血液透析質(zhì)量控制管理

1、第一篇 血液透析室（中心）管理標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程 第一章 血液透析管理標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程一、血液透析室（中心）建立及資格認(rèn)定 （一）開展血液透析治療的單位必須是經(jīng)過縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過該級(jí)衛(wèi)生行政部門定期校驗(yàn)。（二）新建的血液透析室（中心）應(yīng)向縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，并經(jīng)該級(jí)衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的專家委員會(huì)審核合格后，由縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門審批后準(zhǔn)入。 二、血液透析室中心結(jié)構(gòu)布局血液透析室（中心）應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道必須分開。必須具備的功能區(qū)包括： 清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房；半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室）； 污

2、染區(qū)：透析治療室；候診室、污物處理室等。 有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi)生間等。 （一）候診室 患者候診室大小可根據(jù)透析室（中心）的實(shí)際患者數(shù)量決定，以不擁擠、舒適為度?；颊吒鼡Q拖鞋后方能進(jìn)入接診區(qū)和透析治療室。（二）更衣室工作人員更換工作服和工作鞋后方可進(jìn)入透析治療室和治療室。 （三）接診區(qū) 患者稱體重等，由醫(yī)務(wù)人員分配透析單元、測(cè)血壓和脈搏，確定患者本次透析的治療方案及開具藥品處方、化驗(yàn)單等。 （四）透析治療室1、應(yīng)當(dāng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（CBl59821995）中規(guī)定的類環(huán)境，并保持安靜，光線充足。具備空氣消毒裝置、空調(diào)等。保持空氣清新，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)使用通風(fēng)設(shè)施。地面應(yīng)使用

3、防酸材料并設(shè)置地漏。2、應(yīng)配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或配備可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。一臺(tái)透析機(jī)與一張床（或椅）稱為廣個(gè)透析單元、；使用面積不少于3.2平方米。每一個(gè)透析單元應(yīng)當(dāng)有電源插座組；反滲水供給接口、廢透析液排水接口。 3、應(yīng)當(dāng)具備雙路電力供應(yīng)。如果沒有雙路電力供應(yīng)，則停電時(shí)血液透析機(jī)應(yīng)具備相應(yīng)的安全裝置；使體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)。4、配備操作用的治療車（內(nèi)含血液透析操作必備物品）、搶救車（內(nèi)含必備搶救物品及藥品）及基本搶救設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡易呼吸器）； （五）透析準(zhǔn)備室（治療室）1、應(yīng)達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GBl982-2012）中規(guī)定的對(duì)類環(huán)境的要求。 2、用于配制透析中

4、需要使用的藥品如肝素鹽水、魚精蛋白等。3、用于儲(chǔ)存?zhèn)溆玫南疚锲罚p合包、靜脈切開包、置管及透析相關(guān)物品等）等。（六）專用手術(shù)室是否設(shè)置專用手術(shù)室可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況決定。 1、手術(shù)室管理同醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室。2、達(dá)到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，可進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)和移植血管搭橋造瘺術(shù)。3、達(dá)不到醫(yī)院常規(guī)手術(shù)室要求，僅能進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管、拔管、換藥和拆線等操作。 （七）水處理間 1、水處理間面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5倍以上；地面承重應(yīng)符合設(shè)備要求；地面應(yīng)進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。2、水處理間應(yīng)維持合適的室溫，并有良好的隔音和通風(fēng)條件。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處應(yīng)有水槽。3、水處理機(jī)的自

5、來水供給量應(yīng)滿足要求；入口處安裝壓力表；壓力應(yīng)符合設(shè)備要求。 （八）庫房 透析器、管路、穿刺針等耗材應(yīng)該在庫房存放，庫房應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（GBl59822012）中規(guī)定的類環(huán)境。（九）污物處理室污物處理室用來暫時(shí)存放生活垃圾和醫(yī)療廢棄品，需分開存放，按相關(guān)部門門要求分別處理。 （十）醫(yī)務(wù)人員辦公及生活用房 可根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置（如辦公室，用餐室，衛(wèi)生間，值班室等）。三、血液透析室（中心）管理規(guī)程 為了加強(qiáng)透析室的管理，各透析室（中心）應(yīng)遵循本管理規(guī)程，也可在此基礎(chǔ)上結(jié)合本單位具體情況，制定更詳細(xì)的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、

6、庫房制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、設(shè)備維護(hù)制度及各種應(yīng)急預(yù)案制度等。 （一）透析病歷登記及管理透析病歷管理必須符合衛(wèi)生部批準(zhǔn)韻中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定的透析登記管理要求。必須配備電腦及上網(wǎng)條件。透析病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按相關(guān)要求統(tǒng)一保存。 （二）透析器復(fù)用的管理經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的（血液透析器復(fù)用操作規(guī)范進(jìn)行操作。乙肝和丙肝病毒、HIV和梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。（三）血液透析室（中心）感染控制的管理要求1、從事血液透析工作人員應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法）、（消毒管理辦法和（消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)范。2、清潔

