化療藥物的外滲處理

1、化療藥物的使用挽救和延長(zhǎng)了無(wú)數(shù)癌癥患者的生命，同時(shí)也帶來(lái)了令人擔(dān)憂的問題：化療藥物外滲?；熕幬锿鉂B是指化療藥物輸注過程中滲出或滲浸到皮下組織中。如果處理不當(dāng)，可能會(huì)引起滲漏部位紅腫、疼痛、周圍組織壞死，嚴(yán)重者需外科清創(chuàng)、植皮，引起醫(yī)療糾紛。護(hù)理人員需要全面了解化療藥物外滲發(fā)生的原因，掌握化療藥物外滲的有效預(yù)防和護(hù)理措施，不斷學(xué)習(xí)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理工作質(zhì)量，最大限度地減少患者的痛苦。一 化療藥物的分類化療藥物的傳統(tǒng)分類：1.烷化劑這類藥物由烷基和功能基團(tuán)結(jié)合而成。在有機(jī)化學(xué)中，碳元素和氫元素組成的有機(jī)化合物稱為“烴”，如果其中的碳元素是飽和的(指一個(gè)碳原子結(jié)合4個(gè)氫原子)，即結(jié)合“完全”，稱

2、之為“烷”。功能基團(tuán)和烷結(jié)合成的化療藥即烷化劑，可與細(xì)胞中的多種有機(jī)物如DNA，RNA或蛋白質(zhì)的親核基團(tuán)(如核酸的磷酸根、羥基、氨基，蛋白質(zhì)的羧酸根、巰基、氨基)結(jié)合，以烷基取代這些基團(tuán)的氫原子，使這些對(duì)生命有重要意義的生化物質(zhì)和核酸、酶等不能進(jìn)行正常代謝。這類細(xì)胞毒性藥物能與多種細(xì)胞成分起作用，增生快的細(xì)胞首先被殺傷，濃度足夠大時(shí)可殺傷各種類型的細(xì)胞。其共同的缺點(diǎn)是選擇性不強(qiáng)，對(duì)骨髓、消化道細(xì)胞和生殖細(xì)胞也有很強(qiáng)的殺傷作用。典型代表藥物為氮芥和環(huán)磷酰胺等。2.抗代謝藥這一類藥物的結(jié)構(gòu)和人體正常生理代謝的結(jié)構(gòu)類似，因而可以干擾正常代謝物的功能，在核酸合成的不同水平加以阻斷而產(chǎn)生療效。常用的抗代

3、謝藥物分為葉酸拮抗物、嘌呤類似物、嘧啶類似物等。由于尚未發(fā)現(xiàn)正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞蛋白代謝上的特異性差異，起效的機(jī)制在于利用了正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞中堿基和酶系含量的差異，因而抗代謝藥物的最大缺點(diǎn)是在抑制腫瘤細(xì)胞的同時(shí)對(duì)增生旺盛的正常細(xì)胞也有相當(dāng)?shù)亩拘?，且易發(fā)生耐藥。抗代謝藥物的代表藥有：葉酸抗代謝藥物、嘌呤抗代謝藥物和嘧啶抗代謝藥物。3.抗癌抗生素常用的有放線菌素、博來(lái)霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等。此類藥物是一種生物來(lái)源的抗癌藥，如同青霉素一樣，通常是一些真菌的產(chǎn)物，對(duì)細(xì)菌也有抑制作用，只是毒性較大，不像青霉素那樣普遍用來(lái)抗感染。臨床常用的抗癌抗生素主要來(lái)源于放線菌屬，毒性較大。這類藥物的作用機(jī)制不盡

4、相同，例如絲裂霉素主要是烷化作用，柔紅霉素是RNA合成的抑制劑，選擇性的作用于嘌呤核苷，類似抗代謝藥。4.植物抗癌藥此類藥物由植物中提取，常用的有長(zhǎng)春堿類、鬼臼堿類、三尖杉酯堿類、美登素、欖香烯乳等。主要作用于有絲分裂期，使細(xì)胞停止在M期。常用的長(zhǎng)春新堿和長(zhǎng)春花堿可抑制RNA的合成，特別是可與細(xì)胞微管蛋白(tubulin)結(jié)合，阻止微小管的蛋白裝配，因而干擾紡錘體的合成，使細(xì)胞停止在分裂間期。5.激素類包括性激素，黃體激素和腎上腺皮質(zhì)激素。前兩類藥物可干擾體內(nèi)腫瘤發(fā)生的激素狀態(tài)。最常用的腎上腺皮質(zhì)激素可干擾敏感的淋巴細(xì)胞的脂肪代謝，使淋巴細(xì)胞溶解、淋巴組織萎縮而發(fā)生療效；另外腎上腺皮質(zhì)激素可改

