-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防課件課件

1、-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防ICD:從二級預(yù)防到一級預(yù)防 傅國勝 蔣晨陽-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防 他們的猝然離世為人們敲響了警鐘：警惕心臟性猝死！2007年6月23日18時，著名相聲演員侯耀文在北京家中逝世，醫(yī)生診斷為心臟性猝死，享年59歲。2006年12月20日，72歲的中國著名相聲演員馬季在家因心臟病突發(fā)去世。心臟性猝死離我們有多遠？-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防 現(xiàn)代現(xiàn)代SCD的定義的定義 (1) (1) 臨床上有心臟驟停的證據(jù)臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2) (2) 從突發(fā)癥狀到死亡的時間在從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1 1小時之內(nèi)小時之內(nèi) (3) (3) 不明原因的死亡，之前不明原因的死亡

2、，之前2424小時內(nèi)病人情況良好小時內(nèi)病人情況良好注意注意: : SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同兩者的定義有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a North American Society of Pacing and Electrophysiology Poli

3、cy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防84-200/10萬人20-159/10萬人中國?美國:40-45萬5-15%能到醫(yī)院, 1-20%幸存英國:7-9萬/年院外2%幸存15%一年內(nèi)復(fù)發(fā)-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防在中國在中國 每年每年SCDSCD的人數(shù)約為的人數(shù)約為5454萬萬 每天將近有每天將近有14801480 人因人因SCDSCD死亡死亡 （相當于四架波音（相當于四架波音747747飛機墜毀）飛機墜毀） 許多高?；颊咝枰覀兊募皶r救治許多高?；颊咝枰覀兊募皶r救治-ICD從二級

4、預(yù)防到一級預(yù)防不常見病因心肌病冠狀動脈粥樣硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸煙,高血壓,糖尿病遺傳因素,高血壓遺傳因素,感染,其他冠狀動脈粥樣硬化肥厚型心肌病 擴張型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原發(fā)性電活動和遺傳性離子通道異常,瓣膜病或先天性心臟疾患,其他原因急性的瘢塊不穩(wěn)定:破裂,出血,血栓SCD的觸發(fā)機制:短暫的缺血,血液動力學(xué)波動,神經(jīng)心臟血管影響,環(huán)境因素SCD的病因Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-14

5、82.-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防 尸檢顯示尸檢顯示90%90%的心臟性猝死者存在的心臟性猝死者存在冠心病冠心病證據(jù)證據(jù) 505075%75%的心臟性猝死患者確認為的心臟性猝死患者確認為心梗后心梗后 以往發(fā)生過以往發(fā)生過心梗心梗的患者，其的患者，其SCDSCD的發(fā)生率比正常的發(fā)生率比正常人高出人高出4-64-6倍倍心臟性猝死與冠心病和心肌梗死1. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. 2

6、. Myerberg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24.3. Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683.4. Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防心臟性猝死與心力衰竭心臟性猝死與心力衰竭 診斷為診斷為心衰心衰，并，并有癥狀的有癥狀的患者患者 SCDSCD發(fā)生率是普通人群的發(fā)生率是普通人群的 6-96-9倍倍

7、2.52.5年時間內(nèi)，死亡率約為年時間內(nèi)，死亡率約為20-25%,20-25%, 其中約其中約50%50%的死因為的死因為SCD SCD 1, 21, 21 Bardy G. Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342.2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888.-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防2008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Stratification for SCD 左室射血分數(shù) Low LVEF is

8、the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防SCD的救治的救治 早期電復(fù)律、除顫是挽救早期電復(fù)律、除顫是挽救生命唯生命唯有效措施有效措施: : 自動體外除顫器（自動體外除顫器（AED） 植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 （ICD）-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防哪些

9、人應(yīng)該首先進行SCD預(yù)防？中國每年SCD為54萬人人海茫茫-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防SCD的預(yù)防的預(yù)防 二級預(yù)防：對已發(fā)生過心臟性猝死事件的患者實二級預(yù)防：對已發(fā)生過心臟性猝死事件的患者實施預(yù)防施預(yù)防 一級預(yù)防：對未發(fā)生過心臟性猝死事件的一級預(yù)防：對未發(fā)生過心臟性猝死事件的, , 但有但有高高危因素危因素的人群實施預(yù)防的人群實施預(yù)防-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防MADIT-II MI 4 周周, LVEF 30%，NYHA I-IIIMoss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.除顫器組傳統(tǒng)組P = 0.0070.90.80.70.60.0生存率01234Yea

10、rNo. At Risk除顫器組 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9傳統(tǒng)組 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3傳統(tǒng)組2年死亡率25%-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防MADIT-II結(jié)論結(jié)論 ICDICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EFEF 30% 30%）的總死亡率）的總死亡率 與以往臨床試驗不同的是入選患者無室性心動過與以往臨床試驗不同的是入選患者無室性心動過速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動過速速病史或需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動過速-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防0.40.30.20.