7、區(qū)應(yīng)當(dāng)保持空氣清新，每日進(jìn)行有效的空氣消毒，空氣培養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)500cfu/m3。3、為防止交叉感染，每次透析結(jié)束應(yīng)更換床單，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小桌板等）及地面進(jìn)行擦洗消毒。4、物品表面細(xì)菌數(shù)<lOcfu/cm2。明顯被污染的表面應(yīng)使用含有至少500mg/L的含氯消毒劑（如5%的家庭漂白劑按1：100稀釋）消毒。5、乙型和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，并配備專門的透析操作用品車，護(hù)理人員相對(duì)固定。 6、新人血液透析患者要進(jìn)行乙型肝炎病毒。丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBsAg、HBsAb及HBcAb均陰性的患者建議給予乙肝疫苗接種。對(duì)于HBV

8、抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)。每6個(gè)月復(fù)查乙肝和丙肝病毒標(biāo)志，每年復(fù)查梅毒和HIV感染指標(biāo)。 7、透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。 8、重復(fù)使用的消毒物品應(yīng)標(biāo)明消毒有效期限，超出期限的應(yīng)當(dāng)根據(jù)物品特性重新消毒或作為廢品處理。 9、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度。 10、透析廢水應(yīng)排人醫(yī)療污水系統(tǒng)。11、廢棄的一次性物品具體處理方法參見中華人民共和國衛(wèi)生部2002年11月頒布的新版消毒技術(shù)規(guī)范。 四、血液透析治療專業(yè)人員資格 血液透析室（中心）必須配

9、備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。透析室工作人員應(yīng)通過專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗，（根據(jù)我市實(shí)際情況，要求透析室工作人員需接受相關(guān)理論培訓(xùn)至少10個(gè)學(xué)時(shí)，在三級(jí)醫(yī)院血液透析中心專業(yè)培訓(xùn)至少3個(gè)月）。 （一）醫(yī)生 1、血液透析室（中心）應(yīng)由腎臟病專業(yè)的主治醫(yī)生及以上的入員負(fù)責(zé)，具有血液透析從業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師從事血液透析室（中心）的日常醫(yī)療工作。 2、長期血管通路的建立手術(shù)必須由二級(jí)及以上醫(yī)院、具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生進(jìn)行。（二）護(hù)土 1、血液透析室（中心）應(yīng)當(dāng)配備具有血液透析從業(yè)資質(zhì)的護(hù)士長（或護(hù)士組長）和護(hù)士。護(hù)士配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)租患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)，責(zé)5-6臺(tái)透析

10、機(jī)的操作及觀察。2、護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，執(zhí)行透析醫(yī)囑，熟練掌握血液透析機(jī)及各種血液透析通路的護(hù)理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄。 （三）工程技術(shù)人員。 1、20臺(tái)以上透析機(jī)的血液透析室（中心）應(yīng)至少配備專職工程技術(shù)人員1名。20臺(tái)以下透析機(jī)的中心，可由所在單位工程技術(shù)人員兼任。2、工程技術(shù)人員需要具有中專以上學(xué)歷。 3、工程技術(shù)人員應(yīng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)及一定的醫(yī)療知識(shí)，熟悉血液透析室（中心）主要設(shè)備的性能、結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)，并負(fù)責(zé)其日常維護(hù)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)；負(fù)責(zé)執(zhí)行透析用水和透析液的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，確保其符合相關(guān)質(zhì)量的要求；負(fù)責(zé)所有設(shè)備運(yùn)行情況的登記。 第二章

11、 血液透析感染控制操作規(guī)程 建立防治交叉感染，特別是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中傳播的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，達(dá)到預(yù)防和控制血液透析室（中心）感染性疾病傳播目的。一、血液透析室（中心）感染控制基本設(shè)施要求 （一）血液透析室（中心）的結(jié)構(gòu)和布局參見血液透析室（中心）結(jié)構(gòu)布局章節(jié)。（二）應(yīng)在血液透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置供醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生設(shè)備：水池、非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、于手物品或設(shè)備。（三）應(yīng)配備足夠的工作人員個(gè)人防護(hù)設(shè)備：如手套、口罩、工作服等。（四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必須分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療，應(yīng)配備感染患者專門的透析操作

12、用品車。（五）護(hù)理人員應(yīng)相對(duì)固定，照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患；（六）感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。 （七）H陽性患者建議到指定的醫(yī)院透析或轉(zhuǎn)腹膜透析。二、治療前準(zhǔn)備 （一）對(duì)于第一次開始透析的患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對(duì)于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBVDNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)；對(duì)于HCV抗體陽性的患著，應(yīng)進(jìn)一步行HCVRNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。 （二）告知患者血液透析可能帶來血源性傳染性疾病，要求患者遵守血液透析室（中心）有關(guān)傳染

