)素，即第二類危險(xiǎn)源，包括人、物、環(huán)境三個(gè)方面的問題。境三個(gè)方面的問題。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)512022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 在系統(tǒng)安全中涉及人的因素問題時(shí)，采用術(shù)在系統(tǒng)安全中涉及人的因素問題時(shí)，采用術(shù)語語“人失誤人失誤”。人失誤是指人的行為的結(jié)果。人失誤是指人的行為的結(jié)果偏離了預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)，人的不安全行為可被看偏離

43、了預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)，人的不安全行為可被看作是人失誤的特例。作是人失誤的特例。 人失誤可能直接破壞對(duì)第一類危險(xiǎn)源的控制人失誤可能直接破壞對(duì)第一類危險(xiǎn)源的控制，造成能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。例如，造成能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。例如，合錯(cuò)了開關(guān)使檢修中的線路帶電；誤開閥門合錯(cuò)了開關(guān)使檢修中的線路帶電；誤開閥門使有害氣體泄放等。人失誤也可能造成物的使有害氣體泄放等。人失誤也可能造成物的故障，物的故障進(jìn)而導(dǎo)致事故。例如，超載故障，物的故障進(jìn)而導(dǎo)致事故。例如，超載起吊重物造成鋼絲繩斷裂，發(fā)生重物墜落事起吊重物造成鋼絲繩斷裂，發(fā)生重物墜落事故。故。 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)522022-3-

44、6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 物的因素物的因素 可以概括為物的故障。故障是指由可以概括為物的故障。故障是指由于性能低下不能實(shí)現(xiàn)預(yù)定功能的現(xiàn)象于性能低下不能實(shí)現(xiàn)預(yù)定功能的現(xiàn)象，物的不安全狀態(tài)也可以看作是一種，物的不安全狀態(tài)也可以看作是一種故障狀態(tài)。物的故障可能直接使約束故障狀態(tài)。物的故障可能直接使約束、限制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的措施失效而、限制能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的措施失效而發(fā)生事故。發(fā)生事故。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)532022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 例如，電線絕緣損壞發(fā)生漏電；管路破例如，電線絕緣損壞發(fā)生漏電；管路破裂使其中的有毒有害介質(zhì)泄漏等。有時(shí)

45、裂使其中的有毒有害介質(zhì)泄漏等。有時(shí)一種物的故障可能導(dǎo)致另一種物的故障一種物的故障可能導(dǎo)致另一種物的故障，最終造成能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放，最終造成能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放。例如，壓力容器的泄壓裝置故障，使。例如，壓力容器的泄壓裝置故障，使容器內(nèi)部介質(zhì)壓力上升，最終導(dǎo)致容器容器內(nèi)部介質(zhì)壓力上升，最終導(dǎo)致容器破裂。物的故障有時(shí)會(huì)誘發(fā)人失誤；人破裂。物的故障有時(shí)會(huì)誘發(fā)人失誤；人失誤會(huì)造成物的故障，實(shí)際情況比較復(fù)失誤會(huì)造成物的故障，實(shí)際情況比較復(fù)雜。雜。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)542022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 環(huán)境因素環(huán)境因素 主要指系統(tǒng)運(yùn)行的環(huán)境，包括溫

46、度、濕度主要指系統(tǒng)運(yùn)行的環(huán)境，包括溫度、濕度、照明、粉塵、通風(fēng)換氣、噪聲和振動(dòng)等物、照明、粉塵、通風(fēng)換氣、噪聲和振動(dòng)等物理環(huán)境，以及企業(yè)和社會(huì)的軟環(huán)境。不良的理環(huán)境，以及企業(yè)和社會(huì)的軟環(huán)境。不良的物理環(huán)境會(huì)引起物的故障或人失誤。例如，物理環(huán)境會(huì)引起物的故障或人失誤。例如，潮濕的環(huán)境會(huì)加速金屬腐蝕而降低結(jié)構(gòu)或容潮濕的環(huán)境會(huì)加速金屬腐蝕而降低結(jié)構(gòu)或容器的強(qiáng)度；工作場所強(qiáng)烈的噪聲影響人的情器的強(qiáng)度；工作場所強(qiáng)烈的噪聲影響人的情緒，分散人的注意力而發(fā)生人失誤。企業(yè)的緒，分散人的注意力而發(fā)生人失誤。企業(yè)的管理制度、人際關(guān)系或社會(huì)環(huán)境影響人的心管理制度、人際關(guān)系或社會(huì)環(huán)境影響人的心理，可能引起人失誤。理，