5、善毛細(xì)血管功能，促進(jìn)藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞，消除包圍在腫瘤細(xì)胞周圍的纖維組織，可殺傷增生的及非增生的淋巴細(xì)胞，抑制細(xì)胞由G1期進(jìn)入S期。6.雜類主要是尚未分入或不能分入上述幾類的所有藥物，如常用的左旋門冬酰胺酶(LASP)，鉑類(順鉑，卡鉑，草酸鉑)、氮烯咪胺、六甲嘧胺。羥基脲和亞硝脲類也曾經(jīng)劃分為雜類，現(xiàn)已經(jīng)根據(jù)其作用機(jī)制分別列入抗代謝藥物和烷化劑類。二 化療藥物外滲的病因病理 1化療靜脈炎主要是由于化療藥物對(duì)血管的刺激而引起管壁化學(xué)性炎癥。2 滲出藥物浸潤(rùn)皮下組織，血管通透性增加，組織炎性滲出，造成受損靜脈皮膚周圍形成水腫。3 與細(xì)胞DNA結(jié)合的藥物最易引起組織壞死，反應(yīng)可在刺激性藥物撤除后持續(xù)

6、數(shù)周。4 化療藥物的強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲性刺激可誘導(dǎo)增殖細(xì)胞成熟停滯也可導(dǎo)致局部組織毒性，造成內(nèi)皮損傷。5 配制藥物過程中，不按操作規(guī)程、加藥環(huán)境污染，也可使小毛細(xì)血管的微粒進(jìn)入血管，刺激損傷血管內(nèi)壁，產(chǎn)生組織水腫，形成炎癥。三 化療藥物外滲的分類化療藥物外滲對(duì)皮下組織損傷的程度可分為三類：發(fā)皰性化療藥物；刺激性化療藥物；非刺激性化療藥物護(hù)士應(yīng)熟練掌握各種藥物對(duì)局部刺激的強(qiáng)弱。3.1 發(fā)泡性化療藥物是臨床上常見的并發(fā)癥之一，主要由長(zhǎng)春新堿、諾維本、托馬克等、蓖環(huán)類抗腫瘤藥物、阿霉素、表阿霉素及絲裂霉素等，一旦滲入血管外，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生紅、腫、熱、痛，甚至皮膚及組織壞死，也可導(dǎo)致永久性潰爛。3.2

7、刺激性化療藥物可引起輕度組織炎癥和疼痛，不可導(dǎo)致皮下及組織壞死，如氮烯咪胺（DTIC）和足葉乙甙（VP-16）等。3.3 非刺激性藥物對(duì)皮膚及組織無(wú)明顯的刺激，如5-氟脲嘧啶（5-Fu）、順鉑（DDP）、甲氨喋呤（MTX）等。但也應(yīng)引起注意。四 化療藥物外滲的原因分析1血管因素經(jīng)常采集血標(biāo)本，長(zhǎng)期輸液，反復(fù)大劑量化療者，使血管變薄，彈性下降，脆性增加，藥物易滲漏而引起局部皮膚及皮下組織化學(xué)性炎癥及壞死3。2操作因素靜脈穿刺過程中選擇血管不當(dāng)造成穿刺不成功，會(huì)發(fā)生液體外滲；穿刺技術(shù)不熟練，一次給藥多次穿刺都會(huì)導(dǎo)致血管損傷4。針尖固定不牢，拔針后按壓針眼時(shí)間不夠。3藥物毒性對(duì)血管損傷凡是接受化療的

