急診醫(yī)學-急救醫(yī)學-復習資料-病例分析

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上急危重疾病現(xiàn)場診療考題及參考答案試題1：急性心肌梗死 主訴：胸骨后壓榨樣疼痛5小時。 病史：患者男性，60歲，有高血壓、高脂血癥史多年，于5小時前突發(fā)胸骨后壓榨疼痛，伴出汗，有瀕死感，含服硝酸甘油片無緩解。 查體：煩躁不安，雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊，心音低。 既往有心絞痛病史。 答案 初步診斷：急性心肌梗塞。 鑒別診斷：心絞痛；急性心包炎；主動脈夾層；急性肺動脈栓賽；急腹癥。 主要診療措施：     1、臥床休息、吸氧；     2、急診心電圖檢查和監(jiān)護；     3、止痛： 嗎啡、硝酸甘油； 3

2、、心梗三聯(lián)；肌鈣蛋白； 4、腸溶阿司匹林、氯比格雷；     5、溶栓：無禁忌證患者尿激酶150200萬U30分鐘滴注（再灌注療法）；     6、 介入治療（再灌注療法）；     7、 手術治療（再灌注療法）；     8、 其他藥物治療：受體阻滯劑、ACEI、ARB、他丁類、低分子肝素等；     9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。 試題2：心律失常（心室顫動） 主訴：突發(fā)神志不清、抽搐和呼吸停頓。 病史：患者女性，32歲，因病毒性心肌炎服用抗心律失常藥物，曾發(fā)生暈厥、氣促。

3、查體：意識不清，呼吸停頓，未脈搏，聽診心音消失，血壓測不到。 輔助檢查：EKG:波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認QRS波群、ST段與T波。 答案： 初步診斷：心室顫動。 鑒別診斷：1、腦血管意外；2、血管迷走性暈厥；3、病態(tài)竇房結綜合征；4、頸椎病；5、 頸原性暈厥。 主要診療措施： 1、識別判斷：10秒鐘內完成；     2、開放氣道和建立靜脈通道；     3、人工呼吸；     4、胸外按壓；     5、除顫和復律； 6、氣管插管后用氣囊或呼吸機通氣；     7、藥物治療： 利多卡

4、因11.5mg/kg靜脈注射，無效，35分鐘重復一次，總量達3mg/kg仍不能成功，可給予胺碘酮300mg緩慢靜脈注射（大于10分鐘），無效，可重復總量達150mg；    8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。 試題3：淹溺 主訴：水中救起后頭痛、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難2小時。 病史：患者男性，30歲，2小時前被人從水塘中救起。 查體：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結膜充血，口鼻充滿泡沫、淤污，煩躁不安、抽搐，呼吸急促，雙肺聞及干濕啰音。 答案： 初步診斷：近乎淹溺。 鑒別診斷： 腦血管意外；心絞痛；氣胸。 主要診療措施：     1、清除呼吸道泥污

5、；     2、吸氧：高濃度氧或高壓氧，有條件可行機械通氣；     3、心電監(jiān)護，皮氧監(jiān)護，血氣分析，胸片； 4堿化血液；     5、保暖復溫（體溫過低患者）；     6、腦復蘇維持PaCO2在2530mmHg，同時靜脈輸注甘露醇降低顱內壓。     7、處理并發(fā)癥；電介質和酸堿平衡、驚厥、心律失常、低血壓、肺水腫、ARDS、急性消化道出血等的相應治療；     8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。 試題4：一氧化碳中毒 病史：患者洗澡時感頭痛、頭暈、心悸、四

6、肢無力、嗜睡、昏迷，被其愛人發(fā)現(xiàn)送來醫(yī)院。 查體：口唇粘膜呈桃紅色，對疼痛刺激有反應，瞳孔對光反射和角膜反射遲鈍，腱反射減弱，呼吸、血壓和脈搏加快。 答案 初步診斷：一氧化碳中毒。 鑒別診斷：腦血管意外、腦震蕩、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒以及其他中毒。 主要診療措施：    1、迅速轉移、臥床休息，保暖，保持呼吸道暢通；    2、血液測COHb測定；     3、糾正缺氧：吸入純氧、高壓純氧等；     4、防治腦水腫：20%甘露醇、速尿等；     5、促腦細胞代謝：能量合劑；  