47、可能引起人失誤。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)552022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 第二類危險(xiǎn)源往往是一些圍繞第一類危第二類危險(xiǎn)源往往是一些圍繞第一類危險(xiǎn)源隨機(jī)發(fā)生的現(xiàn)象，它們出現(xiàn)的情況險(xiǎn)源隨機(jī)發(fā)生的現(xiàn)象，它們出現(xiàn)的情況決定事故發(fā)生的可能性。第二類危險(xiǎn)源決定事故發(fā)生的可能性。第二類危險(xiǎn)源出現(xiàn)得越頻繁，發(fā)生事故的可能性越大出現(xiàn)得越頻繁，發(fā)生事故的可能性越大。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)562022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 系統(tǒng)安全認(rèn)為可能系統(tǒng)安全認(rèn)為可能意外釋放的能量意外釋放的能量是事故發(fā)生的根本原因，而對(duì)能量控制是事故發(fā)

48、生的根本原因，而對(duì)能量控制的失效是事故發(fā)生的直接原因。這涉及的失效是事故發(fā)生的直接原因。這涉及能量控制措施的可靠性問題。在系統(tǒng)安能量控制措施的可靠性問題。在系統(tǒng)安全研究中，不可靠被認(rèn)為是不安全的原全研究中，不可靠被認(rèn)為是不安全的原因；因；可靠性工程可靠性工程是系統(tǒng)安全工程的基礎(chǔ)是系統(tǒng)安全工程的基礎(chǔ)之一。之一。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)572022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論 系統(tǒng)安全注重整個(gè)系統(tǒng)安全注重整個(gè)系統(tǒng)壽命期間系統(tǒng)壽命期間的事的事故預(yù)防，尤其強(qiáng)調(diào)在新系統(tǒng)的開發(fā)、設(shè)故預(yù)防，尤其強(qiáng)調(diào)在新系統(tǒng)的開發(fā)、設(shè)計(jì)階段采取措施消除、控制危險(xiǎn)源。對(duì)計(jì)階段采取措施消除、

49、控制危險(xiǎn)源。對(duì)于于正在運(yùn)行的系統(tǒng)正在運(yùn)行的系統(tǒng)，如工業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)，如工業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)，管理方面的疏忽和失誤管理方面的疏忽和失誤是事故的主要原是事故的主要原因。因。 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)582022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論 事故頻發(fā)傾向事故頻發(fā)傾向(Accident Proneness)(Accident Proneness)是指個(gè)是指個(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。傾向。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)592022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故

50、頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論 判斷某人是否是事故頻發(fā)傾向者，要通過判斷某人是否是事故頻發(fā)傾向者，要通過一系列的心理學(xué)測試。例如，在日本曾采用一系列的心理學(xué)測試。例如，在日本曾采用YGYG測驗(yàn)來測試工人的性格。另外，也可以測驗(yàn)來測試工人的性格。另外，也可以通過對(duì)日常工人行為的觀察來發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)通過對(duì)日常工人行為的觀察來發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者。傾向者。 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)602022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論 一般來說，具有事故頻發(fā)傾向的人在進(jìn)一般來說，具有事故頻發(fā)傾向的人在進(jìn)行生產(chǎn)操作時(shí)往往精神動(dòng)搖，注意力不行生產(chǎn)操作時(shí)往往精神動(dòng)

51、搖，注意力不能經(jīng)常集中在操作上，因而不能適應(yīng)迅能經(jīng)常集中在操作上，因而不能適應(yīng)迅速變化的外界條件。速變化的外界條件。 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)612022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論 據(jù)國外文獻(xiàn)介紹，事故頻發(fā)傾向者往往有據(jù)國外文獻(xiàn)介紹，事故頻發(fā)傾向者往往有如下的性格特征：如下的性格特征：感情沖動(dòng)，容易興奮；感情沖動(dòng)，容易興奮；脾氣暴躁；脾氣暴躁；厭倦工作，沒有耐心；厭倦工作，沒有耐心；慌慌慌張張，不沉著；慌張張，不沉著；動(dòng)作生硬而工作效率低動(dòng)作生硬而工作效率低；喜怒無常，感情多變；喜怒無常，感情多變；理解能力低，理解能力低，判斷

