醫(yī)患雙方醫(yī)療事故爭(zhēng)議技術(shù)鑒定共同委托書

1、醫(yī)患雙方醫(yī)療事故爭(zhēng)議技術(shù)鑒定共同委托書患 者姓 名性別年齡民族身份證號(hào)碼涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(法人全稱在該院的住院病案號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址省 市 路 號(hào)在該院的門診病歷有 無(wú) 涉案主要就診科室提出技術(shù)鑒定方（在號(hào)打）患方提出 醫(yī)方提出 醫(yī)患雙方提出 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定共同委托人患方申請(qǐng)人姓 名性別年齡身份證號(hào)碼手機(jī)家庭電話工作單位通訊地址申請(qǐng)人與患者的關(guān)系（在對(duì)應(yīng)號(hào)打）本人 親屬 委托代理 人姓 名性別年齡律師證件號(hào)身份證號(hào)碼手機(jī)工作電話工作單位醫(yī)方申請(qǐng)人法人執(zhí)照全稱醫(yī)方法人執(zhí)照號(hào)碼醫(yī)方的法人代表姓名委托代理 人姓 名性別年齡律師證號(hào)碼通訊地址身份證號(hào)碼手機(jī)工作電話工作單位被委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)

2、的名稱深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)患方委托鑒定事由（以下由患方填寫）：1、簡(jiǎn)述醫(yī)療經(jīng)過(guò)（患者就醫(yī)的起止時(shí)間、主要診斷、治療措施和疾病的轉(zhuǎn)歸）：2、患方異議要點(diǎn)：3、委托鑒定要求：我們醫(yī)患雙方共同委托深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)患者 醫(yī)療事故爭(zhēng)議案組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。請(qǐng)對(duì)如下鑒定要求做出鑒定：1、醫(yī)方 在患者 的診斷治療過(guò)程是否存在醫(yī)療過(guò)失行為?2、患者 有否過(guò)失造成患者的人身?yè)p害后果？其損害后果是什么？3、患者的這些損害后果與醫(yī)方的醫(yī)療行為有否因果關(guān)系？4、該宗醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議是否屬于醫(yī)療事故？患方申請(qǐng)人(簽字： 患方申請(qǐng)人的委托代理人 (簽字：二 年 月 日 二 年 月 日醫(yī)方委托鑒定事由（以下由醫(yī)方填寫）：1、簡(jiǎn)述醫(yī)療經(jīng)過(guò)（患者就醫(yī)的起止時(shí)間、主要診斷、治療措施和疾病的轉(zhuǎn)歸）：2、醫(yī)方辯解要點(diǎn)：醫(yī)方認(rèn)為（指患方異議醫(yī)方的過(guò)失、錯(cuò)誤和造成的人身?yè)p害后果以及這兩者因果關(guān)系的觀點(diǎn)）： 3、委托鑒定要求：我們醫(yī)患雙方共同委托深圳市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)患者 醫(yī)療事故爭(zhēng)議案組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。請(qǐng)對(duì)如下鑒定要求做出鑒定：1、醫(yī)方 在患者 的診斷治療過(guò)程是否存在醫(yī)療過(guò)失行為?2、患者 有否過(guò)失造成患者的人身?yè)p害后果？其損害后果是什么？3、患者的這些損害后果與醫(yī)方的醫(yī)療行為有否因果關(guān)系？4、該宗醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議是否屬于醫(yī)療事故？醫(yī)方申請(qǐng)人的委托代理人(簽字： 醫(yī)方法人（公章）二 年 月 日提交