原發(fā)性膽管癌診療和外科治療

1、原發(fā)性膽管癌診療和外科治療一、定義一、定義l原發(fā)性膽管癌（cancer of biliary duct） 指原發(fā)于左、右肝管至膽總管下端的肝外膽管的惡性腫瘤。 不包括肝內(nèi)膽管癌、肝臟膽管細胞癌以及膽管壺腹部癌二、病因與流行病學二、病因與流行病學l發(fā)病原因不明 硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、寄生蟲感染 膽管乳頭狀腺瘤l少見 我國的發(fā)病率約為12/10萬（膽囊癌的一半） 占惡性腫瘤總數(shù)的2%三、分類與分型三、分類與分型 lLongmire 分類： 上1/3膽管癌：指發(fā)生于左右肝管及其匯合部和肝總管上段2cm以內(nèi)的癌腫； 中1/3膽管癌：指位于膽囊管到十二指腸下緣的膽總管癌； 下1/3膽管癌：指位于十二指

2、腸下緣以下的膽總管癌 三、分類與分型三、分類與分型lBismuth分型分型型 型 a型 b型 型三、分類與分型三、分類與分型l大體分型： 硬化型（上）、結(jié)節(jié)型（中）、乳頭狀（下）和彌漫型。l組織分型： 和其他消化道腫瘤類似，以腺癌最多見，還包括有：腺鱗癌、鱗癌等。 轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移方式l局部浸潤l血管侵犯l淋巴轉(zhuǎn)移l神經(jīng)侵犯l腹膜腔種植其中神經(jīng)侵犯和向周圍組織侵犯認為是膽管癌轉(zhuǎn)移的重要特點，也是難以根治和高復發(fā)率的首要原因。四、臨床癥狀四、臨床癥狀 l膽管癌的臨床癥狀常不十分典型，多表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的常見癥狀，其中進行性、無痛性的黃疸可能是其較有特征的一點五、診斷五、診斷l(xiāng)超聲（彩色多普勒超聲、內(nèi)鏡

3、超聲）lCT、MSCT、MSCTAlMRCPlERCPlPTClPET/CT超聲超聲優(yōu)點：價格低廉、方便 無創(chuàng)、可重復 肝門區(qū)血管壁浸潤 門脈癌栓不足：肥胖、腸氣 操作者技術(shù)熟練度CT肝內(nèi)膽管蚯蚓樣迂曲擴張，呈“軟藤樣”征象；膽管突然截斷或膽管腔不規(guī)則狹窄膽管內(nèi)可見有軟組織影能正確判斷腫瘤對鄰近組織的浸潤程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻報道其敏感性為7090CTA 清楚地顯示癌腫向門靜脈、肝動脈的浸潤情況 MRCPlMRCP與超聲和CT比較有其明顯的優(yōu)勢： 非侵入性、無創(chuàng)性、無放射性，無需對比，病人易接受； 可以清楚地顯示整個膽管樹的情況，對臨床分期和術(shù)前評估更準確； 安全，無并發(fā)癥。 PTC、ERCP

4、、PETCT l“黃金組合” 準確性達92%以上 顯示癌腫較局限，并發(fā)癥多 PTC：穿刺引流（PTCD） ERCP：十二指腸乳頭切開術(shù)、支架置術(shù) lPETCT：價格昂貴，其最大意義在于發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶。六、治療六、治療l手術(shù)是膽管癌可能得到治愈的唯一手段 l外科術(shù)式選擇應以盡量實現(xiàn)根治性R0 切除為基本原則l不應輕易放棄姑息或根治切除l對于確實無法手術(shù)者應積極行引流治療l放化療不敏感手術(shù)治療手術(shù)治療l根據(jù)癌腫所在部位的不同而采取不同的手術(shù)方式： 壺腹部的癌：胰十二指腸切除術(shù)、經(jīng)十二指腸乳頭切開術(shù)（Hunt術(shù)）膽總管中段：膽總管局部切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)膽總管上段：根

5、據(jù)不同分期采取不同術(shù)式肝門部膽管癌手術(shù)方式：肝門部膽管癌手術(shù)方式：國際上公認的推薦切除手術(shù)國際上公認的推薦切除手術(shù) ：l型:腫瘤局部切除l型:腫瘤局部切除加段（尾狀葉）切除l型:在上述術(shù)式基礎(chǔ)上附加肝葉部分切除，肝右葉（a型）或肝左葉（b型）切除l型:全肝切除加原位肝移植 手術(shù)治療所面臨的問題手術(shù)治療所面臨的問題 術(shù)前可切除性的評估術(shù)前減黃術(shù)前門靜脈栓塞聯(lián)合門靜脈/肝動脈切除后重建淋巴結(jié)清掃真正根治肝右動脈肝右動脈門靜脈門靜脈門靜脈右支門靜脈右支肝左動脈肝左動脈門靜脈左支門靜脈左支肝固有動脈肝固有動脈膽腸吻合口膽腸吻合口空腸遠側(cè)端空腸遠側(cè)端其他治療其他治療l姑息性治療： 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD) 十二指腸乳頭切開術(shù)、支架置入術(shù)l放化療