52、和思考能力差；判斷和思考能力差；極度喜悅和悲傷；極度喜悅和悲傷；缺乏自制力；缺乏自制力；處理問題輕率、冒失；（處理問題輕率、冒失；（1111）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遲鈍，動(dòng)作不靈活。）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遲鈍，動(dòng)作不靈活。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)622022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論 防止企業(yè)中有事故頻發(fā)傾向者是預(yù)防事故的防止企業(yè)中有事故頻發(fā)傾向者是預(yù)防事故的基本措施：一方面通過嚴(yán)格的生理、心理檢基本措施：一方面通過嚴(yán)格的生理、心理檢驗(yàn)等，從眾多的求職人員中選擇身體、智力驗(yàn)等，從眾多的求職人員中選擇身體、智力、性格特征及動(dòng)作特征等方面優(yōu)秀的人才就、性格

53、特征及動(dòng)作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè)；另一方面一旦發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者則將業(yè)；另一方面一旦發(fā)現(xiàn)事故頻發(fā)傾向者則將其解雇。顯然，由優(yōu)秀的人員組成的工廠是其解雇。顯然，由優(yōu)秀的人員組成的工廠是比較安全的。比較安全的。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)632022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故頻發(fā)傾向論事故頻發(fā)傾向論桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)642022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故遭遇傾向論事故遭遇傾向論 事故遭遇傾向論是闡述企業(yè)工人中某些人事故遭遇傾向論是闡述企業(yè)工人中某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下存在著容易發(fā)生事員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件

54、下存在著容易發(fā)生事故的傾向的一種理論。明茲和布盧姆建議用故的傾向的一種理論。明茲和布盧姆建議用事故遭遇傾向理論取代事故頻發(fā)傾向理論的事故遭遇傾向理論取代事故頻發(fā)傾向理論的概念，認(rèn)為事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)概念，認(rèn)為事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān) 桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)652022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故遭遇傾向論事故遭遇傾向論 第二次世界大戰(zhàn)后，人們認(rèn)為大多數(shù)工業(yè)事故是由第二次世界大戰(zhàn)后，人們認(rèn)為大多數(shù)工業(yè)事故是由事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯(cuò)誤的，有些人較另事故頻發(fā)傾向者引起的觀念是錯(cuò)誤的，有些人較另一些

55、人容易發(fā)生事故是與他們從事的作業(yè)有較高的一些人容易發(fā)生事故是與他們從事的作業(yè)有較高的危險(xiǎn)性有關(guān)。因此，不能把事故的責(zé)任簡單地歸結(jié)危險(xiǎn)性有關(guān)。因此，不能把事故的責(zé)任簡單地歸結(jié)成工人的不注意，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性成工人的不注意，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)機(jī)械的、物質(zhì)的危險(xiǎn)性質(zhì)在事故致因中的重要地位。于是，出現(xiàn)了質(zhì)在事故致因中的重要地位。于是，出現(xiàn)了Accident Liability（事故遭遇傾向理論），事故遭（事故遭遇傾向理論），事故遭遇傾向是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)遇傾向是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。生事故的傾向。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)66202

56、2-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故遭遇傾向論事故遭遇傾向論 許多研究結(jié)果表明，前后不同時(shí)期里事故發(fā)生次數(shù)許多研究結(jié)果表明，前后不同時(shí)期里事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與作業(yè)條件有關(guān)。例如，的相關(guān)系數(shù)與作業(yè)條件有關(guān)。例如，Roche （羅奇（羅奇）發(fā)現(xiàn)，工廠規(guī)模不同，生產(chǎn)作業(yè)條件也不同，大）發(fā)現(xiàn)，工廠規(guī)模不同，生產(chǎn)作業(yè)條件也不同，大工廠的場合相關(guān)系數(shù)大約在工廠的場合相關(guān)系數(shù)大約在0.6左右，小工廠則或左右，小工廠則或高或低，表現(xiàn)出勞動(dòng)條件的影響。高或低，表現(xiàn)出勞動(dòng)條件的影響。P. W. Gobb（高（高勃）考察了勃）考察了6年和年和12年間兩個(gè)時(shí)期事故頻發(fā)傾向穩(wěn)年間兩個(gè)時(shí)期事故頻發(fā)傾向穩(wěn)