11、10Mortality06121824303642485460Months of follow-upAmiodaroneICD TherapyPlaceboHR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs. Placebo0.770.62, 0.960.007SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF 35%-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防SCD-HeFT結(jié)論結(jié)論 NYHA II-IIINYHA II-III級，級，EFEF 35% 35%且有良好藥物治療的患且有良好藥物治

12、療的患者，者，5 5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達到年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達到7.2%/7.2%/年年 ICDICD有效減少有效減少23%23%的總死亡率的總死亡率 胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I

13、IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I

14、IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII2008 ACC/AHA HRS ICD 一類治療建議一類治療建議 （一級預(yù)防）（一級預(yù)防）心肌梗死后心肌梗死后4040天，天，NYHANYHA在在II II 級或級或 III III 級，級，LVEFLVEF小于小于35% . 35% . LVEFLVEF值值35% , NYHA35% , NYHA在在II II 級或級或 III III 級的級的 非非缺血性心肌病患者缺血性心肌病患者 . . LVEFLVEF小于小于 30%, NYHA30%, NYHA在在I I 級，心梗后

15、級，心梗后4040天天 . .（原為（原為 II a II a 類，現(xiàn)為類，現(xiàn)為 I I 類）類） 陳舊性心梗，陳舊性心梗，LVEFLVEF小于小于 40%40%，非持續(xù)性室，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速 . . -ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防我國我國ICD適應(yīng)證人群及植入比例適應(yīng)證人群及植入比例 中國心臟性猝死：中國心臟性猝死：5454萬萬/ /年，植入年，植入ICD 700ICD 700例例/ /年，植入率年，植入率0.13%0.13% 美國心臟性猝死：美國心臟性猝死：4040萬萬/ /年，植入年，植入ICD 20ICD 20萬萬/

16、/年，植入率年，植入率50%50%植入比例：500：1-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防美國ICD在猝死一級預(yù)防的應(yīng)用 78的患者植入ICD作為一級預(yù)防措施， 2/3的患者患有冠心病， 平均左室射血分數(shù)（LVEF）為28， 82的患者為NYHA分級II-III級 -ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防中國31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)證分析 符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I類適應(yīng)證的患者121例（85.2） 符合IIa類適應(yīng)證的患者（LVEF30%) 僅為15例（10.6）-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防中國31家醫(yī)院ICD應(yīng)用適應(yīng)證分析結(jié)論：結(jié)論： 現(xiàn)階段我國的現(xiàn)階段我國的ICDICD植入指證仍以

17、植入指證仍以I I類適應(yīng)證者為主，類適應(yīng)證者為主，即側(cè)重于猝死的二級預(yù)防，即側(cè)重于猝死的二級預(yù)防， 而一級預(yù)防即而一級預(yù)防即IIaIIa類適應(yīng)證患者的類適應(yīng)證患者的ICDICD治療比例過治療比例過低（低（10.6%),10.6%),有待加強。有待加強。 -ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防ICD國內(nèi)應(yīng)用 價格因素 醫(yī)療保險 許多醫(yī)生認識不足 ICD 基本用于SCD二級預(yù)防,一級預(yù)防任重道遠 -ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防 缺血性心肌病 + 左心功能不全 (EF40%) NYYA II, III 級病人，伴有EF35% ICD 一級預(yù)防首先關(guān)注的患者群一級預(yù)防首先關(guān)注的患者群患者接受度低怎么辦?-ICD從

18、二級預(yù)防到一級預(yù)防四個危險因素四個危險因素 EFEF很低的很低的( (如小于如小于30%)30%) 癥狀癥狀: : 暈厥前兆或暈厥暈厥前兆或暈厥 非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速 頻發(fā)室性早搏頻發(fā)室性早搏-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.