7、  6、防治并發(fā)癥：褥瘡和肺炎；     7、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。 試題5：有機磷中毒 病史：患者女 30歲 流淚、流涕、流涎、嘔吐、譫妄和抽搐半小時。 查體：呼出氣有蒜味、瞳孔針尖樣、大汗淋漓、肌纖顫動和意識障礙。 答案 初步診斷：有機磷中毒。 鑒別診斷：中暑、急性胃腸炎、腦炎等。 主要診療措施：     1、全血膽堿酯酶活力測定；     2、迅速清除毒物：離開現(xiàn)場、脫去污染衣服、清洗皮膚毛發(fā)等；     3、催吐和反復洗胃；     4、膽堿酯酶復活劑：氯磷

8、定和碘解磷定等；     5、抗膽堿藥：阿托品；     6、復方制劑：解磷注射液；     7、對癥治療：維護心肺功能，保持呼吸通暢；     8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。 試題6：糖尿病酮癥酸中毒 主訴：多尿、煩渴多飲和乏力一周，頭痛、煩躁伴意識模糊1小時。 病史：患者，女，62歲，有型糖尿病史。 查體發(fā)現(xiàn)：T 38.5，P 98次/分，BP 100/60mmHg，皮膚潮紅，呼吸深快，呼氣爛蘋果味。 答案 初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒。 鑒別診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒

9、，低血糖昏迷，腦卒中。 主要診療措施：     1、監(jiān)護：監(jiān)測血糖變化，細致觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸變化、心率和出入水量； 2、輸液：血糖降至13.9mmol/L時，改輸葡萄糖液；     3、胰島素治療：小劑量（速效）胰島素治療方案，每小時公斤體重用0.1U；     4、糾正電解質和酸堿平衡失調：嚴重酸中毒補堿（碳酸氫鈉）；及時糾正低鉀等；     5、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥，包括：休克、嚴重感染、心力衰竭等；     6、按時清潔口腔、皮膚，預防褥瘡和繼發(fā)感染；    

10、; 7、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字。 試題7：感染性休克 病史：1周前右拇指外傷伴紅腫潰爛。 主訴：發(fā)熱3天，伴意識模糊、尿少1天。 查體發(fā)現(xiàn)：未查。 答案 初步診斷：感染性休克。 鑒別診斷：低血容量休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克。 主要診療措施：     1、臥床、吸氧，生命體征、尿量監(jiān)測；     2、血液動力學監(jiān)測（CVP監(jiān)測等）；血氣分析，生化檢查，血培養(yǎng)；     3、擴容：平衡鹽液為主，配合適當膠體液、羥乙基淀粉、血漿；     4、選擇抗生素控制感染；    

11、 5、靜滴5碳酸氫鈉200ml并根據(jù)血氣分析結果，再作補充；     6、血管活性藥物：多巴胺或合并使用去甲腎上腺素、間羥胺、或去甲腎上腺素和酚妥拉明聯(lián)合應用；     7、其它：糖皮質激素，西地蘭、奧美拉唑等；     8、向家屬交待病情及診治措施，并請其簽字。 試題8：過敏性休克 病史：診斷“支氣管炎”，靜脈滴注阿莫西林過程中。 主訴：突發(fā)性風團伴頭暈、憋氣、大汗淋漓1分鐘。 查體發(fā)現(xiàn)：未查。 答案 初步診斷：過敏性休克。 鑒別診斷：迷走血管性暈厥、遺傳性血管性水腫、低血糖反應、支氣管哮喘、心源性休克。 主要診療措施：  

12、;  1、立即停止輸液；    2、0.1腎上腺素，0.30.5ml注射，隔1520分鐘可重復；    3、保持呼吸道通暢，面罩或鼻導管給氧；    4、有明顯支氣管痙攣、噴霧吸入0.5沙丁胺醇液0.5ml；    5、必要時氣管插管；    6、糖皮質激素：地塞米松1020mg或甲基強的松龍120240mg靜滴；    7、補液：生理鹽水平衡液；    8、必要時去甲腎上腺素、間羥胺等維持血壓穩(wěn)定；    9、抗過敏：撲爾敏

13、10mg或異丙嗪2550mg肌注。    10、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。 試題9：中暑 病史：平素體健。 主訴：高熱意識障礙抽搐1小時（夏季，中午，建筑工地）。 答案 初步診斷：中暑。 鑒別診斷：1、腦炎；2、腦膜炎；3、腦血管意外；4、膿毒血癥；5、甲狀腺危象等。 主要診療措施：     1、血生化及血氣分析；肝腎胰和橫紋肌功能；凝血功能；尿液分析；頭顱CT等；降溫；     2、并發(fā)癥治療（昏迷、心律失常心衰、代酸、腎衰、肝衰、DIC等）；     3、監(jiān)測：體溫、生命體征、凝血功能、肝腎功能