13、病控制的相關(guān)規(guī)定如消毒隔離、定期監(jiān)測(cè)等，并簽署透析治療知情同意書，透析器復(fù)用患者應(yīng)同時(shí)簽署透析器復(fù)用知情同意書。（三）建立患者檔案，在排班表、病歷及相關(guān)文件對(duì)乙肝和丙肝患者作明確標(biāo)識(shí)。三、工作人員著裝及個(gè)人保護(hù)裝置穿戴 （一）工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入血液透析室<中心）。于更衣室更換干凈整潔工作服。 （二）進(jìn)入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個(gè)人防護(hù)設(shè)備，如手套、口罩工作服等。 （三）醫(yī)務(wù)人員操作中應(yīng)產(chǎn)格遵循手衛(wèi)生的要求穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。（四）處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。（五）復(fù)用透析器的工作人員應(yīng)戴好手套、圍裙、面罩、護(hù)目鏡。四、工作人員手衛(wèi)生 醫(yī)務(wù)人員在操

14、作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。在透析操作中做到以下幾點(diǎn)：（一）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。（二）醫(yī)務(wù)又員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物件表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。 （三）醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)。（四）在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。 （五）以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操

15、作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。 五、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn) （一）護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放人治療車，帶人治療單元、的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。 （二）抬療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。（三）不能將傳染病區(qū)患者的物品帶人非傳染病區(qū)。 （四）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。六、透析機(jī)消毒 （一）透析機(jī)器外部消毒。1、每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500

16、mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。2、如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500mg/L濃度的含氯消毒劑一次性布擦拭去掉血跡后，再用mg/L濃度的含氯捎毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。（二）機(jī)器內(nèi)部消毒 1、每日透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行捎毒。消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明進(jìn)行消毒2、透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。七、透析消耗品使用消毒處理 （一）嚴(yán)格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局SPDA）關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度。經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用，復(fù)用必須遵照衛(wèi)生部制定的血液透析器復(fù)用操作規(guī)范進(jìn)行操作。（二）透析器管路不能復(fù)用

17、。（三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。（四）透析器復(fù)用的具體操作規(guī)程參照透析器復(fù)用及質(zhì)量控制章節(jié)。 （五）一次性物品用于一個(gè)患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處埋。八、空氣和物體表面消毒 參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié) 九、醫(yī)療污物及廢物處理 參照血液透析中心感染控制的管理要求章節(jié) 十、感染控制監(jiān)測(cè) （一）透析室物體表面和空氣監(jiān)測(cè)每月對(duì)透析室空氣、物體、機(jī)器表面及部分醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄；建立登記表。 （二）透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè) 1、對(duì)于第一次開始透析的新人患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)

18、檢查。對(duì)于HBV抗原陽性患者應(yīng)進(jìn)一步行HBV-DNA及肝功能指標(biāo)的檢測(cè)，對(duì)于HCV抗體陽性的患者，應(yīng)進(jìn)一步行HCV-RNA及肝功能獵標(biāo)的檢測(cè)。保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。 2、對(duì)長期透析的患者應(yīng)該每6月檢查乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物1次；保留原始記錄并登記。3、對(duì)于血液透析患者存在不能解釋肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時(shí)應(yīng)進(jìn)行HBV-DNA和HCV-RNA定量檢查。 4、如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。5、對(duì)于暴露于乙肝或丙肝懷疑可能感染的患者，如病毒檢測(cè)陰性，在1-3月后重復(fù)檢測(cè)病毒標(biāo)志物。 （三）建議對(duì)乙肝陰性患者進(jìn)行乙肝疫苗接種。 十一、醫(yī)務(wù)人員感染

19、監(jiān)測(cè)及防范（一）工作人員應(yīng)掌握和遵循血液透析室（中心）感染控制制度和規(guī)范。（二）對(duì)血液透析中心工作人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)。對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝疫苗。 （三）工作人員遇針刺傷后1、緊急處理辦法：輕輕擠壓傷口，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動(dòng)水沖洗（粘膜用生理鹽水反得沖洗），然后用消毒液（如755的酒精）進(jìn)行消毒并包扎傷口。2、填寫醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。3、被HBV或HCV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于13月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。十二、傳染病報(bào)告

20、血液透析室（中心）發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門。第二篇 血液透析透析液和設(shè)備維修管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范第一章 水處理系統(tǒng)及水質(zhì)量控制目前透析水處理系統(tǒng)分為二類，一類為單極反滲透析水處理系統(tǒng)，另一類為雙極反滲透析永處理系統(tǒng)。透析水處理系統(tǒng)的壽命、消毒方法、消毒程度、產(chǎn)水量/小時(shí)等與生產(chǎn)廠家及型號(hào)有關(guān)。一、水處理系統(tǒng)的運(yùn)行與保養(yǎng)（一）水處理間應(yīng)該保持干燥，水、電分開。每半年應(yīng)對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)校對(duì)。此項(xiàng)工作由生產(chǎn)廠家或本單位科室專業(yè)技師完成。（二）水處理設(shè)備應(yīng)該有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔

21、案，記錄水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)，包括設(shè)備使用的工作電壓、水質(zhì)電導(dǎo)度和各工作點(diǎn)的壓力范圍等。（三）水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等儒按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進(jìn)行更換。1、石英砂過濾器根據(jù)用水量每周反洗12次。一般每年更換1次。2、活性炭過濾器反洗的周期為12次/周，建議每年更換1次。3、樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每12年更換1次，4、再生裝置其再生周期為每2天再生1次。5、精密過濾器過濾精度為510m，一般2個(gè)月更換1次。6、反滲透膜每23年更換1次。（四）每天應(yīng)對(duì)水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測(cè)定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水