57、定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：前后兩段時(shí)間事故發(fā)生次數(shù)的相定性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：前后兩段時(shí)間事故發(fā)生次數(shù)的相關(guān)系數(shù)與職業(yè)有關(guān)，變化在關(guān)系數(shù)與職業(yè)有關(guān)，變化在-0.08到到0.72的范圍內(nèi)。的范圍內(nèi)。當(dāng)從事規(guī)則的、重復(fù)性作業(yè)時(shí)，事故頻發(fā)傾向較為當(dāng)從事規(guī)則的、重復(fù)性作業(yè)時(shí)，事故頻發(fā)傾向較為明顯。明顯。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)672022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故遭遇傾向論事故遭遇傾向論 A. Mintz（明茲）和（明茲）和M. L. B（布盧姆）建議用事故（布盧姆）建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念，認(rèn)為事故的發(fā)遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念，認(rèn)為事故的發(fā)生不僅與個(gè)人

58、因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)。根生不僅與個(gè)人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)。根據(jù)這一見解，據(jù)這一見解，W. A. Kerr（克爾）調(diào)查了（克爾）調(diào)查了53個(gè)電子個(gè)電子工廠中工廠中40項(xiàng)個(gè)人因素及生產(chǎn)作業(yè)條件因素與事故發(fā)項(xiàng)個(gè)人因素及生產(chǎn)作業(yè)條件因素與事故發(fā)生頻度和傷害嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)影響事故生頻度和傷害嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)影響事故發(fā)生頻度的主要因素有搬運(yùn)距離短、噪聲嚴(yán)重、臨發(fā)生頻度的主要因素有搬運(yùn)距離短、噪聲嚴(yán)重、臨時(shí)工多、工人自覺性差等；與事故后果嚴(yán)重程度有時(shí)工多、工人自覺性差等；與事故后果嚴(yán)重程度有關(guān)的主要因素是工人的關(guān)的主要因素是工人的“男子漢男子漢”作風(fēng)，其次是缺作風(fēng)，其次是缺

59、乏自覺性、缺乏指導(dǎo)、老年職工多、不連續(xù)出勤等乏自覺性、缺乏指導(dǎo)、老年職工多、不連續(xù)出勤等，證明事故發(fā)生與生產(chǎn)作業(yè)條件有密切關(guān)系。，證明事故發(fā)生與生產(chǎn)作業(yè)條件有密切關(guān)系。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)682022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故遭遇傾向理論主要論點(diǎn)為：事故遭遇傾向理論主要論點(diǎn)為： (1) 當(dāng)每個(gè)人發(fā)生事故的概率相等且概率極當(dāng)每個(gè)人發(fā)生事故的概率相等且概率極小時(shí)，一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生事故次數(shù)服從泊松分小時(shí)，一定時(shí)期內(nèi)發(fā)生事故次數(shù)服從泊松分布。根據(jù)泊松分布，大部分工人不發(fā)生事故布。根據(jù)泊松分布，大部分工人不發(fā)生事故，少數(shù)工人只發(fā)生一次，只有極少數(shù)工人發(fā)，少數(shù)

60、工人只發(fā)生一次，只有極少數(shù)工人發(fā)生兩次以上事故。大量的事故統(tǒng)計(jì)資料是服生兩次以上事故。大量的事故統(tǒng)計(jì)資料是服從泊松分布的。例如，從泊松分布的。例如，D. L.Morh (莫爾莫爾)等等研究了海上石油鉆井工人連續(xù)兩年時(shí)間內(nèi)傷研究了海上石油鉆井工人連續(xù)兩年時(shí)間內(nèi)傷害事故情況，得到了受傷次數(shù)多的工人數(shù)沒害事故情況，得到了受傷次數(shù)多的工人數(shù)沒有超出泊松分布范圍的結(jié)論。有超出泊松分布范圍的結(jié)論。桃花江核電站桃花江核電站南南 華華 大大 學(xué)學(xué)692022-3-6培訓(xùn)成就未來培訓(xùn)成就未來事故致因理論事故遭遇傾向論事故遭遇傾向論 (2) 許多研究結(jié)果表明，某一段時(shí)間里發(fā)生許多研究結(jié)果表明，某一段時(shí)間里發(fā)生事故