8、病人都有不同程度的全身局部反應(yīng)，靜脈是藥物進(jìn)入人體的主要途徑，靜脈血管因抗癌藥物刺激，可出現(xiàn)癟陷、硬化，使血管脆性及通透性增加。4宣教因素化療前對(duì)病人宣教不夠，未讓病人認(rèn)識(shí)到藥物滲漏可能引起的嚴(yán)重后果。病人局部不適時(shí)未及時(shí)通知護(hù)士，另外，輸液過程中病人未按正確的方法活動(dòng)輸液肢體，導(dǎo)致針頭穿破血管針尖滑脫等均可造成藥物外滲。五 化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)1 在輸液過程中常表現(xiàn)為沿血管走行燒灼樣疼痛或局部腫脹。2 外滲注射部位局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、炎性反應(yīng)，如處理不及時(shí)或未加處理嚴(yán)重出現(xiàn)大水泡及簇泡疹，隨后出現(xiàn)局部紫斑潰瘍、壞死。3 紫色紅斑堅(jiān)硬，燒灼樣疼痛，皮下組織受累，并活動(dòng)受限。4 由藥物刺激

9、皮下組織，組織受損，刺激神經(jīng)末稍引起放射性疼痛并累計(jì)頸、腋下淋巴結(jié)腫大、敗血癥等。5 潰瘍形成，由中心向外逐漸蔓延皮下組織壞死，邊緣明顯有表皮增生，并不整齊。6 “靜脈怒”反應(yīng)主要反應(yīng)特征是沿血管靜脈通路方向串狀皮疹，沿血管走向局部有淺表的紅斑、水腫、硬結(jié)、奇癢、觸痛，個(gè)別患者表現(xiàn)為心悸、不適的感覺，停止用藥約一天內(nèi)癥狀消失，且無(wú)殘留組織損傷。此反應(yīng)占3%，多在阿霉素應(yīng)用中。六 化療藥物外滲的處理藥物外滲一旦發(fā)生，要保持鎮(zhèn)靜，立即停止輸注，保留注射針頭，回抽殘留藥物以35ml為宜,還要沿血管走行觀察和了解血管情況，采取積極有效的治療措施，消除組織水腫和藥物對(duì)細(xì)胞的毒性作用。（1）立即行局部封閉

10、。常用封閉藥物為0.5%的利多卡因510ml加氟美松5mg環(huán)形封閉或150u/ml的透明質(zhì)酸酶環(huán)形封閉，局部涂膚輕松軟膏或者50%的硫酸鎂濕敷或冰敷（24h內(nèi)），長(zhǎng)春新堿和vp16不主張冰敷，宜用熱敷。抬高患肢，24h后改位熱敷。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，詳細(xì)紀(jì)錄滲漏情況。（2）皮下注射解毒藥物。絲裂霉素、爭(zhēng)光霉素可用10%的硫代硫酸鈉4ml皮下注射，它可使藥物迅速堿化，也可用維生素C 500mg/ml皮下注射解毒，它可緩解藥物與DNA的結(jié)合；阿霉素、長(zhǎng)春新堿可用8.4%碳酸氫鈉5ml皮下注射，它能起化學(xué)沉淀失活的作用，并加用氟美松4mg/ml以消炎2。（3）密切觀察局

11、部皮膚等情況的變化，冷敷或熱敷防止凍傷或燙傷。冷敷時(shí)將冰塊裝入冰袋至容積的50%，排氣后扎緊袋口，擦干冰袋外壁的水跡，倒提冰袋，檢查無(wú)漏水后裝入布套內(nèi)，將冰袋放至所需部位。注意冰敷時(shí)間為68h；護(hù)理人員需經(jīng)常觀察局部皮膚有無(wú)紫紺、麻木和凍傷；檢查冰塊融化情況，及時(shí)更換與添加。熱敷時(shí)水溫不宜過高，以不超過5060為宜。(4)局部疼痛、紅腫可用中藥消炎散、如意金黃散外涂，如壞死形成潰瘍時(shí)，可用京萬(wàn)紅燙傷藥膏涂敷患處，每日換藥一次七 常見抗癌藥?kù)o脈外滲的解毒方法1、氮芥 10%硫代硫酸鈉4ml與無(wú)菌注射用水6ml混合，局部靜注5-6ml，外滲部位作多處皮下注射；數(shù)小時(shí)重復(fù)。解毒機(jī)制：加速烷基化。2、

