燒傷休克期復(fù)蘇：回顧與進(jìn)展

1、燒傷休克期復(fù)蘇：回顧與進(jìn)展燒傷專業(yè)作為一個(gè)新興獨(dú)立的學(xué)科，始建于全民大煉鋼鐵的1958年，燒傷患者的驟然增多，催生了燒傷專科建立與發(fā)展。雖然起步較晚但發(fā)展迅速，獨(dú)具特色的燒傷治療與研究已蜚聲于國內(nèi)外，燒傷救治的成功率達(dá)國際領(lǐng)先水平。中國工程院評選出的20世紀(jì)我國25項(xiàng)重大工程技術(shù)成就中，由燒傷和顯微外科組成的“外科診療”是醫(yī)學(xué)專業(yè)惟一獲此殊榮的學(xué)科。    嚴(yán)重?zé)齻?8h內(nèi)，由于血漿外滲和血細(xì)胞破壞，導(dǎo)致血容量下降，很容易誘發(fā)休克，成為威脅燒傷患者生命的第一道難關(guān)，因此把傷后48h稱之為休克期。五十余年來在幾代燒傷人的努力下，大大降低了休克發(fā)生率，進(jìn)而使休克期病

2、死率和內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。    一、休克期復(fù)蘇的主要成就    1.確立嚴(yán)重?zé)齻缙诰戎卧瓌t：20世紀(jì)50、60年代，遇有燒傷就盲目轉(zhuǎn)運(yùn)，貽誤了搶救時(shí)機(jī)，休克的發(fā)生率很高。實(shí)踐中悟出“大面積燒傷優(yōu)先就地?fù)尵取钡脑瓌t，技術(shù)骨干前伸救援，待平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)院。到達(dá)醫(yī)院后先抗休克后清創(chuàng)，清創(chuàng)方式也由全麻下的大刷大洗，改為病情穩(wěn)定后的簡單清創(chuàng)，盡量減少對機(jī)體的打擊，這一救治原則的確立大大減少了由于早期處理不當(dāng)而引發(fā)的休克。    2.提出燒傷總面積（TSBA）快速診斷法：TSBA的估算，最初是借鑒國外的“九分法

3、”，欠準(zhǔn)確。我國經(jīng)過大量人體實(shí)測，歸納成以九為計(jì)算單位的“中國九分法”。還有散在部位以五指并攏的手掌面積計(jì)為1%的“手掌法”。二者結(jié)合運(yùn)用便可快速算出相對準(zhǔn)確的TSBA。    3.休克期補(bǔ)液公式的建立：建科之初休克期補(bǔ)液主要是參考美國的Evans公式，該公式要求TSBA超過50%只能按50%計(jì)算，顯然不合理。第三軍醫(yī)大學(xué)于1962年提出了“第一個(gè)24h輸入電解質(zhì)1.0ml·kg-1·%TSBA-1，膠體0.5ml·kg-1·%TSBA-1，水分（5%葡萄糖）2000ml;第二個(gè)24h晶膠體減半，水分同前”的輸液公式。瑞金醫(yī)

4、院于1965年提出“第一個(gè)24h輸乳酸鈉林格液和膠體各0.75ml·kg-1·%TSBA-1，水分30004000ml;第二個(gè)24h晶膠體減半，水分同前”。1970年6月在上海舉辦了首屆全國燒傷防治研究學(xué)習(xí)班，提出了兩種補(bǔ)液公式：（1）第一個(gè)24h晶膠體總量為1.5ml·kg-1·%TSBA-1，水分2000ml，8h補(bǔ)入總量的一半；第二個(gè)24h晶膠體減半，水分同前；（2）簡易計(jì)算法（南京公式）：青年人第一個(gè)24h補(bǔ)液總量=面積×100±1000ml，面積小者加1000ml，面積大者減1000ml。前一公式已作為全國普及公式指導(dǎo)燒傷補(bǔ)