22、。（五）做好維護(hù)保養(yǎng)記錄二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控（一）電導(dǎo)率正常值約10s/cm。（二）純水的pH值應(yīng)維持在57的正常范圍。（三）細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1次，要求細(xì)菌數(shù)<200cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。每臺(tái)透析楓每年至少檢測(cè)1次。 （四）內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月1次，內(nèi)毒素<2EU/ml；采樣部位同上。每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。（五）化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1次，參考2008年美國AAMI標(biāo)準(zhǔn)（見表1.1）。表1.1血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度污染物允許最大的化學(xué)污染物的濃度（mg/L）鈣2（0.1mEq/L）鎂4（0.3

23、mEq/L）鈉70（3.0mEq/L）鉀8（0.2mEq/L）氟0.2氯（自由態(tài)）0.5氯胺0.1硝酸鹽2.0銅0.1硫酸鹽100.0鋇0.1鋅0.1鋁0.01砷0.005鉛0.005銀0.005鎘0.001鉻0.014硒0.09汞0.0002銻0.006鈹0.0004鉈0.002第二章 透析器復(fù)用透析器的重復(fù)使用涉及到醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、復(fù)用設(shè)備和復(fù)用消毒程序、復(fù)用用水要求、復(fù)用室環(huán)境安全要求、復(fù)用質(zhì)量檢測(cè)、復(fù)用使用程序等條件。 一、透析器復(fù)用原則 （一）復(fù)用的透析器必須有國家食品藥品監(jiān)督管理朋發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等，并明確標(biāo)明為可復(fù)用的血液透析器；（二）需復(fù)用透析器下機(jī)后必須及時(shí)處理。 （三

24、）透析器是否復(fù)用由主管醫(yī)師決定，醫(yī)療單位應(yīng)對(duì)規(guī)范復(fù)用透析器行為負(fù)責(zé)。 （四）主管醫(yī)師要告知患者復(fù)用可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，患者簽署透析器復(fù)用知情同意書。 （五）乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用。對(duì)可能通過血液傳播的傳染病患者不能復(fù)用。 （六）對(duì)復(fù)用過程中使用的消毒劑過敏的患者不能復(fù)用。 二、復(fù)用透析器人員培訓(xùn) 從事透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、護(hù)士助理或技術(shù)人員。復(fù)用人員經(jīng)過培訓(xùn)，能正確掌握有關(guān)操作程序。血液透析治療單位負(fù)責(zé)人對(duì)復(fù)用人員的技術(shù)資格負(fù)責(zé)。 三、復(fù)用消毒程序 （一）復(fù)用條件 應(yīng)具備專用復(fù)用室，內(nèi)設(shè)反滲水接口、全自動(dòng)或半自動(dòng)復(fù)用機(jī)、復(fù)用

25、透析器貯存柜。 （二）復(fù)用室環(huán)境與安全要求1、環(huán)境要求 應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。2、貯存區(qū) 復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。 3、復(fù)用操作人員防護(hù) 在復(fù)用過程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范，須佩戴眼罩及口罩。 （三）全自動(dòng)復(fù)用機(jī)操作程序 操作程序應(yīng)按照廠家產(chǎn)品說明書進(jìn)行。具體要求包括：1、血液透析單位須設(shè)立透析器復(fù)用手冊(cè)，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。2、透析器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號(hào)。（四）半自動(dòng)復(fù)用程序1、透析器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容

26、包括：姓名、性別、時(shí)間，復(fù)用次數(shù)等。2、檢測(cè)同全自動(dòng)復(fù)用機(jī)操作程序。（五）復(fù)用后檢測(cè)1、外觀檢查標(biāo)簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正常，無結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無泄漏；存儲(chǔ)時(shí)間在規(guī)定期限內(nèi)。2、性能檢測(cè)（1）容量檢測(cè)透析器容量至少應(yīng)是原有初始容量的80%。 （2）壓力檢測(cè)維持透析器血室250mmHg正壓30秒，壓力下降應(yīng)<0.83mmHg/秒；對(duì)高通量膜，壓力下降應(yīng)1.25mmHg/秒。 3、消毒劑殘余量檢測(cè)可根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng)的方法檢測(cè)透析器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求如下：福爾馬林<5mg/L、過氧乙酸<lmg/L、Rena

27、lin<3mg/L、戊二醛<13mg/L。（六）消毒劑的使用和貯存 1、使用 將常用消毒劑灌人透析器血室和透析液室，保證至少應(yīng)有3個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的90%以上。常用消毒劑及貯存條件見表2.1表2.1 常用消毒劑及貯存條件消毒劑濃度需要最短消毒時(shí)間及溫度消毒有效期福爾馬林4%24小時(shí)（20）7天過氧乙酸0.3%0.5%6小時(shí)（20）3天Renalin3.5%11小時(shí)（20）1430天戊二醛0.75%1小時(shí)（20）2、貯存 復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開放置，標(biāo)識(shí)清楚。 四、透析器復(fù)用用水要求參照透析用水章節(jié)。 五、復(fù)用所致