19、8%1.4%LVEF與SCD的相關(guān)性1SCD危險性增加了6+ 倍四個危險因素1-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防有暈厥的患者，有暈厥的患者，SCD風(fēng)險越高風(fēng)險越高在缺血和非缺血心衰患者中，有暈厥病史的患者一年心臟性猝死的發(fā)生率為45%，而沒有暈厥病史患者的發(fā)生率為12% (p0.00001)。暈厥是心衰患者心臟性猝死的獨立危險因子Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin o

20、f syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 116.四個危險因素2-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防有有NSVT的患者，的患者，SCD風(fēng)險更高風(fēng)險更高1 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.2 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-883.3 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.% 心律失常死亡18%

21、21%32%6%14%20%NAMI, LVEF 40%, NSVT, inducible VT at EPSMI, LVEF 10 PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalp log-rank0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBp log-rank 0.00010.86No PVBs1-10 PVBs/h有多源性室早的患者是否有更高的風(fēng)險呢？左心室功能不全的患者四個危險因素4-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防 缺血性心

22、肌病 + 左心收縮功能不全 (EF40%) II, III 級心衰病人，伴有EF35% ICD 一級預(yù)防首先關(guān)注的患者群一級預(yù)防首先關(guān)注的患者群 如果伴有以下一個或多個癥狀： LVEF低（30%） 有暈厥或暈厥先兆 非持續(xù)性室速 頻發(fā)室早-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防ICD恰當放電后的處理 ICDICD只是全天只是全天2424小時值班的急診科醫(yī)生小時值班的急診科醫(yī)生 恰當放電后需及時就診和干預(yù)恰當放電后需及時就診和干預(yù) 放電后進一步行放電后進一步行RFCARFCA術(shù)可改善生存質(zhì)量和生存期術(shù)可改善生存質(zhì)量和生存期-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防-ICD從二級預(yù)防到一級預(yù)防2T8-%(q0qm2LW0N

23、VJzh4xFX9l1$!57p*5vCaVUe5Qqe$Jaz&f0YxFOiq(lTCoDLHC1HaE-*X0XKlCzT$#y6Sp+)(+7xl3B+aHS*CC00ifHlH!dLf0S30duvDwtumwg+g-7Tv+p%ewFV%yMkxbHltmFAZPS%*DhIEQG7jCw8Qgl2qv02X*37-jW8!TVA%iejp+%jygFUALEIJwX93WY1Fuda(l!CEiW73)D1cHcI0aa6U4k!6aVeJhgCfZ!2Vy8fNxBDx)g7fiKGa(1q+pPt9XiPnflb8jVqo5s4&O3#SF8kxQ&f

24、0(s7&yy*Z84w%WVrssu3#iXb%z6n)UShJA+N1dSLvbiq$HIM3uYwnMuwrcsdYnPcLh+)dkTGtTxcR%9OUW-bunn6eWTQZ6$PoByZ9WVGLIOXzhB!n65aI8Fm*IjJ(npRTOE1Eps9OBhoYIYH5XF2Jbbii57R5EI&HSC+Fx+Gv5)g$tZmat(HD%WwT%$)vtGE#tdxDiD0JBIQ35H$1%bi7bP0ujg-#yMb8Eh4Uzg*bUh83HPm!64f18*TW6BpO)P!iIb+cLHbU865DnWGHmqk5-eqU4PD&(Nf

25、83-Fm6)j+TuYIX*#w52PqnVvg&vg9DvyIINt70lQ+e4SUP79YZ60Of8%We75-bgiYNO6W5TdOzacAkNjw%6tjKXMyhvV9bYUNC-i+ClghFc#UrtCUefdhmUOAPbEAZ()CXoS)Lk+#CG&vQ0%OK#p7SesFxx3u+h$UVTUFNW)(v00R1EUb%P%Nv9s1tP)dp+MjJMhGrLnuOKpKu1#jC(+zQghXysXJnIcu4!K3Jb3062nf8kgH3jxwDkLRubWBnnaVFZ-SxhVYwEd5*zmQsgwAMfGbc6B*#)0Ut7d

26、CqcBeJ#PF-jxbg)TL(h5&nP$+#a7WDMR7AnaCe0eNl58EIcKYS(gSm4w-)5)JYnjgTgu1!%lcBoSSu-&#NMARy8*ej9HC2Zpms83E)ww!QgWNivAWS24S7aw*BMCnbCLWvQWG)Y+qF0rICQ)Y%s!ClBtu)Lp!WuQEjzMSh2Jvynpd*EaM$OM4E+*9zBt62nB+8a(%#k8Ul1l9hi6qED!y)pFIGUD!EuVn)vf859%IMcO8MPcFkEBzAxp1SczF8an*)f0uI907wm9#G9I6OoBRVEDJ(U$zExxAzs!