5、液；后一公式過于粗略，平時(shí)已很少有人問津。    4.延遲復(fù)蘇補(bǔ)液的突破：為了實(shí)驗(yàn)研究的統(tǒng)一，把傷后6h開始補(bǔ)液稱之為延遲復(fù)蘇。楊宗城等在50%度燒傷犬實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：傷后5min心排量即見減少。立即輸液，2h心排量仍減少50%，如果6h開始補(bǔ)液，在2h內(nèi)補(bǔ)足公式計(jì)算量的一半，則心排量和血壓迅速恢復(fù)，死亡率、內(nèi)臟并發(fā)癥和病理損害顯著降低；若18h內(nèi)勻速輸入全天的液體，心排量始終在正常值的50%以下，全部發(fā)生多器官功能衰竭（MOF）。閆柏剛等報(bào)道延遲復(fù)蘇均勻補(bǔ)液的動物全部在1236h死亡。因此主張?jiān)谌朐汉?3h即快速補(bǔ)液至該時(shí)段按公式應(yīng)該補(bǔ)充的液量。夏兆帆等認(rèn)為延遲復(fù)蘇

6、應(yīng)提倡快速擴(kuò)容和細(xì)胞保護(hù)并重的救治理念，應(yīng)用氧自由基清除劑、蛋白酶抑制劑和鈣離子通道阻斷劑，對減輕各組織臟器再灌流損傷有明顯的保護(hù)作用。    5.合并有吸入性損傷補(bǔ)液的創(chuàng)新：20世紀(jì)80年代以前普遍認(rèn)為嚴(yán)重?zé)齻橛形胄該p傷易并發(fā)肺水腫，應(yīng)予限制補(bǔ)液。第三軍醫(yī)大學(xué)圍繞吸入性損傷做了系列研究，發(fā)現(xiàn)犬重度吸入性損傷即使不輸液，傷后2h也出現(xiàn)肺水腫，輸液組并未使肺水腫加重。臨床分析也證明，早期肺水腫的發(fā)生和常規(guī)補(bǔ)液并無直接關(guān)系，考慮到吸入傷后呼吸道和肺組織也會丟失相當(dāng)多的體液，限制補(bǔ)液是不恰當(dāng)?shù)摹＝?0余年基本取得共識，合并吸入性損傷的患者休克期不僅不應(yīng)限制補(bǔ)液，甚至

7、還要適當(dāng)增多。    6.隱匿性休克的提出：既往休克期復(fù)蘇多關(guān)注顯性臨床指標(biāo)的恢復(fù)，而忽略了內(nèi)臟器官灌注量減少出現(xiàn)的隱匿性休克。胃腸道是早期缺血損傷的靶器官之一，在小型豬30%度燒傷的實(shí)驗(yàn)中顯示，傷后24h門靜脈血流量僅為傷前的61%，證實(shí)胃腸缺血不僅發(fā)生早，而且難以糾正，利用二氧化碳強(qiáng)力計(jì)監(jiān)測胃黏膜內(nèi)pH（pHi），傷后72h仍處于較低水平，這表明胃腸道缺血時(shí)間長，也預(yù)示著其他器官同時(shí)存在血流灌注不足，為其后的腸源性感染和內(nèi)臟并發(fā)癥埋下禍根。提示臨床在加強(qiáng)休克期復(fù)蘇補(bǔ)液的同時(shí)，加用山莨菪堿可明顯改善胃腸黏膜和多內(nèi)臟的缺血，使細(xì)胞維持較高的氧攝取率，可視為盡快糾正

8、隱匿性休克的有效措施。    7.休克發(fā)生機(jī)制研究逐漸深化：燒傷休克的主要原因是血容量降低，組織灌注量不足而致的細(xì)胞缺血缺氧性損害，構(gòu)成其損害的原因：（1）心肌損害，心肌營養(yǎng)性血流銳減，氧自由基增多，心肌細(xì)胞膜和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)受損，線粒體DNA損傷，加重能量代謝障礙，引起細(xì)胞功能與結(jié)構(gòu)損害，心肌細(xì)胞凋亡。病理檢查發(fā)現(xiàn)心肌纖維濁腫、斷裂、灶性壞死，基本明確了心臟泵血功能不足是燒傷休克的啟動因素。（2）微循環(huán)障礙是重要的發(fā)病機(jī)制，由于內(nèi)皮細(xì)胞受損，其維護(hù)血管舒縮、血液凝固、血管屏障及炎性反應(yīng)功能全面下降，更加促進(jìn)了血漿成分外滲。（3）明確了大分子物質(zhì)滲出途徑有二：一為內(nèi)皮