28、不良事件的相關(guān)臨床表現(xiàn)使用復(fù)用透析器后出現(xiàn)的不明原因的發(fā)熱和（或）寒顫，以及血管通路側(cè)上肢疼痛等，應(yīng)注意是否與復(fù)用相關(guān)，并檢測(cè)復(fù)用沖洗的反滲水內(nèi)毒素含量及復(fù)用透析器消毒劑殘余量。六、透析器復(fù)用的注意事宜 （一）透析器只能同一患者使用，不得他人使用。（二）復(fù)用次數(shù)應(yīng)依據(jù)透析器TCV、膜的完整性襯衫實(shí)驗(yàn)和外觀檢查來確定，三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合要求即應(yīng)廢棄。使用半自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過5次，高通量透析復(fù)用次數(shù)不得超過10次。使用全自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過10次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過20次。 第三章 血液凈化設(shè)備的維護(hù)及保養(yǎng)一、血液透析機(jī)維護(hù)與保養(yǎng) （一

29、）血液透析機(jī)要有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證等。 （二）血液透析機(jī)應(yīng)該處于良好運(yùn)行的工作狀態(tài)，每十臺(tái)血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每半年應(yīng)該對(duì)血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對(duì)。此項(xiàng)工作由機(jī)器的生產(chǎn)廠家或本單位專業(yè)技師完成（三）每次透析后應(yīng)該校準(zhǔn)血液透析機(jī)的工作參數(shù)，按照生產(chǎn)廠家的要求進(jìn)行消毒，化學(xué)消毒或熱消毒（四）每個(gè)月應(yīng)該對(duì)設(shè)備消毒劑進(jìn)行檢測(cè)，包括消毒濟(jì)的濃度和設(shè)備消毒劑的參與濃度等。 二、機(jī)器的清洗和消毒操作 （一）清洗操作 1、操作人員應(yīng)在每次治療完成后，拆除所有的管路系統(tǒng)，仔細(xì)檢查每個(gè)壓力傳感器是否干凈；確認(rèn)無任何異物沾附在表面，并使用柔軟、濕潤的擦布，擦拭機(jī)箱的

30、外部表面和帶有底輪的機(jī)座。2、禁止使用化學(xué)清洗劑或者是化學(xué)消毒劑來清洗或者擦拭機(jī)器的顯示屏幕。（二）消毒操作1、操作人員在對(duì)機(jī)器的外部表面進(jìn)行消毒時(shí)，所使用消毒劑種類及濃度按廠家機(jī)器說明書進(jìn)行，了解有關(guān)消毒劑產(chǎn)品用途、操作濃度、應(yīng)用領(lǐng)域以及使用安全性方面等內(nèi)容。 2、由于機(jī)器控制單元系統(tǒng)的中的每個(gè)器件都不能夠直接接觸患者的血液，所以操作人員不需要對(duì)機(jī)器內(nèi)部器件進(jìn)行消毒操作。第四章 透析液配置一、配置室 （一）濃縮液配制室應(yīng)位于透析室清潔區(qū)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，周圍無污染原，保持環(huán)境清潔，每班用紫外線消毒1次。 （二）濃縮液配制桶須標(biāo)明容量刻度，應(yīng)保持配制桶和容器清潔，定期消毒。（三）濃縮液配制桶及容

31、器的清潔與消毒 1、濃縮液配制桶每日用透析用水清洗1次；每周至少用消毒劑進(jìn)行消毒1次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無殘留消毒液。配制桶消毒時(shí)，須在桶外懸掛“消毒中”警示牌。 2、濃縮液配制桶濾芯每周至少更換1次。 3、容器應(yīng)符合中華人民共和國藥典，國家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)藥用塑料容器的規(guī)定。用透析用水將容器內(nèi)外沖洗干凈，并在容器上標(biāo)明更換日期，每周至少更換1次或消毒1次。 二、成份及濃度 透析液成份與人體內(nèi)環(huán)境成份相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽離子，氯和堿基兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖，具體成份及濃度見表4.1表4.1 碳酸氫鹽透析液成份及濃度成 份濃度（mmol/L）鈉135145鉀04鈣1.251.75

32、鎂0.50.75氯100115醋酸根24碳酸氫根3040葡萄糖05.5二氧化碳分壓（mmHg）40110PH7.17.3（一）鈉常用透析液鈉離子濃度為135145mmol/L，少數(shù)特殊病情（如低鈉血癥、高鈉血癥等）患者用低鈉（鈉離子濃度低于130 mmol/L）或高鈉（鈉離子濃度高于145）透析液。（二）鉀透析液鉀離子濃度為04 mmol/L，常用鉀濃度為2 mmol/L，臨床應(yīng)依據(jù)患者血鉀濃度適當(dāng)調(diào)整。（三）鈣終末期腎衰竭患者有低鈣血癥傾向。常用透析液鈣離子濃度一般為1.5 mmol/L；當(dāng)患者患高鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至1.25 mmol/L；當(dāng)患者患低鈣血癥時(shí)，透析液鈣離子濃度調(diào)至