14、及橫紋肌溶解情況等；     4、職業(yè)中暑報告；     5、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。 試題10：急性左心衰 主訴：突發(fā)呼吸困難2分鐘。 病史：患者男性，60歲，有高血壓心臟病多年，在輸液過程中突發(fā)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰。 體查：面色灰白、強迫坐位、大汗、煩躁、呼吸急促，每分鐘30-40次，兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率快，肺動脈瓣第二心音亢進。 答案 初步診斷：急性左心衰。 鑒別診斷： 支氣管哮喘急性肺栓塞急性心臟壓塞自發(fā)性氣胸急性呼吸衰竭。 主要診療措施：      1、患者取坐位，雙腿下垂

15、，減少靜脈回流；      2、吸氧：抗泡沫吸氧；      3、鎮(zhèn)靜： 嗎啡510mg靜脈緩注，必要時15分鐘重復一次，共23次，老年患者可酌情減量或改肌注；      4、快速利尿：速尿2040mg靜注，2分鐘內推完；4小時后可重復一次；      5、血管擴展劑：1)硝普納；2）硝酸甘油；3）酚妥拉明 ；      6、洋地黃類藥物：房顫伴快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者最合

16、適用；首劑0.20.4mg，2小時后酌情再給0.20.4mg。急性心梗24小時內不宜用；      7、氨茶堿，皮激質素；      8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。 試題11：慢阻肺急性加重期，型呼吸衰 病史：有慢阻肺病史。 主訴：慢性咳嗽咳痰氣促20年，加重伴意識障礙1天。 答案 初步診斷：慢阻肺急性加重期，型呼吸衰。 鑒別診斷：支氣管哮喘；支氣管擴張；肺結核；肺癌；塵肺等。 主要診療措施：   1、建立通暢的氣道；   2、氧療；   

17、3、血氣分析及電解質等檢查；   4、增加通氣量、減少CO2潴留；   5、糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂；   6、抗感染治療；   7、合并癥的防治；   8、營養(yǎng)支持；   9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。 試題12：腦血管意外 主訴：突發(fā)神志不清半小時。 病史：患者，男，65歲，半小時前于路上行走時忽然跌倒、神志不清，被鄰居發(fā)現(xiàn)急送至本院，有高血壓病史。 查體發(fā)現(xiàn)：BP 180/110mmHg，淺昏迷，頸軟，雙眼凝視右側，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光

18、反應靈敏，右鼻唇溝變淺。左側痛刺激反應減弱，肌張力低，左肱二、三頭肌、膝腱反射（+），左側巴氏征陽性。 答案 初步診斷：腦血管意外。 鑒別診斷：腦梗塞、腦栓塞、癲癇、低血糖休克、酮癥酸中毒、顱內占位。 主要診療措施：     1、保持病人安靜，避免不必要的搬動；     2、保持呼吸道通暢，勤吸痰，必要時作氣道內插管或氣管切開術；     3、嚴密觀察血壓、心率，保持血壓穩(wěn)定，急性期控制血壓在150160mmHg；     4、影像檢查：頭顱CT和MRI；     5、使用脫水劑：20甘露醇25

19、0毫升靜脈快速點滴，每日24次，速尿20毫克靜脈注射，每日2次；     6、急診開顱手術；     7、防治感染；     8、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。 試題13：癲癇持續(xù)狀態(tài) 病史：有腦外傷史。 主訴：發(fā)作性抽搐伴人事不省1天。 查體發(fā)現(xiàn)：未查。 答案 初步診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)。 主要診療措施：     1、保持呼吸道通暢，吸氧；     2、心電監(jiān)測；    3、血生化（血糖、電解質）檢查；    4、安定10mg，靜脈緩慢注射，隔1

20、520分鐘可重復；    5、苯妥英鈉0.51.0g，靜脈注射，總量1318mg/kg；    6、或丙戊酸鈉515mg/kg，靜脈注射，可重復2次；    7、靜脈注射甘露醇；    8、腦電圖、頭顱CT或MRI檢查；    9、向家屬交待病情危重及診治措施，并請其簽字。 試題14：血氣胸 病史：無特殊病史。 主訴：突然出現(xiàn)左側胸痛氣促伴臉色蒼白2小時。 答案 初步診斷：左側血氣胸。 鑒別診斷：1、氣胸；2、肺梗塞；3、急診心絞痛；4、急診心包炎 主要診療措施：     1、嚴格臥床休息，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；     2、吸氧；     3、監(jiān)測生命體征；