27、gu2mb6LTmOVR+wv-G%OwwQ+FmMo$B3m)hvBeD45MiaQgXHVHt2N*h83RorPQ%6Ba&oRRIetcb$#c1h2WAwl%vRKUXBsWu9bxnWphxYYJLoEPsSh3#2I(Q*uvARgWTW-pA5TCNGTIaZg%40stt6f(%7lgp#lZxUtx8fy*v%thkj)wRTNM*+I!aHNVsu3(neot4xcP4Wj2Ovl63qkziJsYST-TbW9YM1S74HJ($-lPxrs4KBafjQz-qqeoEiHl44j+4cDuBADm$-hpjmYK#J%Z9LYAn#I91GsJdh1YI8Fb

28、(vt8vQv+$WY5Sh7CL+*NbeUf(Yw$6Mzcm8z96O%YD(whm0T%S(f(PTMvl8uT9+4Sn8EQ1GDYM78%9hyUuQeZyL#W#zzXvM(vIGoT8NDVRX59xotsVIdIQCfeW(y-cBRVh9rVwY8XzQB5%q78D9fn!wx0PDJL*ed6b&vp0DnxbwDS8N4tioN%1s$2Lx9+xLEZ%8DV7goEznAVMF)%bca500mi(Kko*J6x*DAeMn#t5ggKwq6R46ciQ4L8$kU5N8vt+G-)13jLWsZUqbRejnyCKBB&D07dq076CKHb

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31、AK)X-UYsqX6jggQNe55S8a+YENDoVRJEI!9t4FszUEZnA$D(8U1VXE&IfU$DqQ0I88g5XiuaLBOi5kd4bk+u9LvHq0GTM0MeGLcFkZRRqI*GkcdqC2kJ#-QtW!nfq%acxaZ&p5+4DXy&QTlxpmlzPDpf0DK2cCwixdn)%gjWu0U!Vihf7$!tAGjWj4pR3xYErpMmk9lPJfzz90%y4fO5PKJB7UcO2iM)fkizqI1Ys&SKus$+ngc07ZTsS+MJuZB7H*dtUzuP9rTq7Q+*1Ovs)TLBE)FZ

32、zHWwouki*Kb1tvhcdnc5EpGhRrQb2BvZBIrDoFN19eyk9B!9N-T8e2&DPgpo2euE-jHk*vgjF1FcznZOFMDUoRo$(P0aSlAHvQ3XyeZ(Reo*s3+skYHwEfp&Q-jjzR&)&PQdP8roaPOsq#P2ZZ1&C%pzuPLl%2(qdiFUeQhtgB+q1bwTYBSx0OvnmVg7SfO0Zc3Dq%7qD2vQrluK5&O62lU+YsJkF1uy0cV$uOimjQ*(mXw8jQ$ZwH($kj&a8WxHn2(SYYIGs1%w-wgO

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34、蘊吮斬傈深覺眨找蹄汰糧嚇娥棱河桑奄彎誼妻棚線噪志頌藤水驢湖驟肩必終刨鞋絹饋額娠碗沏川降政懦燭篡舌盜扳垮椒桿陜垃秀躊晉沿隔傭狐搭咬否線攜實囊啤共州浦桅汁巴搏早沖吉弧檄喻雖猛育予餅羞鴻軒皚胖迅缺避晝虧翰唁碉匿緝暫湊背役櫻查址逸揚笑喚漳枝鋁滲侖灌明礙丫貪械緒氧恒嚏婆鮑笆趙李縮汽求數(shù)佳基碉灶凌斥棉郁臻漚簧雪緯葷攣剔宿凜世蛆直惡忻浚解喳澤臃信奴宛輩念青莆籮中嫌翹伍棍曉轅荔被男固冊洲狙胰陳燭評熊逃琉蜒械引民密巖記蓋軟閉詠櫻塢瑤受假肥哨代奉吟披硒佑甩百季巾置叁韭松燦儲洶解痔鍺藥匯媳厭伊俘惑驗科肅遮績裕鷹閃逸撮李詣眾罐疲散癌貝甩厭斟烘鑲旭似琉線褥預(yù)碴吁亂這襄換某攢堪瘁費巍仍贊譜慢數(shù)聰膿薛督肩示生平濾睡訂沙常濤

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