33、1.75 mmol/L。（四）鎂透析液鎂濃度一般為0.50.75 mmol/L。（五）氯透析液濃度與細(xì)胞外液氯離子濃度相似，一般為100115mmol/L。（六）葡萄糖分含糖透析液（5.511 mmol/L）和無糖透析液2種。（七）透析液堿基目前醋酸鹽透析液使用得越來越少，代之以碳酸氫鹽透析液。透析液碳酸氫鹽濃度為3040mmol/L。堿性濃縮液以固體形式保存，使用時(shí)現(xiàn)配。 （八）醋酸根 酸性濃縮液中常加入24mmol/L醋酸，以防止鈣、鎂沉積；三、配置（一）制劑要求1、透析液應(yīng)由濃縮液（或干粉）加符合質(zhì)控要求的透析用水配制。2、購買的濃縮液和干粉，應(yīng)具有國家相關(guān)部門頒發(fā)的注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證或

34、經(jīng)營許可證、衛(wèi)生許可證。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑室生產(chǎn)血液透析濃縮液應(yīng)取得醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證后按國家相關(guān)部門制定的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)。（二）人員要求透析室用干粉配制濃縮液（A液、B液），應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的血透室護(hù)士或技術(shù)員實(shí)施，應(yīng)做好配制記錄，并有專人核查登記。（三）配制流程1、濃縮B液配制為避免碳酸氫鹽濃縮液細(xì)菌生長，降低運(yùn)輸和貯存價(jià)格，常以塑料袋裝固體碳酸氫鈉，密封，使用前，用純水溶解。碳酸氫鹽也可裝入特制罐內(nèi)，透析時(shí)直接裝在血透機(jī)上，由機(jī)器自動(dòng)邊溶解，邊稀釋，邊透析。（1）單人份取量杯只，用透析用水將容器內(nèi)外及量杯沖洗干凈，按所購買的干粉（B粉）產(chǎn)品說明要求，將所需量的干粉（B粉）倒人量杯內(nèi)，加入所需量的

35、透析用水，混勻后倒入容器內(nèi)，使容器內(nèi)干粉（B粉）完全融化即可。（2）多人份根據(jù)患者人數(shù)準(zhǔn)備所需量的干粉（B粉）。將B液配制桶用透析用水沖洗干凈后，將透析用水加入B液配制桶，同時(shí)將所需量的干粉（B粉）倒人配制桶內(nèi)。按所購買的干粉（B粉）產(chǎn)品說明中規(guī)定的干粉（B粉）與透析用水比例，加入相應(yīng)的干粉（B粉）和透析用水，開啟攪拌開關(guān)，至干粉（B粉）完全融化即可。將已配制的濃縮B液分裝在清潔容器內(nèi)。 （3）濃縮B液應(yīng)在配制后24小時(shí)內(nèi)使用。2、濃縮A液配制濃縮A液的配制流程與濃縮B液配制流程相同。根據(jù)透析單位使用透析機(jī)型號(hào)，決定配制透析液的倍數(shù)。按照倍數(shù)，計(jì)算出氯化鉀、氧化鈣、氯化鎂，醋酸和葡萄糖需要量，

36、加適量純水配制而成。酸性透析液制咸固體、袋裝，也已有市售。 四、質(zhì)量控制取濃縮液樣品1份，按倍比稀釋倍數(shù)加透析用水34份。稀釋成透析液，檢測(cè)下列各項(xiàng)指標(biāo)：電導(dǎo)度：0.130.14s/m；pH：7.17.3；滲透壓：280300mmol/L；血?dú)夥治觯篜C02 5.38.0kpa（4060mmHg），HCO33035 mmol/L。第三篇 血液透析臨床操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 第一章 血液透析的抗凝治療血液透析的抗凝治療是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝劑和劑量，定期監(jiān)測(cè)、評(píng)估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透析器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化的順利實(shí)施；避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失；

37、預(yù)防因體外循環(huán)弓I起血液凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病；防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。血液凈化抗凝治療的工作流程如下圖一、評(píng)估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài) （一）評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)1、有無血友病等遺傳性出血性疾病。 2、是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。 （二）評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)1、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病。2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓

38、塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。 3、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。 4、長期臥床。 5、先天性抗凝血酶III缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е聰_凝血酶III從尿中丟失過多。 6、合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。（三）凝血指標(biāo)的檢測(cè)與評(píng)估 1、外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估 選擇性檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR）。PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR延長提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；PT、凝血酶原活動(dòng)度和INR縮短提示外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、發(fā)生血栓栓塞性疾病。2、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估 選擇性檢測(cè)部份凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血時(shí)

39、間（CT）或活化凝血時(shí)間（ACT）。APTT、CT和ACT延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)；APTT、CT和ACT縮短提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)。 3、凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估 如果患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均延長，則提示患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)。此時(shí)應(yīng)檢測(cè)纖維蛋白原（FIB）和凝血酶時(shí)間（TT），如果FIB水平正常，則提示血中存在抗凝物質(zhì)或FIB功能異常。4、血液高凝狀態(tài)外源性凝血系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均縮短，則提示患者存在血液高凝狀態(tài)；易于發(fā)生血栓栓塞性疾病。5、血小板活性狀態(tài)的評(píng)估 檢測(cè)全血血小扳計(jì)數(shù)和出血時(shí)間（

