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文檔簡介

1、醫(yī)患雙方醫(yī)療事故爭議技術鑒定共同委托書患 者姓 名性別年齡民族身份證號碼涉案醫(yī)療機構名稱(法人全稱在該院的住院病案號醫(yī)療機構注冊地址省 市 路 號在該院的門診病歷有 無 涉案主要就診科室提出技術鑒定方（在號打）患方提出 醫(yī)方提出 醫(yī)患雙方提出 醫(yī)療事故技術鑒定共同委托人患方申請人姓 名性別年齡身份證號碼手機家庭電話工作單位通訊地址申請人與患者的關系（在對應號打）本人 親屬 委托代理 人姓 名性別年齡律師證件號身份證號碼手機工作電話工作單位醫(yī)方申請人法人執(zhí)照全稱醫(yī)方法人執(zhí)照號碼醫(yī)方的法人代表姓名委托代理 人姓 名性別年齡律師證號碼通訊地址身份證號碼手機工作電話工作單位被委托的醫(yī)療事故技術鑒定機構

2、的名稱深圳市醫(yī)學會患方委托鑒定事由（以下由患方填寫）：1、簡述醫(yī)療經過（患者就醫(yī)的起止時間、主要診斷、治療措施和疾病的轉歸）：2、患方異議要點：3、委托鑒定要求：我們醫(yī)患雙方共同委托深圳市醫(yī)學會對患者 醫(yī)療事故爭議案組織醫(yī)療事故技術鑒定。請對如下鑒定要求做出鑒定：1、醫(yī)方 在患者 的診斷治療過程是否存在醫(yī)療過失行為?2、患者 有否過失造成患者的人身損害后果？其損害后果是什么？3、患者的這些損害后果與醫(yī)方的醫(yī)療行為有否因果關系？4、該宗醫(yī)療糾紛爭議是否屬于醫(yī)療事故？患方申請人(簽字： 患方申請人的委托代理人 (簽字：二 年 月 日 二 年 月 日醫(yī)方委托鑒定事由（以下由醫(yī)方填寫）：1、簡述醫(yī)療經過（患者就醫(yī)的起止時間、主要診斷、治療措施和疾病的轉歸）：2、醫(yī)方辯解要點：醫(yī)方認為（指患方異議醫(yī)方的過失、錯誤和造成的人身損害后果以及這兩者因果關系的觀點）： 3、委托鑒定要求：我們醫(yī)患雙方共同委托深圳市醫(yī)學會對患者 醫(yī)療事故爭議案組織醫(yī)療事故技術鑒定。請對如下鑒定要求做出鑒定：1、醫(yī)方 在患者 的診斷治療過程是否存在醫(yī)療過失行為?2、患者 有否過失造成患者的人身損害后果？其損害后果是什么？3、患者的這些損害后果與醫(yī)方的醫(yī)療行為有否因果關系？4、該宗醫(yī)療糾紛爭議是否屬于醫(yī)療事故？醫(yī)方申請人的委托代理人(簽字： 醫(yī)方法人（公章）二 年 月 日提交

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