臨床路徑PDCA分析

1、PDCA案 例2014年臨床路徑持續(xù)改進(jìn)分析匯報(bào)問題背景：自2012年6月開始執(zhí)行臨床路徑管理，最初入徑病種 12種，涉 及8個(gè)科室，2013年全年臨床路徑總?cè)霃綌?shù)：1158人次，完成人數(shù) 879,中途退出人數(shù)279,入徑率%入組完成率%好轉(zhuǎn)治愈率% 2014 年1-6月份臨床路徑執(zhí)行評(píng)價(jià)、效果評(píng)價(jià)持續(xù)下降（詳見下圖），因 此由張守仁院長(zhǎng)組織討論整改此項(xiàng)問題。問題：臨床路徑入徑人數(shù)、入徑率下降。未入徑完成中途退出入徑率入組完成率1月1115619%2月111358%3月122359%4月131269%5月1143315%6月125317%目標(biāo)：提高臨床路徑執(zhí)行率，使臨床路徑執(zhí)行情況至少達(dá)成三級(jí)

2、醫(yī)院指標(biāo):入徑率達(dá)50%入組完成率70%尋找問題的原因：、信息數(shù)據(jù)搜集1、通過嘉和病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì) 2013年及 2014年上半年臨床路徑執(zhí)行評(píng) 價(jià)指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)。2. 綜合今創(chuàng)病案信息管理系統(tǒng)， 提取臨床路徑經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)及執(zhí)行 效率評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)。（見附表 ：2014 年 1-6 月臨床路徑統(tǒng)計(jì)表及 2013 年臨床路徑統(tǒng)計(jì)表 ）二、召開相關(guān)職能科室及臨床路徑與單病種管理委員會(huì)成員會(huì)議1、通過各次會(huì)議， 利用頭腦風(fēng)暴方法， 收集臨床路徑問題出現(xiàn)的 原因，問題解決的瓶頸及應(yīng)采取的整改措施。 （ 詳見各次會(huì)議記錄摘要 ）2、通過會(huì)議決定調(diào)整臨床路徑與單病種管理委員會(huì)成員， 由張守 仁院

3、長(zhǎng)親自把關(guān)， 任臨床路徑與單病種管理委員會(huì)組長(zhǎng)， 副組長(zhǎng)： 孫成宏院長(zhǎng)，以及朱新兵、陳維峰、范律賢、田雷、莊玉芝、劉 景蘭為成員；并建立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 （見南醫(yī)政字【 2014】 31 號(hào)發(fā)文）三、將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的分析1、魚骨圖原因分析臨 床 路 徑 入 徑路徑管理委員會(huì)無科室人員入徑積極性對(duì)路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無路徑維護(hù)工作不到職能科室無任何監(jiān)管/執(zhí)行流程不熟 /Th管問2臨床醫(yī)護(hù)人2、關(guān)聯(lián)圖原因分析入院時(shí)已不患者不.入軟件不配患者/!患者合并醫(yī)囑軟件與完成率下L患者不接受路徑臨床路徑出現(xiàn)并發(fā)臨床對(duì)路路徑執(zhí)室路徑維I醫(yī)護(hù)人員IL培訓(xùn)科室重視度不路徑系ICD編碼不對(duì)LAMWM-M M l

4、»軟件工程師維護(hù)不一科室職能科3、原因總結(jié)通過以上2種方法尋找臨床路徑執(zhí)行力下降的特性要因，發(fā)現(xiàn)諸 多原因，其中我們可以馬上解決也是 最直接的客觀原因?yàn)椋号R床路徑 軟件系統(tǒng)及ICD編碼不對(duì)接；其主觀上最根本原因?yàn)椋郝毮芸剖冶O(jiān)管 不到位。四、尋找解決的方法1、通過會(huì)議，利用頭腦風(fēng)暴的方法匯集解決的辦法。（詳見各會(huì)議記錄）2、制定臨床路徑改進(jìn)的方案，并落實(shí)追蹤，預(yù)留備選方案。3、成立及調(diào)整臨床路徑與單病種委員會(huì)及督導(dǎo)小組成員；科室建立 臨床路徑與單病種管理小組； 科室設(shè)立個(gè)案管理員負(fù)責(zé)上承下達(dá)； 建 立合理的品管體系。具體計(jì)劃如下：1、由于領(lǐng)導(dǎo)班子的交接， 臨床路徑管理委員會(huì)成員重新調(diào)整

5、， 由 張守仁院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，孫成宏院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)。成立臨床路徑與單病 種指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，由孫成宏院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，朱新兵、陳維峰任副組 長(zhǎng)。2、各科室成立臨床路徑與單病種管理小組，并設(shè)立個(gè)案管理員， 并制定相應(yīng)的職責(zé)。3、修訂臨床路徑工作實(shí)施方案，建立獎(jiǎng)罰措施。4、由科室臨床路徑與單病種管理小組商定并上報(bào)需要增加的臨 床路徑病種。5、由臨床路徑與單病種管理指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組負(fù)責(zé)各科室臨床路徑 個(gè)案管理員的培訓(xùn)，再由個(gè)案管理員負(fù)責(zé)科室成員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及 臨床路徑的日常維護(hù)工作。6、有設(shè)備科負(fù)責(zé)引進(jìn)、 更新臨床路徑系統(tǒng)， 并及時(shí)聯(lián)系軟件工程 師維護(hù)軟件功能。7、由臨床路徑與單病種指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組委托醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管辦負(fù)責(zé) 科