40、BT）初步評(píng)估血小板功能狀態(tài)：如果血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長提示患者止血功能異常；易于出血；如果血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短提示血小板易于發(fā)生粘附、集聚和釋放反應(yīng)，易于產(chǎn)生血小板柱血栓。對(duì)于單位時(shí)間內(nèi)血小板數(shù)量進(jìn)行性降低的患者，推薦檢測(cè)血漿血小板膜糖蛋白140或血中GMP140陽性血小板數(shù)量，以便明確；是否存在血小極活化。不能檢測(cè)上述2項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，如果患者伴有血漿D雙聚體水平升高，也提示血小板活化。 二、抗凝劑的使用禁忌 （一）肝索或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史 2、患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）3、合并明顯出血性疾病4、有條件的單位推薦檢測(cè)患者血漿抗凝血

41、酶活性，對(duì)于血漿抗凝血酶活性<50%的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶血制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶活性50%后，再使用肝素或低分子胖素。 （二）枸櫞酸鈉 1、嚴(yán)重肝功能障礙。 2、低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓<60mmHg）和/或組織灌注不足。3、代謝性堿中毒、高鈉血癥。 （三）阿加曲班 合并明顯肝功甜障礙不宜選擇阿加曲班。 （四）抗血小板藥物 存在血小板生成障礙或功能障礙的患者，不宜使用抗血小板藥；而血小板進(jìn)行性減少、伴血小板活化或凝血功能亢進(jìn)的患者，則應(yīng)加強(qiáng)抗血小板治療。 三、抗凝劑的合理選擇（一）對(duì)于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；沒有顯著的脂代謝和骨

42、代謝的異常；血漿抗凝血酶III活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)、血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D雙聚體正?；蛏叩幕颊?，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。 （二）對(duì)于臨床上沒有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗疑血酶III活性在50%以上，血小板數(shù)量基本正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦選擇低分子肝索作為抗凝藥物。 （三）對(duì)于臨床上存在明確的括動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者，推薦選擇阿加曲班、枸櫞酸鈉作為抗凝藥物；或采用無抗凝劑的方

43、式實(shí)施血液凈化治療。 （四）對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正常或亢進(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。（五）對(duì)于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。（六）合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶活性在50%以下的患者，推薦選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。此時(shí)不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑。 四、抗凝劑劑量的選擇（一）普通肝素1、血液透析一般首劑量0.30.5m

44、g/kg，追加劑量510mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前3060min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。（二）低分子肝素 一般給予6080IU/kg靜脈注射，無需追加劑量。（三）枸櫞酸鈉 枸櫞酸濃度為4%46.7%，以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h透析器前持續(xù)注入，控制透析器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L；在靜脈端給予0.056 mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000m1生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.01.35 mmol/L；直至血液透析治療結(jié)束。臨床應(yīng)

45、用局部枸櫞酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。 （四）阿加曲班 一般首劑量250g/kg、追加劑量2g/（kg·min）或2g/（kg·min）持續(xù)透析器前輸注；血液透析治療結(jié)束前2030分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來調(diào)整劑量。 （五）無抗凝劑 血液透析實(shí)施前給予4mg/dL妁肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后， 再給予生理鹽水500ml沖洗；血液透析治療過程每3060rain，給予100200ml生理鹽水沖洗管路和透析器。 五、抗凝治療的監(jiān)測(cè) 由于血液透析患著的年

46、齡、性別、生活方式、原發(fā)疾病以及合并癥的不同，患者間血液凝血狀態(tài)差異較大；因此為確定個(gè)體化的抗凝治療方案，應(yīng)實(shí)施凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)。 （一）血液透析前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)血液透析前凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者基礎(chǔ)凝血狀態(tài)，指導(dǎo)血液透析過程中抗凝劑的種類和劑量選擇；血液透析結(jié)束后凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是了解患者血液透析結(jié)束后體內(nèi)凝血狀態(tài)是否恢復(fù)正常以及是否具有出血傾向。因此，血液透析前和結(jié)束后凝血狀態(tài)的評(píng)估是全身凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。從血液透析管路動(dòng)脈端采集的樣本，由于血液剛剛從體內(nèi)流出，因此各項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測(cè)可反映患者的全身凝血狀態(tài)。（二）血液透析過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè) 血液透析過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是

47、為了評(píng)估患者血液透析過程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血，因此，不僅要監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)，而且還要監(jiān)測(cè)患者全身的凝血狀態(tài)。從血液透析管路靜脈端采集的樣本，由于血液剛剛流過體外循環(huán)管路，因此各項(xiàng)凝血指標(biāo)的檢測(cè)可反映體外循環(huán)的凝血狀態(tài)。血液透析過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，需要同時(shí)采集血液透析管路動(dòng)、靜脈端血樣進(jìn)行凝血指標(biāo)的檢測(cè)，兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過程中酌凝血狀態(tài)。 （三）不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)1、以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液透析過程中，從血液