9、細(xì)胞間裂隙，另為細(xì)胞內(nèi)損傷，該研究為血管通透性增加的機(jī)制提供了依據(jù)。（4）血管的低反應(yīng)性是臨床難治性休克療效較差的重要因素。    8.明確了休克易誘發(fā)內(nèi)臟并發(fā)癥：黎鰲教授統(tǒng)計(jì)的全軍部分單位資料表明，不含度的休克發(fā)生率低，而含有度且TSBA>70%者有62.01%的傷員發(fā)生休克（表1）。這說明特大面積深度燒傷仍是抗休克的重點(diǎn)。雖然休克發(fā)生在早期，它的嚴(yán)重程度與處理質(zhì)量直接關(guān)系到全身感染和內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。詹建華等報(bào)道了發(fā)生休克者感染及內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增高（表2），說明只有改善休克期復(fù)蘇，才能降低組織缺氧損害，減少并發(fā)癥。黃躍生提出容量補(bǔ)充加動力支

10、持，有助于嚴(yán)重?zé)齻菘说挠行?fù)蘇，減少因補(bǔ)液不足或過量引起的內(nèi)臟并發(fā)癥。    二、休克期該怎么樣補(bǔ)液    1.新休克期輸液公式的建立：1970年提出的“通用公式”（電解質(zhì)和膠體為：1.5ml×面積×體重，再加水分2000ml），多數(shù)患者都可以渡過休克期，但實(shí)際補(bǔ)液量大都超過了公式計(jì)算量，且不能保證血流動力學(xué)在24h內(nèi)恢復(fù)正常，更不能使組織微循環(huán)和缺氧得以徹底改善。究竟應(yīng)該補(bǔ)多少為宜，感到茫然，急切呼喚真正符合患者實(shí)際需要的補(bǔ)液公式問世。    解放軍總醫(yī)院燒傷研究所利用Swan-G

11、anz導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)，根據(jù)維持血流動力學(xué)各指標(biāo)正常時(shí)所需的電解質(zhì)、膠體及水分量總結(jié)出了新的輸液公式，第一個(gè)24h應(yīng)給電解質(zhì)與膠體各0.81.0ml·kg-1·%TSBA-1，晶膠比例11。依據(jù)燒傷深淺不同，滲出量不同，其補(bǔ)充的電解質(zhì)與膠體的系數(shù)也不同，度為主，晶膠之和的系數(shù)應(yīng)為1.51.6;偏深的深度和淺度為主，系數(shù)為1.71.8;度、度為主，系數(shù)是1.92.0;水分（5%葡萄糖）30004000ml，對于體重重者、度、度面積大者，補(bǔ)充水分偏多；第二個(gè)24h電解質(zhì)與膠體各0.70.75ml·kg-1·%TBSA-1，水分同前。依此公式補(bǔ)液不僅可使血流

12、動力學(xué)指標(biāo)迅速恢復(fù)，而且能維持尿量80100ml/h（或12ml·kg-1·h-1）。意識清楚，心率100110次/min，口渴明顯減輕，無惡心嘔吐，血壓正常，呼吸20次/min左右，血紅蛋白150g/L，血細(xì)胞比容0.50，中心靜脈壓410cmH2O。這些臨床指標(biāo)與血流動力學(xué)有良好的相關(guān)性，可根據(jù)這些臨床指標(biāo)作為滿意復(fù)蘇的參考。    2.休克期輸液如何安排：傳統(tǒng)的輸液分配是傷后第一個(gè)8h要輸入24h計(jì)算量的一半，這是緣于既往認(rèn)為傷后68h為滲出高峰。實(shí)際上滲出速度最快的時(shí)間段是傷后至2h，筆者通過犬離體肺葉吸入性損傷模型證實(shí)，熱損傷后立即有