12、絲裂霉素 方法同上。另維生素C1ml局部靜注。解毒機(jī)制：直接滅活。3、阿霉素（1）50-200mg氫化可的松琥珀酸鈉局部靜注，1%氫化可的松霜外敷；（2）8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，外滲部位多處皮下注射。解毒機(jī)制：減少炎癥。4、柔紅霉素 8.4%碳酸氫鈉5ml+地米4mg局部靜注，外滲部位多處皮下注射。解毒機(jī)制：減少藥物與DNA結(jié)合，減少炎癥。5、放線菌素D 方法同絲裂霉素。解毒機(jī)制：減少藥物與DNA結(jié)合。6、卡氮芥 8.4%碳酸氫鈉5ml局部靜注。解毒機(jī)制：化學(xué)滅活。7、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿、足葉乙甙 8.4%碳酸氫鈉5ml或透明質(zhì)酸酶1-6ml每隔數(shù)小時(shí)在外滲部位皮下多處注射

13、，并采用熱敷。使用皮質(zhì)類固醇和局部冷敷會(huì)加重毒性。解毒機(jī)制：化學(xué)沉淀；加快外滲藥物的吸收、分散。以上資料參考王華慶主編惡性腫瘤化療方案規(guī)范及本科臨床實(shí)踐總結(jié)。化療期預(yù)防靜脈炎及藥物外滲的處理及防治八 化療藥物外滲的預(yù)防1血管選擇護(hù)士應(yīng)了解化療藥物的毒性反應(yīng)，提高靜脈穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺同一靜脈。盡量選用前臂或較粗大的靜脈穿刺，避免選用腕部掌側(cè)、手足背等處，這些部位有細(xì)小的肌腱韌帶，一旦發(fā)生藥液外滲造成損傷，將難以處置、重者可致殘5。盡量不用下肢，因下肢靜脈瓣多，血流緩慢，血運(yùn)差，易造成藥物滯留，損傷血管內(nèi)皮。乳腺癌患者盡量不在患肢輸入化療藥物，因乳腺癌根治術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃，靜脈回流緩慢，

14、血液滯留，易加重肢體水腫，造成滲漏6。2正確使用藥物掌握正確的給藥方法，濃度，輸入速度；輸注化療藥物前必須以無(wú)菌生理鹽水建立通路，回血無(wú)滲漏后再輸入化療藥物，聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)先輸入低濃度，再輸入高濃度化療藥物，兩種化療藥物之間用等滲液快速?zèng)_洗，輸注刺激性很強(qiáng)化療藥時(shí)，護(hù)士應(yīng)床邊密切監(jiān)護(hù)，直至藥物輸入體內(nèi)。拔針后，用無(wú)菌干棉球壓迫穿刺部位35分鐘，同時(shí)抬高穿刺肢體，避免血液反流，防止針眼局部凝血，有利于再穿刺。3提高專業(yè)技術(shù)反復(fù)化療病人血管由于藥物刺激，靜脈穿刺難度大，護(hù)士必須不斷探討總結(jié)穿刺經(jīng)驗(yàn)，努力提高穿刺技術(shù)，同時(shí)注意無(wú)痛技術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，減輕病人痛苦。4加強(qiáng)病人宣教化療前多與患者交流，了解病人

15、心態(tài)。根據(jù)病人文化程度適當(dāng)介紹藥物刺激性，叮囑病人輸注高危藥物時(shí)盡量減少活動(dòng)，以免藥物外滲造成組織損傷。交待高危藥物選擇中心靜脈置管的好處，即經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈的置管方法，它具有保護(hù)病人外周靜脈，減輕病人痛苦，提高病人生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，目前在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。九 化療藥物安全操作規(guī)程 配藥時(shí)，應(yīng)注意盡量勿使藥液濺出，氣霧逸出。鋸安瓿前應(yīng)輕彈其頸部，使上面的藥液降至瓶底，墊無(wú)菌紗布打開安瓿；對(duì)于粉劑藥物，應(yīng)小心沿瓶壁緩慢注入溶解劑，待藥粉浸沒后再行搖勻，以防粉末逸出；要防止由于瓶?jī)?nèi)壓力增高使針?biāo)摮鲈斐伤幬镂廴?，因此加藥針頭應(yīng)粗些，盡量把空氣排在安瓿內(nèi)。 加藥完畢立即脫去手套，切勿戴手套觸摸其它物品。再用流動(dòng)水徹底沖凈雙手。 備藥后使用一切污染物應(yīng)放于污物專用袋中集中放置封閉處理。 用三氯消毒液反復(fù)擦拭加藥臺(tái)面地面 十 化療藥物污染處理防護(hù) 在