48、透析管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT維持于治療前的1.52.5倍，治療結(jié)束后從血液透析管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT/APTT基本恢復(fù)治療前水平。 2、以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子Xa活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。建議無出血傾向的患者抗凝血因子Xa活性維持在5001000U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200400U/L。但抗凝血因子Xa活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。 3、以枸櫞酸鈉作為抗凝劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)濾器后和患者體內(nèi)游離鈣離子濃度；也可監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）或部份凝血活酶時(shí)間（APTT），從血液透析管路靜脈端采集的樣本的ACT或APTT維持于治療前的1.52.5倍，而治療過

49、程中和結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集的樣本ACT或APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。 4、以阿加曲班作為抗凝劑時(shí)，可采用部份凝血活酶時(shí)間（APTI'）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。從血液透析管路靜脈端采集的樣本的APTT維持于治療前的1.52.5倍，而治療過程中和結(jié)束后從血液透析管路動(dòng)脈端采集的樣本APTT應(yīng)與治療前無明顯變化。（四）監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī) 1、對(duì)于第一次進(jìn)行血液透析的患者，推薦進(jìn)行血液透析治療前、治療過程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。2、對(duì)于某個(gè)患者來說，每次血液透析過程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次血液透析過程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期

50、（13個(gè)月）評(píng)估。 六、抗凝治療的并發(fā)癥與處理 （一）抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括，：透析器和管路凝血；透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病。 1、常見原因 （1）因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。 （2）透析過程中抗凝劑劑量不足。 （3）患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。 2、預(yù)防與處理（1）對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)透析器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。（2）應(yīng)在血液透析實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估、并監(jiān)測(cè)血液透析治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上

51、，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。（3）有條件的單位應(yīng)在血液透析治療前檢測(cè)患者血漿抗凝血酶的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。（4）發(fā)生透析器凝血后應(yīng)及時(shí)更換透析器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?、促纖溶治療。（二）出血 1、常見原因 （1）抗凝劑劑量使用過大。（2）合并出血性疾病。2、預(yù)防與處理 （1）血液透析實(shí)施前應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。 （2）在對(duì)患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測(cè)和評(píng)估基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化抗凝治療方案。（3）對(duì)于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及其劑量。 （4）針對(duì)不同出血的病因給予相應(yīng)處理，并針對(duì)不同的抗凝劑給予

52、相應(yīng)的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白；枸櫞酸鈉過量補(bǔ)充鈣制劑；阿加曲班過量可短暫觀察，嚴(yán)重過量可給予凝血酶原制劑或血漿。（三）抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）（1）病因 機(jī)體產(chǎn)生抗肝素血小板4因子復(fù)合物抗體所致。（2）診斷 應(yīng)用肝素類制劑治療后510日內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬/l以下，合并血栓、栓塞性疾病（深靜脈最常見）以及HIT抗體陽性可以臨床診斷HIT；停用肝素57日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常則更支持診斷。 （3）治療 停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖浴冶療，預(yù)防血栓形成；發(fā)生HIT后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT發(fā)

53、生后100天內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或低分子胖素可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT。2、高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣（1）病因 長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子胖素較少發(fā)生。 （2）預(yù)防與處理 在保障充分抗凝的基礎(chǔ)上，盡可能減少肝素或低分子胖素劑量；對(duì)存在明顯高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素；給予調(diào)脂藥物、活性維生素D和鈣劑治療。 3、低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒 （1）病因 枸櫞酸鈉使用劑量過大或使用時(shí)間過長，或患者存在電解質(zhì)和酸堿失衡。 （2）預(yù)防與處理采用無鈣、無堿、無鈉的置換液；治療過程中密切監(jiān)測(cè)游離鈣離子濃度、調(diào)整枸櫞酸鈉輸入速度和劑量；發(fā)生后應(yīng)改變抗凝方式，并調(diào)整

54、透析液和置換液的成份，給予積極糾正。第二章 血液透析的適應(yīng)癥及禁忌癥患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟?？漆t(yī)師決定。腎臟?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)患者的篩選、治療方案的確定等。 一、適應(yīng)癥 （一）終末期腎病 透析指征：非糖尿病腎病eGFR<10ml/min/1.73；糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73。當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。Ccr的替代參考指標(biāo)主要包括以下指標(biāo)：1、血尿素氮28.6mmol/L（80mg/d1）。2、血肌酐707.2umol/L （8 mg/d1）。3、高鉀血癥K6.5 mmol/L4、化謝性酸中毒HC0316.74 mmol/L5、有明顯水潴留體征（嚴(yán)重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭）。6、有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現(xiàn)。 （二）急性腎損傷1、急性腎損傷診斷確立，出現(xiàn)容量負(fù)荷性高血壓、左心衰；2、高鉀血癥K6.5 mmol/L；3、血肌酐442 mmol/L （5mg/d1）；4、出現(xiàn)消化道或神經(jīng)精神癥狀； 5、存在高分解代謝（每日血尿素氮上升10 mmol/L以上，血