13、滲出，30min滲出達(dá)1.2ml/min，3h累計(jì)損失血漿總量的32.5%。西南醫(yī)院在30%度燒傷犬的研究中發(fā)現(xiàn)2h血漿容量減少的速度為5.5ml·kg-1·h-1，心輸出量下降30%，38h血漿容量減少0.85ml·kg-1·h-1。因此傷后23h是補(bǔ)液的黃金時(shí)間，大面積燒傷來院后即快速靜脈推入液體10002000ml，直至精神好轉(zhuǎn)，尿管出尿，心率下降。傷后34h內(nèi)輸入第一個(gè)24h總量的30%，傷后8h輸入總量的60%65%。在復(fù)蘇補(bǔ)液過程中，能監(jiān)測血流動力學(xué)最好，或監(jiān)測中心靜脈壓，使其保持在410cmH2O為佳。   

14、三、休克期補(bǔ)液輸什么    （一）膠體溶液    1.血漿：燒傷后補(bǔ)充血漿是比較理想的。大面積燒傷第一個(gè)24h輸入血漿8001200ml。    2.白蛋白：膠體滲透壓的維持80%要靠白蛋白，而滲出液中白蛋白含量相當(dāng)于血漿白蛋白的90%，輸入5g白蛋白，保留循環(huán)內(nèi)水分的能力相當(dāng)于100ml血漿或200ml全血。第一個(gè)24h可輸入4060g。每輸入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45min即可增加血漿容量200ml。    3.全血：嚴(yán)重?zé)齻耐瑫r(shí)，還有大量血細(xì)胞的破壞，所

15、以休克期應(yīng)該輸全血（沒有全血供應(yīng)時(shí)改輸紅細(xì)胞）。待傷后8h血液濃縮逐步減輕再輸紅細(xì)胞，紅細(xì)胞輸入量約占全天總輸入量的5%10%。    4.右旋糖酐：6%中分子右旋糖酐500ml能擴(kuò)容600ml。每日用量不超過1000ml。低分子右旋糖酐不僅能維持循環(huán)血量，還兼有降低血黏度、解除紅細(xì)胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。    5.血定安：血定安是以改良液體明膠為主的血漿代用品，血容效應(yīng)相當(dāng)于4%4.5%的白蛋白，能使血壓、肺動脈楔壓、心排指數(shù)、每搏指數(shù)和紅細(xì)胞運(yùn)氧能力增加，改善缺氧狀況。安全性能好，每天輸入10003000ml。 

16、   6.6%羥乙基淀粉（706代血漿）：分子量與人體白蛋白近似，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷，降低血黏度，由于有封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作用，用量不宜過大，每日給1000ml左右。    7.賀斯（HES）：賀斯的主要成分為羥乙基淀粉，原料來自粘玉米，安全性好，擴(kuò)容效果佳，輸入48h具有100%140%的擴(kuò)容效果。能改善血流動力學(xué)，改善組織灌注，增加氧輸送，促進(jìn)氧的消耗利用，并有預(yù)防和堵塞毛細(xì)血管滲漏作用，減少血漿滲出。賀斯有兩種濃度和用量：6%賀斯用量33ml·kg-1·d-1,10%賀斯20ml·kg-1·d-1。    萬汶系2000年問世的新一代6%羥乙基淀粉，膠體滲透壓36mmHg，水結(jié)合能力為21ml/g，擴(kuò)容效果達(dá)到100%，平臺效應(yīng)維持46h，血管內(nèi)半減期1.4h，有分子塞堵滲漏作用，對凝血功能無影響，最大劑量50ml·kg-1·d-1。    （二）電解質(zhì)溶液    1.生理鹽水：鈉離子和氯離子各154mmol/L，遠(yuǎn)高于血漿中鈉和氯的濃度。大量輸入生理鹽水，易導(dǎo)致血漿中鈉、氯離子升高，碳酸氫根比例降低，產(chǎn)生高氯性酸中毒和