6、室臨床路徑工作的督導(dǎo)檢查工作，并對(duì)在科室發(fā)現(xiàn)及科室反饋的問題進(jìn)行討論、分析并尋找解決方案。8、初步設(shè)定利用一個(gè)季度的時(shí)間使臨床路徑執(zhí)行評(píng)價(jià)效果得到提升，并滿足三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求：入徑率 >50%,入組完成率 >70%。 下半年臨床路徑病種增加至 30 以上，并逐漸增加病種及科室覆蓋 率。9、通過臨床路徑的實(shí)施，降低醫(yī)療成本，規(guī)范診療經(jīng)過，提升醫(yī)療服務(wù)，讓患者得到更規(guī)范、合理的治療。五、實(shí)施過程及檢查督導(dǎo)1、在調(diào)整臨床路徑與單病種委員會(huì)及指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組后，下發(fā)通知，使科室成立各自的臨床路徑與單病種管理小組，形成品管模 式。2、于 2014年 7月 21日制定并下發(fā)了臨床路徑工作實(shí)施方案

7、、臨床路徑知情同意告知制度及臨床路徑流程圖 。3、增加臨床路徑病種由 7 個(gè)科室 12個(gè)病種增至 33個(gè)病種，涵蓋科室 17 個(gè)。（詳見臨床路徑實(shí)施科室與病種目錄）4、2014年 6月下旬請(qǐng)臨床路徑系統(tǒng)的工程師對(duì)新增臨床路徑的科室個(gè)案管理員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)。并駐扎我院 4 天及時(shí)幫助各科 室解決所遇問題。5、由臨床路徑軟件工程師調(diào)整更新了 ICD 編碼。6、于8月下旬由軟件工程師完成臨床路徑與 HIS系統(tǒng)的對(duì)接，并對(duì)全院臨床路徑個(gè)案管理員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)其重新制作并管理維護(hù)路徑系統(tǒng)。7、由醫(yī)務(wù)科組織對(duì)全院臨床青年醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑與單病種管理培訓(xùn)。（詳見臨床路徑與單病種培訓(xùn)相關(guān)資料）8醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床

8、路徑與單病種的監(jiān)管，對(duì)各科室運(yùn)行情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（詳見2014年上半年臨床路徑執(zhí)行情況分析及各次臨床路徑相關(guān)督導(dǎo)檢查）9、制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施并落實(shí)。（注：1.獎(jiǎng)罰措施見醫(yī)院管理方案 2.獎(jiǎng)罰明細(xì)見臨床路徑完成獎(jiǎng)勵(lì)明細(xì)表）10、成立由牛明、李永賢、朱新兵、李長(zhǎng)慶等組成的臨床路徑與單 病種專項(xiàng)督查小組，對(duì)出現(xiàn)問題的科室進(jìn)行督導(dǎo)并幫助其即時(shí)整 改。六、成果分析評(píng)價(jià)1、臨床路徑執(zhí)行情況評(píng)價(jià)分析由上圖可以明顯看出我院臨床路徑執(zhí)行情況自7月份整改明顯起到成效，并持續(xù)上升，且超額完成了三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則對(duì)入徑率及 入組完成率的要求，入組人數(shù)大幅度提升由6月份每月38人次提升至8 9月200余人次。2、臨床

9、路徑治療效果評(píng)價(jià)臨床路徑病種名稱治愈率急性闌尾炎%腦梗塞%急性ST段抬高心肌梗死%股骨干骨折%腹股溝疝%慢性硬腦膜下血腫臨床路徑%下肢靜脈曲張%前列腺增生癥%鎖骨骨折%內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)%2型糖尿病%過敏性紫癜%自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單%子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程%異位妊娠%社區(qū)獲得性肺炎%腮腺多形性腺瘤%慢性扁桃體炎臨床路徑%支氣管肺炎%慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床路徑%隱睪%乳腺良性腫瘤%短暫性腦缺血發(fā)作%由上圖可以看出，多數(shù)臨床路徑病種的第三季度治愈率較第二季度有所提咼。3、臨床路徑效率評(píng)價(jià)（住院日）暫缺數(shù)據(jù)4、臨床路徑經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)（住院費(fèi)用）暫缺數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)總結(jié)： 成果：1、通過整改

10、第三季度臨床路徑的執(zhí)行評(píng)價(jià)及效果評(píng)價(jià)均得到了 提高。2、形成了系統(tǒng)的臨床路徑管理體系，有制度、有品管組織、有計(jì) 劃、有措施、有獎(jiǎng)罰。3、路徑病種增加、科室涵蓋率增加。1、評(píng)價(jià)：取得的成果說明本次整改有成效，可按照此整體管理模式持續(xù)進(jìn)行。2、 臨床路徑的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)（住院費(fèi)用） 、效率評(píng)價(jià)（住院日），未見 明顯改進(jìn)，需要對(duì)此方面問題作出分析研究并制定整改措施。3、個(gè)別科室雖然入徑率達(dá)成，但是入徑人數(shù)過少，比如兒科，已 由牛明等臨床路徑督導(dǎo)小組下科室調(diào)查并督促其整改。七、下一步計(jì)劃及目標(biāo) 目標(biāo)：繼續(xù)提升入徑人數(shù)、入徑率，并保證入徑質(zhì)量 計(jì)劃：1、繼續(xù)按照臨床路徑工作實(shí)施方案執(zhí)行臨床路徑的實(shí)施工作。2、各科室臨床路徑實(shí)施成效， 按 2